목차
- 주요 사항
- 서론: 갑상선 결절 평가가 중요한 이유
- ACR TI-RADS 시스템 개요
- 시스템 개발 과정
- 주요 특징 범주 설명
- 점수 및 위험도 시스템
- 생검 및 추적 권고 사항
- 특별 고려 사항
- 보고 및 측정 세부 사항
- 환자에게 미치는 영향
- 시스템의 한계
- 자주 묻는 질문
- 출처 정보
주요 사항
- ACR TI-RADS는 갑상선 결절에 대한 표준화된 초음파 보고 시스템입니다.
- 이 시스템은 5가지 특징 범위에 따라 점수를 부여하여 의심 정도를 결정합니다.
- 위험도는 TR1(양성)에서 TR5(악성 의심 높음)까지 다양합니다.
- 생검 권고 사항은 TR 등급과 결절 크기 기준에 따라 달라집니다.
- 이 시스템은 불필요한 생검을 줄이면서 중대한 암을 발견하는 것을 목표로 합니다.
서론: 갑상선 결절 평가가 중요한 이유
갑상선 결절은 목 초음파 검사에서 매우 흔히 발견되는 소견입니다. 연구에 따르면 성인의 최대 68%가 고해상도 초음파로 탐지 가능한 갑상선 결절을 가지고 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 결절의 대부분은 양성(비암성)이므로, 의료진에게는 수많은 양성 결절 환자에게 불필요한 시술을 강요하지 않으면서 악성(암성)이거나 수술이 필요한 소수의 결절을 어떻게 식별할 것인가라는 중대한 과제가 제기됩니다.
현재 세침 흡인(FNA) 생검은 결절의 악성 여부를 판단하는 가장 효과적이고 실용적인 검사입니다. 그러나 대부분의 결절이 양성이며, 심지어 많은 악성 결절(특히 1cm 미만인 경우)도 종종 무증상 또는 비공격적인 행동을 보이기 때문에, 발견된 모든 결절에 생검이나 수술이 필요한 것은 아닙니다.
갑상선암 진단과 관련된 우려되는 경향이 연구들을 통해 밝혀짐에 따라 이러한 균형 잡힌 접근은 점점 더 중요해졌습니다. 한국에서는 무증상 환자에서의 광범위한 선별 갑상선 초음파 검사로 인해 보고된 유두상 갑상선암 발생률이 급격히 증가했지만, 사망률은 극도로 낮게 유지되었습니다. 2003년부터 2007년까지 미국에서는 갑상선암의 과잉진단(방치해도 증상이나 사망을 유발하지 않을 종양의 진단)이 여성 사례의 70-80%, 남성 사례의 45%를 차지했습니다.
ACR TI-RADS 시스템은 생물학적으로 중대한 악성일 가능성이 합리적으로 있는 결절을 식별하기 위해 신뢰할 수 있고 비침습적인 방법을 제공함으로써 이 과제를 해결하기 위해 개발되었으며, 궁극적으로 임상적으로 중요한 암을 발견하면서도 불필요한 시술을 줄이는 데 도움을 줍니다.
ACR TI-RADS 시스템 개요
ACR 갑상선 영상, 보고 및 데이터 시스템(TI-RADS)은 방사선과 의사가 초음파에서 발견된 갑상선 결절을 평가하고 보고하기 위한 표준화된 접근법입니다. 이 시스템은 결절이 악성에 대해 얼마나 의심스러운지 결정하는 데 도움이 되는 초음파 소견을 다섯 가지 주요 범주로 분류합니다.
이 시스템에서 초음파 소견은 양성, 최소한의 의심, 중등도의 의심, 또는 고도의 악성 의심으로 분류됩니다. 각 소견에는 점수가 할당되며, 더 의심스러운 소견일수록 높은 점수를 받습니다. 결절을 평가할 때 방사선과 의사는 각 카테고리에서 적용 가능한 소견을 선택하고 점수를 합산하여 결절의 전체 ACR TI-RADS 등급(TR1(양성)부터 TR5(악성 고도 의심)까지)을 결정합니다.
이 시스템은 TR 등급과 결절의 최대 직경 모두에 기반하여 생검 또는 초음파 추적 관찰에 대한 구체적인 권장 사항을 제공합니다. 높은 의심 수준(TR3부터 TR5)의 경우, 가이드라인은 생검을 권장해야 하는 크기 임계값을 제시합니다. 또한 이 시스템은 양성일 가능성이 크거나 임상적으로 중요하지 않을 결절에 대한 불필요한 반복 스캔을 제한하기 위해 TR3, TR4 및 TR5 결절에 대한 추적 관찰 초음파 권장 하한 크기를 정합니다.
시스템 개발 과정
ACR TI-RADS는 2012년 미국방사선학회(ACR)가 소집한 전문가 방사선과 의사로 구성된 위원회에서 개발되었습니다. 위원회는 세 가지 주요 목표를 가졌습니다: 우발적 갑상선 결절 보고를 위한 권장 사항 제공, 초음파 보고를 위한 표준 용어 집합 개발, 그리고 이 표준화된 언어에 기반한 TI-RADS 생성입니다.
위원회의 권장 사항은 전화 회의, 이메일 토론 및 온라인 설문조사를 통해 개발된 합의 의견을 반영합니다. 이러한 권장 사항은 철저한 문헌 검토, 국립암연구소의 감시, 역학 및 최종 결과(SEER) 프로그램 데이터 분석, 기존 위험 분류 시스템 평가, 그리고 전문가 의견을 기반으로 합니다.
위원회는 위험 분류 알고리즘에 대해 여러 가지 주요 속성을 확립했습니다. 위원회는 이 알고리즘이 이전에 출판된 어휘집에서 정의된 초음파 소견에 기반해야 하며, 다양한 초음파 관행 전반에 걸쳐 적용하기 쉬워야 하고, 모든 갑상선 결절을 분류할 수 있어야 하며, 가능한 한 최대한 증거 기반이어야 한다고 결정했습니다.
이 권장 사항이 갑상선 결절이 있는 성인 환자의 관리에 초음파를 통합하는 실무자를 위한 지침이지 절대적인 기준은 아니라는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 의뢰 및 참조 의사는 각 사례에 대해 전문적 판단을 적용해야 하며, 생검에 대한 결정은 또한 의뢰 의사의 선호도, 환자의 개별 위험 요소, 불안 수준, 다른 건강 상태, 기대 수명 및 기타 관련 고려 사항을 반영해야 합니다.
주요 소견 범주 설명
ACR TI-RADS는 전체 의심 점수에 기여하는 특정 소견을 각 카테고리별로 포함하는 갑상선 결절의 다섯 가지 주요 특징적 범주를 평가합니다:
구성
이 카테고리는 결절이 무엇으로 구성되어 있는지를 설명합니다:
- 낭성 또는 거의 완전히 낭성 (0점): 액체로 채워져 있으며, 거의 항상 양성입니다.
- 해면상 (0점): 작은 낭성 공간으로 주로 구성(>50%)되며, 양성 세포학과 높은 상관관계가 있음
- 혼합성 낭성 및 고형 (1점): 액체로 채워진 부분과 고형 성분의 결합
- 고형 또는 거의 완전히 고형 (2점): 주로 고형 조직으로 구성됨
에코강도
이는 결절이 정상 갑상선 조직과 비교하여 어떻게 보이는지를 나타냅니다:
- 무에코 (0점): 낭성 또는 거의 완전히 낭성 결절에 적용
- 고에코 또는 등에코 (1점): 정상 갑상선 조직보다 밝거나 유사함
- 저에코 (2점): 정상 갑상선 조직보다 어둡음
- 매우 저에코 (3점): 목의 사근보다 어둡음
형태
이 범주는 결절의 방향을 평가합니다:
- 가로가 세로보다 큼 (0점): 결절의 너비가 높이보다 큼
- 세로가 가로보다 큼 (3점): 결절의 높이가 너비보다 크며, 악성의 특정 지표임
경계
이는 결절의 테두리 또는 가장자리를 설명합니다:
- 매끄러운 (0점): 명확하고 규칙적인 경계
- 불분명한 (0점): 불명확한 경계
- 엽상 또는 불규칙한 (2점): 톱니 모양, 가시 모양 또는 날카로운 각도
- 갑상선 외 확장 (3점): 갑상선 경계를 넘어 확장된 것으로, 명백한 침습 = 악성
에코 반사 초점
이것들은 결절 내의 밝은 반점들로, 다양한 소견을 나타낼 수 있습니다:
- 없음 또는 큰 코메트테일 아티팩트 (0점): 콜로이드와 관련되어 양성임을 강력히 시사하는 1mm 이상의 V자형 에코
- 거대 석회화 (1점): 음향 그림자를 동반한 거친 밝은 반점
- 주변(테두리) 석회화 (2점): 결절의 가장자리를 따라 있는 석회화
- 점상 에코 반사 초점 (3점): 유두상 갑상선암과 관련될 수 있는 작은 밝은 반점으로, 사마모마토스 석회화에 해당할 수 있습니다
점수 및 위험도 분류 체계
ACR TI-RADS는 방사선과 의사가 5가지 모든 범주에 걸쳐 결절을 평가하고 점수를 합산하여 위험도를 결정하는 점수 기반 체계를 사용합니다:
TR1 - 양성 (0점): 이러한 결절은 양성 질환과 강력하게 연관된 소견을 가지고 있습니다. 크기와 상관없이 생검은 권장되지 않습니다.
TR2 - 의심스럽지 않음 (2점): 이러한 결절은 최소한의 우려되는 소견을 보입니다. 크기와 상관없이 생검은 권장되지 않습니다.
TR3 - 경미한 의심 (3점): 이러한 결절은 주의가 필요한 일부 소견을 가지고 있지만 양성일 가능성이 높습니다. ≥ 2.5 cm인 경우 생검이 권장되며, ≥ 1.5 cm인 경우 추적 초음파가 권장됩니다.
TR4 - 중등도 의심 (4-6점): 이러한 결절은 여러 가지 우려되는 소견을 가지고 있습니다. ≥ 1.5 cm인 경우 생검이 권장되며, ≥ 1 cm인 경우 추적 초음파가 권장됩니다.
TR5 - 고도 의심 (7점 이상): 이러한 결절은 여러 가지 매우 우려되는 소견을 가지고 있습니다. ≥ 1 cm인 경우 생검이 권장되며, ≥ 0.5 cm인 경우 추적 초음파가 권장됩니다.
결절이 이론적으로 0점을 받아 TR1로 분류될 수 있지만, 혼합성 낭성 및 고형 성분을 가진 결절(1점)은 고형 부분의 에코성으로 인해 최소한 한 점 이상을 추가로 받기 때문에 대부분의 결절은 최소 2점 이상을 받습니다.
생검 및 추적 권고사항
ACR TI-RADS는 의심 정도에 따라 생검 권고를 위한 특정 크기 기준을 제공합니다:
TR3 (경미한 의심) 결절의 경우, ≥ 2.5 cm일 때 생검이 권장되며, ≥ 1.5 cm인 결절에 대해 추적 초음파가 제안됩니다. 이 더 높은 기준은 TR3 결절의 암 위험도가 최대 5% 이하임을 보여주는 위원회의 분석을 반영합니다.
TR4 (중등도 의심) 결절의 경우, ≥ 1.5 cm일 때 생검이 권장되며, ≥ 1 cm인 결절에 대해 추적 초음파가 제안됩니다. 이러한 결절은 악성 위험도가 5-20%입니다.
TR5 (고도 의심) 결절의 경우, ≥ 1 cm일 때 생검이 권장되며, ≥ 0.5 cm인 결절에 대해 추적 초음파가 제안됩니다. 이러한 결절은 악성 위험도가 최소 20%입니다.
위원회는 3,000개 이상의 입증된 갑상선 결절 데이터베이스 분석, 2.5 cm에서 원격 전이의 약간의 증가를 보여준 출판된 SEER 데이터 및 새로 수행된 SEER 데이터 분석, 그리고 3 cm에서 10년 상대 생존율 및 갑상선암 특이적 사망률의 약간의 증가를 고려하여 이러한 특정 크기 기준을 설정했습니다.
이 체계는 초음파 측정치와 실제 병리학적 크기 사이의 알려진 불일치를 반영하며, 초음파는 일반적으로 수술 중 발견된 크기보다 더 큰 측정값을 제공합니다. 예를 들어, ≤1.5 cm인 205개의 유두상 암종에 대한 연구에서 초음파상의 평균 직경은 2.65 ± 1.07 cm였던 반면, 병리학적 검사에서는 1.97 ± 1.17 cm였습니다.
특별 고려 사항
유두상 갑상선 미세암
ACR TI-RADS는 다른 지침들과 일치하여, 매우 의심스러운 소견이 있더라도 1cm 미만의 결절에 대한 정기적인 세침 흡인을 권장하지 않습니다. 그러나 이 체계는 일부 갑상선 전문의들이 유두상 미세암(아주 작은 갑상선암)에 대해 적극적 감시("관찰 요법"), 절제술 또는 엽절제술을 주장한다는 점을 인정합니다.
이러한 이유로, 의뢰 의사 및 환자 간의 공유 결정 과정을 통해 5~9mm 크기의 TR5 결절에 대한 세침 흡인이 적절한 경우가 있을 수 있습니다. 초음파 보고서는 추적 검사에서 결절을 일관되게 측정할 수 있는지 여부, 그리고 후두반사신경이 위치한 기관이나 기관식도 홈과 같은 중요한 부근에 위치해 있어 향후 수술을 복잡하게 만들 수 있는지에 대해 명시해야 합니다.
추가적인 양성 소견
양성 결절의 특징으로 높은 신뢰도를 가진 초음파 소견들이 여러 가지 보고되었습니다. 여기에는 균일한 고에코 소견("화이트 나이트")과 기린 무늬처럼 저에코 밴드로 분리된 고에코 영역이 섞인 패턴(특히 하시모토 갑상선염에서)이 포함됩니다. 그러나 이러한 소견이 상대적으로 드물기 때문에 위원회는 ACR TI-RADS 차트에 이러한 패턴을 공식적으로 포함하지 않기로 결정했습니다.
보고 및 측정 세부 사항
갑상선 결절의 정확한 크기 측정은 매우 중요합니다. 최대 치수가 병변에 대한 세침 흡인 여부를 결정하거나 추적 관찰할지 여부를 결정하기 때문입니다. ACR TI-RADS는 결절을 어떻게 측정하고 문서화해야 하는지에 대해 구체적인 지침을 제공합니다:
결절은 세 가지 차원에서 측정되어야 합니다: (1) 축면 영상에서의 최대 치수, (2) 동일한 영상에서 이전 측정에 수직인 최대 치수, (3) 시상면 영상에서의 최대 종축 치수. 비스듬히 위치한 결절의 경우 이러한 측정값이 키가 너비보다 큰 형태를 결정하는 데 사용되는 값과 다를 수 있지만, 이는 실제 문제 rarely(드물게) 발생합니다.
측정에는 존재할 경우 결절 주변의 halo(테두리)를 포함해야 합니다. 일부 기관에서는 선형 치수를 사용하여 부피를 계산하기도 하는데, 이는 많은 초음파 기기에서 제공되는 기능입니다. 어떤 방법을 사용하든, 시간이 지남에 따라 결절의 변화를 추적하기 위해 각 기관 내에서 일관성을 유지하는 것이 중요합니다.
유의미한 결절 성장의 정의는 추적 관찰 권고 사항에 중요합니다. ACR TI-RADS에서 유의미한 증가는 최소 2mm 이상 증가하면서 적어도 두 가지 결절 치수가 20% 증가하거나, 부피가 50% 이상 증가하는 것으로 정의됩니다. 이러한 기준은 다른 전문 협회에서 채택한 기준과 일치합니다.
환자에게 이것이 의미하는 바
ACR TI-RADS의 개발은 의료 제공자들이 갑상선 결절 및 갑상선암에 접근하는 방식에서 중요한 전환점을 반영합니다. 위원회는 특히 증가된 검출 및 세침 흡인으로 인한 갑상선암 진단 및 치료의 급격한 상승과 장기적 결과의 상당한 개선 부재 사이의 불일치를 해결하기 위해 특별히 노력했습니다.
이 체계는 모든 갑상선 악성 종양을 진단하는 것이 목표가 되어서는 안 된다는 점을 인정합니다. 다른 전문 협회들과 마찬가지로 ACR은 높은 의심 소견의 결절은 1cm 이상일 때만, 낮은 위험의 결절은 2.5cm 이상일 때만 세침 흡인을 권장합니다.
추적 초음파에 대한 권고 사항은 시간이 지남에 따라 중요한 악성 종양이 발견되지 않을 가능성을 크게 줄이며, 낮은 위험 갑상선암에 대한 적극적 감시("관찰 요법")로 가는 증가하는 추세와 일치합니다.
환자에게 이는 다음을 의미합니다:
- 다양한 의료 제공자 간에 갑상선 결절의 평가 및 보고가 더 일관됨
- 명확하게 양성인 결절에 대한 불필요한 세침 흡인의 감소
- 중간 위험 결절의 적절한 모니터링
- 진정한 세침 흡인이 필요한 결절의 시기적절한 식별
- 환자와 의료진 간의 더 나은 공유 의사결정
시스템의 한계
ACR TI-RADS는 귀중한 지침을 제공하지만, 환자분들은 몇 가지 한계를 이해하셔야 합니다:
이 시스템은 정상 갑상선을 나타내는 TR0 범주를 포함하지 않으며, 각 TR 등급 내의 하위 분류도 없습니다. 위원회는 다른 일부 기관에서 사용하는 패턴 기반 접근 방식을 배제했는데, 연구에 따르면 이 접근 방식은 결절의 3.4%를 분류하지 못했으며, 그중 18.2%가 악성이었기 때문입니다.
이 시스템은 조직의 경직도를 평가하는 유망한 기법인 초음파 탄성영상법을 포함하지 않는데, 이는 많은 초음파 검사실에서 널리 사용되지 않기 때문입니다.
또한 과거 세침 흡인술 또는 에탄올 절제술의 병력이 있으시다면, 이러한 시술이 실제 암을 반영하지 않는 추후 초음파 검사에서 의심스러운 소견을 유발할 수 있으므로 방사선과 전문의에게 반드시 알려주셔야 합니다.
가장 중요한 점은 이러한 권장 사항이 절대적인 기준이라고 해석되어서는 안 된다는 것입니다. 판독 의사와 의뢰 의사는 환자분 개개인의 위험 요인, 불안 수준, 다른 건강 상태 및 선호도를 고려하여 환자분个案에 전문적 판단을 적용해야 합니다.
자주 묻는 질문
ACR TI-RADS의 약자가 무엇인가요?
ACR TI-RADS는 American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System의 약자입니다. 이는 방사선과 전문의가 초음파 검사에서 발견된 갑상선 결절을 평가하고 보고하기 위한 표준화된 접근법입니다. 이 시스템은 결절의 악성 의심도를 결정하기 위해 초음파 소견을 5가지 주요 범주로 분류합니다.
갑상선 결점은 ACR TI-RADS에서 어떻게 평가되나요?
방사선과 전문의는 결점을 5가지 범주(구성, 에코 강도, 형태, 경계, 에코 반점)에 걸쳐 평가합니다. 각 소견에는 점수가 부여되며, 더 의심스러운 소견일수록 높은 점수를 받습니다. 총점은 결점의 ACR TI-RADS 등급을 결정하며, TR1(양성, 0점)부터 TR5(매우 의심, 7점 이상)까지입니다.
ACR TI-RADS에 따라 생검이 권장되는 시기는 언제인가요?
생검 권장 사항은 TR 등급과 결점 크기에 따라 다릅니다. TR3(경도 의심)의 경우 2.5cm 이상일 때, TR4(중등도 의심)의 경우 1.5cm 이상일 때, TR5(고도 의심)의 경우 1cm 이상일 때 생검이 권장됩니다. TR1 및 TR2 결점은 크기와 관계없이 생검이 필요하지 않습니다.
ACR TI-RADS는 왜 작은 결점의 생검을 권장하지 않나요?
이 시스템은 1cm 미만의 결점, 심지어 매우 의심스러운 결점이라도 일상적인 생검을 권장하지 않는 지침과 일치합니다. 이는 많은 작은 갑상선암이 천천히 진행되어 해를 끼치지 않을 수 있기 때문입니다. 이 접근 방식은 광범위한 스크리닝이 결과 개선 없이 진단만 증가시킨 연구 결과에서 보듯이, 과잉진단과 불필요한 시술을 줄입니다.
갑상선 결점이 TR3로 분류된다는 것은 무엇을 의미하나요?
TR3 분류는 결점이 암에 대해 경도 의심되며, 악성 위험도가 5% 이하임을 의미합니다. 결점이 2.5cm 이상인 경우 생검이 권장되며, 1.5cm 이상인 경우 추후 초음파 검사가 제안됩니다. 더 작은 TR3 결점은 일반적으로 생검보다는 모니터링됩니다.
갑상선 결점에 대해 얼마나 자주 추후 초음파 검사를 받아야 하나요?
추후 초음파 검사 권장 사항은 결점의 ACR TI-RADS 등급과 크기에 따라 다릅니다. TR3 결점은 1.5cm 이상일 때, TR4 결점은 1cm 이상일 때, TR5 결점은 0.5cm 이상일 때 추후 초음파 검사가 제안됩니다. 정확한 간격은 시스템에서 명시되지 않았습니다.
갑상선 결절이 1cm 미만일 때 생검을 받을 수 있나요?
ACR TI-RADS는 일반적으로 1cm 미만의 결절, 특히 고위험군(TR5)이라도 정기적인 생검을 권장하지 않습니다. 그러나 TR5 결절 중 5~9mm 크기의 경우 기도와 재귀후두신경 근처와 같은 중요한 부위에 위치해 있거나 의사와 환자의 공유된 결정을 통해 특정 상황에서 생검이 적절할 수 있습니다.
갑상선 결절이 있는 환자는 언제 ACR TI-RADS 권고에 대해 제2의 의견을 구해야 하나요?
결절의 ACR TI-RADS 등급과 크기가 생검 기준선에 근접한 경우(예: 2.5cm TR3 결절 또는 1.5cm TR4 결절로, 미세한 측정 차이로 권고 사항이 달라질 수 있는 경우) 제2의 의견이 유용할 수 있습니다. 또한 공유된 결정을 통해 생검이 적절할 수 있는 5–9mm TR5 결절이 있는 경우에도 제2의 의견을 구하는 것이 합리적입니다. 이 시스템은 절대적인 기준이 아닌 지침이며, 의사는 환자의 개별 위험 요인과 선호도에 따라 전문적 판단을 내려야 합니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 제2의 의견을 제공합니다.
출처 정보
Original Article Title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee
Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD
Publication: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to accurately represent the original scientific content while making it accessible to educated patients.
