자궁내막암 이해: 위험 요인, 치료법 및 최신 연구

목차

• 서론: 자궁내막암의 중요성
• 역학 및 위험 요인
• 예방 및 조기 발견 방법
• 자궁내막암의 인종 간 차이
• 자궁내막암의 유형
• 분자 분류 및 검사
• 수술 치료 및 병기 결정
• 환자에게 주는 의미
• 현재 지식의 한계
• 환자 권고사항
• 출처 정보

서론: 자궁내막암의 중요성

자궁내막암은 자궁 내막에서 발생하는 암으로, 미국에서 점차 증가하는 건강 문제입니다. 대부분의 다른 암과 달리 자궁내막암의 발생률과 사망률이 모두 증가하고 있습니다. 이러한 증가는 비만 유행과 밀접한 관련이 있으며, 과체중은 이 질환의 가장 중요한 위험 요인 중 하나입니다.

최근 몇 년간 치료 접근법이 크게 발전했습니다. 외과의들은 이제 최소 침습적 자궁, 난관, 난소 제거와 함께 감시 림프절 지도 작성과 같은 첨단 기술을 사용합니다. 암 게놈 아틀라스(TCGA) 프로젝트의 획기적인 연구는 자궁내막암의 생물학적 복잡성을 밝혀내어 더욱 맞춤형 치료 옵션을 가능하게 했습니다.

이러한 발전에도 불구하고 우려스러운 차이가 지속되고 있습니다. 흑인 여성들은 공격적인 자궁내막암 아형의 비율이 불균형하게 높고, 유사한 병기에서 진단받더라도 예후가 더 나쁩니다. 비만율이 계속 증가함에 따라 이 증가하는 건강 문제를 해결하기 위한 새로운 예방 및 치료 전략이 시급히 필요합니다.

역학 및 위험 요인

자궁내막암은 여러 수정 가능한 위험 요인과 강한 연관성을 보입니다. 비만과 대사 증후군 관련 질환(당뇨병 및 다낭성 난소 증후군(PCOS) 포함)은 자궁내막암 위험을 크게 증가시킵니다. 또한, 에스트로겐 분비 종양 및 프로게스테론 없이 에스트로겐을 사용하는 호르몬 대체 요법과 같은 과도한 에스트로겐 노출과 관련된 상태는 여성이 이 암을 발생시키기 쉽게 만듭니다.

광범위한 연구를 통해 특정 위험 증가가 정량화되었습니다:

• 타목시펜 사용은 자궁내막양 및 비자궁내막양 자궁내막암 위험을 약 2배 증가시킵니다
• 타목시펜을 5년 이상 사용하면 위험이 최대 4배까지 증가합니다
• 정상 체질량 지수(BMI)를 가진 여성의 자궁내막암 평생 위험은 3%입니다
• BMI가 5단위 증가할 때마다 자궁내막암 위험이 50% 이상 증가합니다

보호 요인으로는 자녀 출산(분만 경력)이 있으며, 자녀 수와 자궁내막암 위험은 반비례 관계입니다. 경구 피임약 사용은 위험을 30-40% 감소시키며, 장기간 사용 시 중단 후 수십 년 동안 지속될 수 있는 증가된 보호 효과를 제공합니다.

진단 시 평균 연령은 63세이지만, 감시 데이터는 50세 미만 여성에서의 발생률이 지속적으로 증가하고 있음을 보여줍니다. 이 추세는 특히 우려스러운데, 자궁내막암 진단을 받은 젊은 비만 여성들은 종종 생식 능력을 보존하기를 원하여 복잡한 치료 결정을 내리게 되기 때문입니다.

예방 및 조기 발견 방법

조기 자궁내막암 또는 그 전구 병변(복합 비정형 과형성 또는 CAH)으로 진단받은 젊은 비만 여성의 경우, 즉각적인 자궁적출술 외에도 보존적 치료 옵션이 존재합니다. 이러한 여성들의 많은 수가 무배란(배란 부재)을 경험하며, 이는 보호적인 프로게스테론 없이 과도한 에스트로겐으로 인한 자궁내막 과자극을 유발합니다.

치료 대안으로는 경구 프로게스틴 요법 또는 프로게스틴 함유 자궁내 장치(IUD)가 있습니다. 연구에 따르면 다양한 성공률을 보입니다:

• 경구 프로게스틴: CAH에서 65.8%, 자궁내막암에서 48.2%의 완전 반응
• 재발률: 경구 프로게스틴 치료 후 CAH에서 23.2%, 자궁내막암에서 35.4%
• 프로게스틴 함유 IUD: 12개월 시점에서 CAH에서 91%, 자궁내막암에서 54%의 완전 반응

고등급 종양이나 자궁근육벽(자궁근층)을 침범한 종양을 가진 여성들은 보존적 치료의 적합자가 아니며 표준 치료로서 자궁적출술이 필요합니다.

유전적 요인도 역할을 합니다. 린치 증후군(MLH1, MSH2, MSH6 또는 PMS2 유전자 돌연변이로 인함)을 가진 여성들은 40-60%의 평생 자궁내막암 위험에 직면하며, 일반 인구의 63세에 비해 더 젊은 중위 연령인 48세에 일반적으로 발병합니다. 린치 증후군은 모든 자궁내막암의 약 3%, 50세 미만 여성 사례의 9%를 차지합니다.

자궁내막암의 인종 간 차이

자궁내막암 결과에서 우려스러운 인종 간 차이가 나타났습니다. 모든 여성에서 발생률이 증가하고 있지만, 흑인 여성에서 가장 급격한 증가를 보입니다. 1990-2017년 감시 데이터는 다음과 같음을 보여줍니다:

• 백인 여성: 연간 0.3% 발생률 증가 (P<0.05)
• 흑인 여성: 연간 2.3% 발생률 증가 (P<0.05)
• 모든 여성 합계: 연간 0.5% 증가 (P<0.05)

이러한 차이는 흑인 여성의 자궁적출술 비율이 더 높다는 점을 고려할 때 더 두드러집니다. 자궁적출술 유병률을 조정하면 흑인 여성 사이의 자궁내막암 발생률 불균형적 증가가 더욱 분명해집니다.

특히 우려되는 것은 흑인 여성 사이에서 공격적인 비자궁내막양 종양의 비율이 더 높다는 점입니다. 인구 연구에 따르면, 50세 미만 흑인 여성들은 동일 연령대의 백인 여성들에 비해 더 후기 병기에서 고등급, 비자궁내막양 종양으로 나타날 가능성이 더 높습니다. 병기와 종양 특성을 조정한 후에도, 조기 병기 종양을 가진 젊은 흑인 여성들은 백인 동료들에 비해 사망 가능성이 24% 더 높았습니다.

이러한 차이의 원인은 다인자적이며, 생물학적 차이, 적절한 치료 접근성, 체계적인 의료 불평등이 관련될 수 있습니다. 자궁내막암 결과에서의 이러한 우려스러운 차이를 이해하고 해결하기 위해 시급한 주의가 필요합니다.

자궁내막암의 유형

자궁내막암은 뚜렷한 특성과 결과를 가진 두 가지 주요 유형으로 크게 분류됩니다. 자궁내막양 암종은 약 80%의 사례를 차지하며, 일반적으로 상피 이상형성을 동반한 복합 비정형 과형성(CAH)에서 발생합니다. 이러한 종양들은 종종 호르몬 주도적이며, 비만, 대항 호르몬 없는 에스트로겐 요법, 또는 에스트로겐 생성 종양으로 인한 에스트로겐 과잉과 관련이 있습니다.

비자궁내막양 종양은 약 20%의 사례를 구성하며, 세 가지 주요 아형을 포함합니다:

• 자궁내막 장액성 암종(가장 흔한 비자궁내막양 유형)
• 투명 세포 암종
• 암육종(악성 혼합 뮐러관 종양)

이러한 공격적인 종양들은 호르몬 독립적 발달 패턴을 가지며 알려진 전구 병변이 없습니다. 일반적으로 노년기 폐경 후 여성에서 발생하며 더 나쁜 예후를 가집니다. 자궁내막 장액성 암종은 자궁벽 침범 증거 없이도 최대 37%의 환자에서 자궁 외 질병 확산을 보입니다.

자궁내막양 종양은 국제 산부인과 연맹(FIGO) 시스템을 사용하여 등급이 매겨집니다:

1. 등급 1: 6% 미만의 고형 종양 구성 요소
2. 등급 2: 6-50%의 고형 종양 구성 요소
3. 등급 3: 50% 초과의 고형 종양 구성 요소

등급 1과 2는 일반적으로 좋은 예후를 가진 저등급으로 간주되는 반면, 등급 3 종양은 중간에서 나쁜 결과를 가집니다. 예후는 일반적으로 암육종에서 가장 나쁘고, 그 다음으로 투명 세포 및 장액성 암종 순입니다.

분자 분류 및 검사

암 게놈 아틀라스(TCGA) 프로젝트는 암 게놈을 포괄적으로 분석함으로써 자궁내막암 생물학에 대한 우리의 이해를 혁신했습니다. 이 연구는 다른 임상적 행동과 치료 반응을 보이는 네 가지 뚜렷한 분자 하위 그룹을 확인했습니다:

1. 초돌연변이 그룹: POLE 돌연변이, 가장 높은 돌연변이 수, 및 현저히 더 긴 생존으로 특징지어짐
2. 과돌연변이 그룹: 주로 높은 미세위성 불안정성(MSI)과 높은 돌연변이율을 가진 자궁내막양 암종
3. 저복제수변화 그룹: 가장 큰 범주, 주로 미세위성 안정 자궁내막양 암종
4. 고복제수변화 그룹: TP53 돌연변이, 낮은 돌연변이율, 및 빈번한 복제수 변화(주로 장액성 암종)로 특징지어짐

이 분자 분류는 모든 젊고 비만한 여성들이 좋은 예후를 가진 호르몬 주도적 질환을 가진다는 이전 가정을 반증합니다. 일부 환자들은 호르몬이 아닌 WNT-β-카테닌 신호 전달 경로 활성화에 의해 주도되는 자궁내막양 암을 가지고 있습니다.

특정 유전적 변화는 예후적 의미를 가집니다:

• TP53 돌연변이: 더 나쁜 생존과 관련, 특히 등급 3 종양에서
• CTNNB1 돌연변이: 자궁내막양 종양에서 더 나쁜 결과와 관련
• POLE 돌연변이: 장기 생존과 관련
• 부정합 복구 결함: 예후 및 치료 옵션에 영향

분자 검사는 중요한 임상적 의미를 가지며, 특히 대장암 위험이 증가된 린치 증후군 환자를 확인하고 예측 유전 검사 및 강화된 검진의 혜택을 받을 수 있는 가족 구성원을 식별하는 데 중요합니다.

수술 치료 및 병기 결정

수술은 자궁내막암 초기 치료의 핵심으로 남아 있습니다. 현재 표준 접근법은 복강경 또는 로봇을 이용한 자궁, 자궁경부, 난관, 난소 제거와 감시 림프절 평가를 결합합니다. 이는 이전 수술 관행에서의 중요한 발전을 나타냅니다.

두 무작위 시험은 최소 침습 수술이 기존의 개복 수술에 비해 중요한 이점을 제공함을 입증했습니다:

• 현저히 낮은 수술 후 합병증 비율
• 향상된 단기 삶의 질
• 동등한 장기 생존 결과

림프절 평가의 진화는 또 다른 주요 발전을 나타냅니다. 이전에는 표준 림프절 절제술(골반 및 대동맥주위 림프절 제거)이 30% 이상의 환자에서 림프부종을 유발했으며 수술 시간과 출혈량을 증가시켰습니다. 현재의 감시 림프절 접근법은 다음을 포함합니다:

1. 자궁경부에 인도시아닌 그린 염료 주입
2. 양측 감시 림프절 확인 및 제거
3. 감시 림프절이 확인되지 않을 경우 측별 림프절 절제술 수행
4. 감시 림프절의 병리학적 초단계 검사 수행

이 접근법은 임상 연구에서 매우 정확한 것으로 입증되었습니다. 다기관 전향적 시험에서는 최소 한 개의 감시 림프절 성공적 지도 작성률이 86%이며 위음성률은 2.8%에 불과했습니다. 고위험 환자(등급 3 종양 또는 장액성 조직학)에서도 성공률은 89%에 달했으며 위음성률은 4.3%였습니다.

수술 후, 자궁내막암은 제거된 조직의 병리학적 평가를 기반으로 FIGO 시스템을 사용하여 병기가 결정되며, 질병 확산 범위를 결정하고 추가 치료 결정을 안내합니다.

환자에게 주는 의미

본 연구는 자궁내막암의 예방, 조기 발견 및 치료에 중요한 시사점을 제공합니다. 비만과의 강력한 연관성(전체 사례의 57% 차지)은 예방 전략으로서 체중 관리의 중요성을 강조합니다. 여성들은 BMI가 5단위 증가할 때마다 자궁내막암 발병 위험이 50% 이상 증가한다는 사실을 인지해야 합니다.

생식능력 보존을 원하는 조기 자궁내막암 진단을 받은 젊은 여성의 경우, 프로게스틴 기반 치료법이 즉각적인 자궁적출술에 대한 실질적인 대안이 될 수 있습니다. 치료 방법 및 병변(자궁내막증식증 vs. 암)에 따라 54-91%의 성공률을 보여 보존적 치료에 대한 현실적인 기대를 제공합니다.

분자 분류 체계는 특히 재발성 질환에서 더 개인화된 치료 접근법을 가능하게 합니다. 불일치 복구 결함(dMMR)이 있는 환자는 면역관문억제제 치료의 적합 대상이 될 수 있으며, 특정 유전자 돌연변이를 가진 환자는 표적 치료로부터 이점을 얻을 수 있습니다.

흑인 여성과 그들의 의료 제공자는 이 인구 집단에서 발병률과 사망률이 불균형하게 증가하고 있음을 고려할 때 자궁내막암 증상에 특히 경계해야 합니다. 이러한 격차를 해결하기 위해서는 조기 발견과 적절한 치료가 중요합니다.

현재 지식의 한계

자궁내막암 이해에 상당한 진전이 있었지만, 중요한 지식 격차는 여전히 존재합니다. 특히 흑인 여성에서 더 공격적인 비자궁내막양 종양이 발생하는 이유를 포함한 인종 간 불평등이 증가하는 배경은 완전히 이해되지 않았습니다. 인종 및 사회경제적 요인에 따른 생물학적 차이를 조사하기 위해서는 더 큰 규모의 연구가 필요합니다.

분자 분류를 일상적인 임상 실무로 전환하는 것은 연구 결과에 뒤처져 있습니다. TCGA(The Cancer Genome Atlas)가 4개의 뚜렷한 분자 아형을 확인했지만, 비용과 복잡성으로 인해 일상적인 환자 진료에서 포괄적인 genomic 분석을 시행하는 것은 여전히 어려운 과제입니다.

간소화된 바이오마커 검사 접근법은 유럽 PORTEC-4a 연구와 같은 임상 시험에서 평가 중이며, 이는 보조 치료 결정을 안내하기 위해 분자적 위험 프로파일링을 평가하고 있습니다. 그러나 이러한 접근법은 대부분의 임상 현장에서 아직 표준 진료가 아닙니다.

특히 자궁내막양 및 장액성 암종 양쪽을 모두 닮은 부분군을 가진 genomic 이질성을 보이는 명확세포암종과 같은 특정 자궁내막암 아형의 분자적 변화를 이해하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

환자 권고사항

이 포괄적인 연구를 바탕으로 환자들은 다음 권고사항을 고려해야 합니다:

1. 체중 관리: 비만은 자궁내막암의 가장 강력한 수정 가능 위험 요소이므로 건강한 BMI를 유지하십시오.
2. 정기 검진: 비정상적 출혈을 포함한 증상을 인지하고 우려사항이 있으면 즉시 의료 제공자와 상담하십시오.
3. 유전 상담: 특히 50세 이전에 진단받은 경우, 자궁내막암 또는 대장암의 개인 또는 가족력이 있다면 유전자 검사를 고려하십시오.
4. 치료 논의: 생식능력 보존을 원하는 젊은 여성의 경우, 산부인과 종양 전문의와 보존적 치료 옵션에 대해 논의하십시오.
5. 제2의견: 감시림프절 지도작성 및 최소 침습 수술 기술에 경험이 있는 전문의로부터 치료를 받으십시오.
6. 옹호: 소수 집단에 속한다면 의료 팀과 치료에서의 인종적 불평등에 대해 적극적으로 논의하십시오.
7. 분자 검사: 특히 재발성 또는 진행성 질환의 경우 표적 치료 옵션을 확인하기 위해 종양 분자 프로파일링에 대해 문의하십시오.

환자들은 또한 경구 피임약 사용이 자궁내막암에 대해 상당한 예방 효과(위험 감소율 30-40%)를 제공하며, 장기간 사용할수록 중단 후 수년 동안 지속되는 더 큰 보호 효과를 제공한다는 사실을 인지해야 합니다.

출처 정보

원문 제목: Endometrial Cancer
저자: Karen H. Lu, M.D., and Russell R. Broaddus, M.D., Ph.D.
출판처: The New England Journal of Medicine
날짜: 2020년 11월 19일
권 및 호: 383;21
페이지: 2053-2064
DOI: 10.1056/NEJMra1514010

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