Health ArticleEducational review — not personal medical advice

발작 후 정신병 이해하기: 발작 관련 정신 증상 사례

Case 37-2024: A 41-Year-Old Man with Seizures and Agitation. The New England Journal of Medicine, November 28, 2024, Volume 391, Issue 21, Pages 2036-20469 min2025-08-22

Original medical illustration for: Understanding Postictal Psychosis: A Complex Case of Seizure-Related Psychiatric Symptoms

핵심 요약
배경 및 소개
증례 제시: 발작과 초조함을 호소한 41세 남성
병력 및 초기 증상
입원 경과 및 증상 진행
진단 검사 및 영상 결과
감별 진단: 가능한 원인 탐색
핵심 소견 및 최종 진단
간질 환자의 임상적 함의
발작 후 정신병의 위험 요인
치료 접근법 및 관리
한계점 및 고려사항
환자 및 가족을 위한 권장 사항
자주 묻는 질문
출처 정보

핵심 요약

발작 후 정신병은 간질 모니터링 유닛 입원 환자의 약 7.8%에서 발생합니다.
간질 환자는 일반 인구집단에 비해 정신병 발병 위험이 8배 더 높습니다.
위험 인자에는 난치성 간질, 발작 군집, 양측성 발작 초점이 포함됩니다.
발작 후 정신병은 일반적으로 발작 이후의 명료한 기간(lucid interval)이 지난 후에 나타납니다.
치료에는 발작 조절과 정신 증상 치료가 동시에 필요합니다.

배경 및 소개

매사추세츠 종합병원(Massachusetts General Hospital)의 이 증례는 간질과 정신 증상 사이의 복잡한 관계를 보여줍니다. 간질 모니터링 유닛에 입원한 환자의 약 7.8%가 발작 후 정신병을 경험하는데, 이는 발작 후에 정신병 증상이 나타나는 상태입니다. 간질 환자는 일반 인구집단에 비해 정신병 발생 위험이 8배 더 높으므로, 이는 환자 및 의료진 모두에게 중요한 이해 영역입니다.

양방향 관계란 만성 정신병 장애를 가진 사람들도 간질 발병 위험이 2~3배 더 높다는 것을 의미합니다. 이 증례는 발작 활동이 정신 건강 증상에 직접적인 영향을 미칠 수 있으며, 난치성 간질 환자의 포괄적인 신경과 및 정신과 치료가 필수적인 이유를 보여줍니다.

증례 제시: 발작과 초조함을 호소하는 41세 남성

41세 남성이 발작 빈도 증가로 인해 매사추세츠 종합병원의 간질 모니터링 유닛(EMU)에 입원했습니다. 이 환자는 4세 때 어머니가 응시가 지속되고 반응이 없는 에피소드를 발견한 이후로 가능한 발작 활동을 경험해 왔습니다. 19세 때 단일 차량 사고를 당했는데, 차량이 전복되었음에도 그는 그 사건을 기억하지 못했고 이후 의료 평가를 받지 않았습니다.

입원 약 15년 전에 그는 왼쪽으로 응시가 지속되고 반응이 없는 에피소스를 겪기 시작하며 공식적으로 간질 진단을 받았습니다. 이러한 발작은 상복부(상복부)의 "나쁜 느낌"으로 시작되었으며, 그 후 혼란, 초조함 또는 졸음이 뒤따랐습니다. 초기 뇌파검사(EEG)에서 양측 측두엽 예파가 관찰되었고, 자기공명영상(MRI)에서는 뇌 측두각의 비대가 의심되었습니다.

병력 및 초기 증상

환자의 초점 인지 장애 발작은 주 1회 발생하기 시작하여 전신 강직간대 발작(전신 경련성 발작)으로 진행되었습니다. 15년 동안 조정된 용량의 다양한 항간질제를 투여받았으나, 치료에도 불구하고 월 약 1회 발작이 발생했습니다.

입원 전 3개월 동안 처방된 약물(다음 참조)을 준수했음에도 발작 빈도가 월 최대 3회까지 증가했습니다:

카르바마제핀
레베티라세탐
토피라마트

입원 4주 전, 그는 2주 동안 5회의 발작을 경험했습니다. 입원 2주 전, 동료들이 그의 팔과 다리가 떨리는 것을 목격하여 응급의료서비스(EMS)가 그를 다른 병원의 응급실로 이송했습니다. 그는 불면증에 대해 diazepam 처방을 받고 퇴원했습니다.

병원 경과 및 증상 진행

퇴원 다음 날, 환자의 신경과 전문의가 출근 길 옆길에서 비틀거리는 것을 보았습니다. 환자는 이상하게 행동하며 질문이나 지시에 반응하지 않았습니다. 경찰이 호출되었고, 환자가 도망치려다 제지되어 응급실로 이송되었습니다.

행동과 혼란이 호전된 후, 추가 평가를 위해 EMU로 의뢰되었습니다. 입원 당일, 환자는 업무 스트레스와 수면 부족을 호소했지만 항간질제는 준수하고 있다고 말했습니다. 그는 각 발작 이후 며칠 동안 기억이 "흐릿해졌다"고 설명하면서도 직장 기능은 유지했습니다.

입원 면담 중 그는 "이상한 일이 일어나려 한다"고 보고했으며, 시야가 흐려지고 대퇴부 양측에서 비리듬성 운동이 발생했지만 이러한 상황에 대한 인식은 유지되었습니다. 이는 그의 평소 발작과는 전형적인 증상이 달랐습니다.

진단 검사 및 영상 결과

초기 두부 MRI는 좌측 해마와 편도체회 위축과 신호 강도 증가를 보여주었습니다. 좌측 측두각의 ex-vacuo dilatation(조직 손실로 인한 확장)이 관찰되었으며, 이는 부피 감소에 이차적인 것으로 보입니다. 발작간기 양전자 방출 단층촬영(PET) 스캔은 좌측 내측 측두엽에서 18F-fluorodeoxyglucose 섭취의 미미한 감소를 보여주어, 해당 부위의 대사 활동이 감소했음을 나타냅니다.

입원 중 지속 뇌파(EEG) 모니터링은 최대 3분간 지속되는 응시와 하체 미세 운동을 동반한 5회의 발작을 포착했습니다. 대부분의 전기임상적 발작 사건은 좌측 측두엽 초점에서 기원했으며, 한 사건은 우측 측두엽에서 기원하여 양측 독립적인 발작 초점을 나타냈습니다.

발작 사이사이에 환자는 심한 행동 변화를 겪었으며, EEG 전극 제거 시도, 의료진에 대한 물기 및 차기 행위로 보안 개입과 약물 투여가 필요했습니다. 이후 그는 직원들이 자신을 죽이려 한다고 믿는 망상적 사고와 키보드가 연주하는 소리를 듣는 청각 환청을 호소했습니다.

감별 진단: 가능한 원인 탐색

의료진은 환자의 행동 변화에 대해 여러 가지 가능한 설명을 고려했습니다:

발작 후 정신병: 측두엽-변연계 발작에서 더 흔하며, 명료한 간격 없이 발작 직후 일반적으로 발생합니다.
비경련성 지속상태: 경련 없이 지속적인 발작 활동이지만, 지속 EEG 모니터링으로 인해 배제되었습니다.
기능성 또는 비간질성 발작: 신경학적 기전보다 심리적 기전의 발작이나 정신병적 상태일 수 있으나, 환자의 EEG에는 기록된 간질성 발작이 있었습니다.
발작간격기 정신병: 발작과 관련되지 않고 발작 사이사이에 발생하는 정신병
발작기 정신병: 발작의 직접적인 표현으로서의 정신병이지만, 일반적으로 짧습니다(20초에서 3분).
발작 후 정신병: 정상적인 정신 기능이 회복된 후 발작에 이어 발생하는 정신병
강제 정상화: 발작이 조절될 때 EEG의 역설적인 정상화와 함께 정신과적 증상이 나타나는 현상

주요 소견 및 최종 진단

의료진은 여러 가지 주요 요인에 근거하여 발작 후 정신병으로 진단했습니다:

정신병은 5회의 초점 인지 장애 발작 군집 이후 정상적인 정신 기능이 회복된 지 16시간 후에 시작되었습니다. 환자는 EEG 모니터링으로 확인된 양측 독립적인 발작 초점(좌측 및 우측 측두엽 모두)을 가지고 있었습니다. 그의 간질 병력은 최소 15년 이상이었으며(초기 증상을 포함하면 22년 또는 37년일 수 있음), 이는 발작 후 정신병 발생의 전형적인 시간 경과와 일치합니다.

환자는 청각 환청, 망상, 공격성, 기이한 언어 표현 등 특징적인 증상을 보였습니다. 정신장애 진단 및 통계 편람 제5판 텍스트 개정판(DSM-5-TR)에 따른 진단은 "망상 증상을 동반한 다른 의학적 상태(간질)로 인한 정신 장애"였습니다.

의료진은 입원 전 길가에서 혼란스럽게 배회하는 행동을 근거로, 기억 상실을 동반한 방랑을 특징으로 하는 발작 후 섬망의 특정 형태인 'poriomania(방랑 광증)'도 가능하다고 언급했습니다.

간질 환자의 임상적 함의

이 사례는 간질 환자에게 여러 가지 중요한 임상적 함의를 시사합니다:

정신과적 증상은 발작 활동의 직접적인 결과로 나타날 수 있으며, 단순히 별개의 질환으로 작용하는 것만이 아닙니다. 짧은 시간 내에 여러 차례 발생하는 발작 군집은 발작 후 정신병의 위험을 크게 증가시킵니다. 약물 조정, 특히 항발작제의 급격한 변화는 강제 정상화를 통해 정신과적 증상에 기여할 수 있습니다.

양측성 발작 초점(뇌의 양쪽에서 기원하는 발작)을 가진 환자는 정신과적 합병증에 대한 위험이 더 높습니다. 정신병 발생의 시간적 경과를 보면, 정신과적 증상이 나타나기 전에 간질로 오랜 시간이 걸리는 경우가 일반적입니다.

발작 후 정신병의 위험 요인

연구와 본 증례에 따르면, 발작 후 정신병의 위험을 증가시키는 여러 요인들이 있습니다:

약물에 잘 반응하지 않는 치료 저항성 간질
발작 군집(24시간 이내에 최소 3회의 발작)
남성 성별 (발작 후 정신병은 여성보다 남성에서 더 흔함)
10년 이상 지속된 발작 기간
발작 전조증 경험 (발작 전의 경고 감각)
양측성 독립적 발작 초점 (뇌의 양쪽에서 기원하는 발작)
이전의 발작 후 정신병 에피소드 병력
정신병 가족력 (본 증례에서는 없음)

이 환자는 정신병 가족력을 제외한 모든 위험 요인을 보였으며, 이는 발작 후 정신병 발생에 특히 취약했음을 의미합니다.

치료 접근법 및 관리

의료진은 여러 가지 치료 전략을 적용했습니다:

항발작제를 조정하여 카르바마제핀 용량을 처음에는 감소시켰다가 증가시키고, 레베티라세탐을 중단했다가 재개했으며, 최종적으로 정맥 라코사마이드로 전환했습니다. 급성 초조 상태에는 할로페리돌과 리스페리돈을 포함한 항정신병 약물과 불안 및 초조 완화를 위한 벤조디아제핀(로라제팜)을 사용했습니다.

혈압 상승(160/100 mm Hg)과 맥박 수 증가(분당 120회)를 포함한 자율신경계 증상에는 라베타롤 치료를 시행했습니다. 안전 조치로는 극심한 초조 상태 동안 환자 및 의료진 보호를 위해 일시적으로 2점 고정 및 4점 고정을 사용했습니다.

이 치료 접근법은 발작 후 정신병 관리에는 발작 조절과 정신과적 증상 관리가 동시에 필요함을 강조합니다.

한계점 및 고려사항

본 증례 연구에는 몇 가지 중요한 한계점이 있습니다:

단일 증례 보고이므로, 이 결과는 모든 간질 환자에게 일반화될 수 없습니다. 후향적 연구의 특성상 일부 정보가 불완전하거나 회상 편향의 영향을 받을 수 있습니다. 입원 중 복잡한 약물 변경으로 인해 특정 치료 효과를 분리해 내기 어렵습니다.

약 20%의 난치성 간질 환자에서 기능성 또는 비간질성 발작이 공존할 수 있으므로, 간질성 발작과 함께 기능성 또는 비간질성 발작이 공존할 가능성을 완전히 배제할 수는 없었습니다. 소아기부터 시작된 가능한 발작 활동의 긴 병력은 정확한 시간선 결정에 어려움을 줍니다.

환자와 가족을 위한 권장 사항

이 증례를 바탕으로 간질 환자 및 가족은 다음과 같이 해야 합니다:

발작, 특히 발작 군집 후의 행동 변화를 모니터링합니다.
새로운 정신과적 증상(망상, 환각, 공격성)이 나타나면 즉시 의료진에게 보고합니다.
약물 조절이 일시적으로 정신과적 증상을 악화시킬 수 있음을 이해합니다.
신경과 및 정신과 의료진 간 일관된 소통을 유지합니다.
발작 후 초조함이나 혼란을 관리하기 위한 안전 계획을 수립합니다.
발작 활동과 행동 변화를 모두 기록한 상세한 발작 일지를 보관합니다.
간질의 신경학적 및 정신과적 측면을 모두 다루는 포괄적인 치료를 받습니다.

가족은 발작 후 정신병이 즉시 발생하는 것이 아니라, 발작 후 정상적인 정신 기능이 회복된 후에 일반적으로 나타난다는 점을 특히 주의해야 합니다. 이 명료한 간격은 정신과적 증상이 나타나기 전까지 수시간에서 수일까지 지속될 수 있습니다.

자주 묻는 질문

발작 후 정신병이란 무엇인가요?

발작 후 정신병은 환각, 망상, 공격성 등의 정신병적 증상이 발작 후에 나타나는 상태입니다. 이는 정상적인 정신 기능이 회복된 후 수시간에서 수일의 명료한 간격을 거쳐 발생하는 것이 일반적입니다. 본 논문에서는 발작 군집 발생 16시간 후에 증상이 시작된 증례를 기술하고 있습니다.

왜 발작 후 정신병은 치료 후 재발하나요?

발작 후 정신병은 발작 활동, 특히 발작 군집에 의해 유발되므로 재발할 수 있습니다. 난치성 간질, 양측성 발작 초점, 장기간의 간질과 같은 위험 인자는 취약성을 증가시킵니다. 효과적인 관리에는 발작 조절과 정신과적 증상 치료가 필요하지만, 기저 간질은 지속될 수 있습니다.

발작 후 정신병은 어떻게 진단하나요?

진단에는 비경련성 지속상태나 발작간격기 정신병과 같은 다른 원인을 배제하는 것이 포함됩니다. 주요 특징으로는 발작 후 명료한 간격을 거쳐 정신병이 나타나는 것, 뇌파(EEG)에서 문서화된 간질 활동, 그리고 특징적인 증상이 있습니다. 논문의 증례에서는 연속 뇌파와 영상 검사를 사용하여 진단을 확인했습니다.

발작 후 정신병의 위험 인자는 무엇인가요?

위험 요인에는 치료 저항성 간질, 발작 군집(24시간 이내에 최소 3회의 발작), 남성 성별, 10년 이상 지속된 간질, 발작 전구 증상 경험, 양측 독립적 발작 초점, 그리고 과거 발작 후 정신병(em: postictal psychosis) 병력이 포함됩니다. 정신병의 가족력도 위험을 증가시키지만, 본 사례에서는 나타나지 않았습니다.

발작 후 정신병은 발작 이후 언제 시작될 수 있나요?

발작 후 정신병(em: postictal psychosis)은 일반적으로 발작 후 정상적인 정신 기능이 회복된 후에 시작되며, 즉시 발생하는 것은 아닙니다. 이 명료한 간격(lucid interval)은 몇 시간에서 며칠까지 다양할 수 있습니다. 본 사례에서는 환자가 5회의 발작 군집 이후 정상적인 정신 기능으로 돌아온 지 16시간 후에 정신병이 시작되었습니다.

발작이 뇌의 양쪽에서 발생할 경우 발작 후 정신병(em: postictal psychosis)이 더 흔한가요?

네, 양측 독립적 발작 초점(뇌의 양쪽에서 기원하는 발작)을 가진 것은 발작 후 정신병(em: postictal psychosis)의 위험 요인입니다. 본 사례에서는 환자가 좌측 및 우측 측두엽에서 기원하는 발작을 보였으며, 이는 그의 높은 위험도에 기여했습니다.

간질 환자의 사랑하는 사람이 발작 후 정신과적 증상을 보일 때 가족은 어떻게 해야 하나요?

가족은 발작, 특히 발작 군집 이후 행동 변화를 모니터링하고 새로운 정신과적 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 보고해야 합니다. 신경과 및 정신과 의료진 간 소통을 유지하고, 초조함에 대한 안전 계획을 수립하며, 발작 활동과 행동 변화 모두를 기록한 상세한 발작 일지를 작성하세요.

간질 발작 이후 발작 후 정신병(em: postictal psychosis)에 대해 두 번째 의견을 구해야 하나요?

당신이 간질을 앓고 있고 발작, 특히 발작 군집 이후 환각이나 피해망상과 같은 정신과적 증상을 경험한다면 두 번째 의견이 유용할 수 있습니다. 이 상태인 발작 후 정신병(em: postictal psychosis)은 간질 모니터링 유닛(em: epilepsy monitoring unit) 입원 환자의 약 7.8%에서 발생합니다. 위험 요인에는 치료 저항성 간질, 양측 발작 초점, 그리고 장기화된 간질이 포함됩니다. 두 번째 의견은 진단을 확인하고 다른 원인을 배제하며, 신경과 및 정신과로부터 조정된 치료를 받도록 보장할 수 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가의 두 번째 의견을 제공합니다.