목차
- 주요 사항
- 요약 및 권장 사항
- 신보조 요법 소개
- 치료 목표
- 의학 용어 이해
- 환자 선정 기준
- 치료 전 평가 과정
- 신보조 치료 옵션
- 치료 후 평가 및 관리
- 림프절(겨드랑이 부위) 관리
- 특별 고려 사항
- 환자를 위한 임상적 의미
- 연구의 한계
- 자주 묻는 질문
- 출처 정보
주요 사항
- 신보조 요법은 유방암 수술 전에 시행되는 전신 치료입니다.
- 종양의 병기를 낮춰 유방절제술 대신 유방보존술을 가능하게 할 수 있습니다.
- 치료 반응은 후속 치료 결정에 도움을 줍니다.
- 무작위 시험들은 수술 전 또는 후에 치료가 주어지든 생존율이 동일함을 보여줍니다.
- 신보조 요법은 유방보존술 비율을 49%에서 65%로 증가시킵니다.
신보조 요법 소개
신보조 요법은 확정적인 수술적 치료 전에 시행되는 유방암의 전신 치료를 의미합니다. 일반적으로 이 치료에는 화학요법이 포함되지만, 특정 환자 군에서 신보조 내분비 요법의 사용에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 이 접근법은 주로 국소 진행성 암에 사용되던 것에서 이제 수술 가능한 유방암을 가진 많은 환자들에게 고려되고 있습니다.
이 치료 순서의 근본적인 목적은 국소 수술적 개입 전에 암을 전신적으로 다루는 것입니다. 이러한 순서는 의사가 귀하의 암이 치료에 어떻게 반응하는지 평가할 수 있게 하며, 이는 후속 치료 계획을 세우는 데 귀중한 정보를 제공합니다. 여기서 논의된 치료 접근법은 미국암공동위원회(AJCC) 스테이징 매뉴얼 제8판의 해부학적 스테이징 시스템을 따릅니다.
치료 목표
전이성이지 않은 침습성 유방암에 대한 모든 전신 치료는 원발 부위 외 재발 위험을 줄이는 것을 목표로 하지만, 수술 전에 이를 시행하는 것은 여러 가지 구체적인 목적을 가지고 있습니다. 주요 목표에는 종양의 병기 하향(종양을 작게 만들기)과 향후 결정을 안내할 치료 반응에 대한 중요한 정보를 제공하는 것이 포함됩니다.
종양의 병기 하향은 덜 광범위한 유방 및 겨드랑이 수술을 가능하게 할 수 있습니다. 이는 유방절제술 대신 유방보존술을 선택하여 미용 결과를 개선하고 림프부종과 같은 사후 합병증을 줄일 수 있음을 의미합니다. 연구에 따르면 신보조 화학요법은 보조 접근법에 비해 유방보존술 비율을 49%에서 65%로 증가시킵니다.
신보조 요법은 또한 의사가 전신 치료의 효과를 평가할 수 있게 합니다. 치료 후 잔류 침습성 암의 존재와 범위는 삼중음성 유방암(TNBC) 및 인간 표피 성장 인자 수용체 2(HER2)-양성 유방암을 특히 재발 위험을 강력하게 예측합니다. 또한, 이 접근법은 연구자들에게 치료 반응 또는 내성을 식별하는 데 도움이 될 수 있는 종양 시편과 혈액 샘플을 확보할 기회를 제공합니다.
신보조 요법이 전신 치료를 조기에 시작함으로써 전체 생존기간을 개선할 것이라는 초기 희망에도 불구하고, 무작위 시험들은 유사한 치료가 수술 전 또는 후에 주어지든 사망률이 동일함을 보여줍니다. 1983-2002년 사이에 수행된 10건의 시험에 참여한 4,756명의 여성에 대한 주요 분석은 두 군 모두에서 동일한 15년 원발 부위 외 재발률(각각 38%) 및 유방암 사망률(각각 34%)을 발견했습니다.
의학 용어 이해
이 논의는 관리 결정에 임상 스테이징과 병리학적 스테이징을 모두 사용합니다. 주요 용어는 다음과 같습니다:
- 신보조 요법 후 병리학적 스테이징은 "y" 표기를 사용합니다(임상 병기는 ycTN, 병리학적 병기는 ypTN 또는 ypTNM)
- 병리학적 완전 관해(pCR)는 유방과 샘플링된 림프절 모두에서 잔류 침습성 질환의 부재(ypT0/is ypN0)를 필요로 합니다
- 잔류 침습성 암이 없는 환자의 경우 잔류 상피내암은 원발 부위 외 재발 위험에 영향을 미치지 않습니다
환자 선정 기준
수술 종양학과 및 의학 종양학 전문가 간의 논의는 신보조 요법으로부터 혜택을 받을 수 있는 환자를 결정하는 데 중요합니다. 잠재적 후보에는 다음이 포함됩니다:
- 국소 진행성 유방암 환자(III기 질환, T3 또는 T4 병변) - 이러한 암은 종종 초기 절제가 불가능하며, 높은 원발 부위 외 재발 위험은 전신 치료를 필요로 합니다
- 선택된 조기 유방암 환자(I기 또는 II기) - 종양-유방 비율이 높거나 종양의 위치로 인해 미용 결과가 최적이지 않아 유방보존술이 불가능할 때 적절합니다
- 삼중음성 유방암 또는 HER2 양성 암 환자 - 더 작은(T1c) 암에서도 이득을 볼 수 있으며, 특히 잔류 질환의 확인이 추가 치료를 안내할 수 있는 경우에 특히 그렇습니다
- 제한적인 임상 림프절 양성 질환(cN1) 환자 - 신보조 요법은 겨드랑이 림프절을 하강시킬 수 있어 광범위한 림프절 절제술을 피할 가능성이 있습니다
- 임시적 수술 금기 사항이 있는 환자 - 임신 중에 진단받은 여성이나 단기 항응고 치료가 필요한 경우 등
호르몬 수용체 양성, HER2 음성 암에서 신보조 요법의 역할은 덜 명확합니다. 이러한 경우 화학요법은 병리학적 완전 관해를 거의 유도하지 못하지만(일반적으로 10-15% 미만), 유방절제술 대신 유방보존술을 가능하게 할 만큼 충분한 종양 축소 효과를 종종 보입니다.
치료 전 평가 과정
신보조 요법을 시작하기 전에 의사는 병리를 확인하고 질환의 범위를 문서화하기 위해 포괄적인 평가를 수행합니다:
종양 평가에는 조직병리학적 확인과 수용체 상태 평가(에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체 및 HER2)가 포함됩니다. 향후 수술 안내 및 병리학적 평가를 위해 진단 생검 시 종양 내에 방사선 불투과성 클립을 삽입해야 합니다.
영상 검사는 치료 전 질환의 범위를 문서화합니다. 초음파는 일반적으로 종양 크기 문서화에 충분하지만, 유방 MRI는 밀도 있는 유방 조직을 가진 환자에서 다발성/다중 중심 질환을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. 임상 병기 I/II 질환의 경우routine CT, 골 스캔 또는 PET/CT 검사는 일반적으로 생략되지만, 병기 III 질환이나 염증성 유방암의 경우에는 시행됩니다.
림프절 평가에는 새로 진단된 모든 환자에서 신체적 겨드랑이 검사가 포함됩니다. 촉진 가능한 림프절의 경우 초음파 유도 하 세침 흡인(FNA) 또는 코어 바늘 생검(CNB)이 병리학적 침범을 확인합니다. 촉진 불가능한 림프절의 경우 겨드랑이 초음파가 일반적입니다. 초음파에서 의심스러운 림프절은 FNA 또는 CNB를 받으며, FNA의 위음성률은 20-25%이고 CNB는 약간 낮습니다.
생검으로 확인된 침범 림프절의 경우, 신보조 요법 후 식별을 가능하게 하기 위해 의사는 방사선 불투과성 클립이나 마커를 삽입하는 것을 선호합니다. 치료 후 전이림프절 생검 시 표지된 림프절을 제거하면 prospective 연구에 따르면 위음성률이 10.1%에서 1.4%로 감소합니다.
신보조 치료 옵션
화학요법은 국소 진행성 호르몬 수용체 양성 질환을 포함한 대부분의 환자에게 표준 신보조 접근법입니다. 그러나 특정 호르몬 수용체 양성 환자에게는 내분비 치료가 적절할 수 있습니다.
치료 선택은 암 아형에 따라 달라집니다:
- HER2 음성 암은 개별 상황에 맞게 조정된 신보조 화학요법 요법을 받습니다
- HER2 양성 암은 화학요법의 전부 또는 일부와 병행하여 HER2 표적제를 받습니다
호르몬 수용체 양성 환자의 화학요법과 신보조 내분비 치료 간 선택은 환자 연령, 기저 질환, 임상 병기, 종양 등급, 호르몬 수용체 발현 강도 및 Ki-67 또는 유전자 발현 분석 결과와 같은 증식 지수 등 여러 요인에 따라 달라집니다.
치료 후 평가 및 관리
확정적 수술은 환자가 치료 독성에서 회복되는 대로 진행되어야 하며, 일반적으로 신보조 요법 완료 후 3-6주 이내에 시행됩니다. 치료 후 평가에는 신체 검사 및 초기 질환 범위를 가장 잘 보여준 영상 모달리티를 사용한 영상이 포함됩니다.
신체 검사, 영상(유방촬영술, 초음파 또는 MRI) 및 최종 병리 분석에 의한 종양 측정 간의 상관관계는 가변적인 종양 반응 패턴으로 인해 낮습니다. 이러한 반응은 중심 코어 주변 대칭적 축소부터 지속적인 미세 암 초점이 있음에도 불구하고 외관상 완전한 소실까지 다양합니다.
유방보존 치료에 대한 명확한 금기 사항이 있거나 적합 여부와 관계없이 유방절제술을 선택하는 환자의 경우 반복 유방 영상이 필요하지 않을 수 있습니다. PET 스캔은 신보조 요법 후 잔류 질환의 routine 평가에는 충분히 민감하지 않습니다.
림프절 관리 (겨드랑이 부위)
신보강 요법 후 림프절 관리는 치료 전 림프절 상태, 생검 결과 및 치료 후 임상적 림프절 상태에 따라 달라집니다:
치료 전 임상적으로 음성이었던 겨드랑이: 신보조 요법 전 또는 동안 림프절 침범 증거가 없는 환자는 치료 후(sentinel lymph node biopsy, SLNB) 절제림프절 생검을 받아야 합니다. 16개 연구(여성 1,456명)의 메타분석에서 이 집단에서 절제림프절 확인률은 96%, 위음성률은 6%로 나타났습니다.
SLNB는 일반적으로 유방 수술과 동시에 시행됩니다. 환자는 시술된 림프절의 조직검사 결과 지속적 질환이 발견될 경우 같은 수술 중에 겨드랑이 림프절 절제술(axillary lymph node dissection, ALND)이 시행될 수 있음을 알아야 합니다.
- 치료 후 SLNB 결과가 음성(ypN0)인 경우 추가적인 겨드랑이 치료가 필요하지 않습니다
- 치료 후 SLNB 결과가 양성(ypN+)인 경우 일반적으로 겨드랑이 림프절 절제술을 권장합니다
특별 고려 사항
치료 전 SLNB를 받은 환자: 일반적으로 권장되지 않지만, 신보조 요법 전에 절제림프절 생검이 시행된 경우 그 결과가 치료 후 관리에 영향을 미칩니다. 치료 전에 양성인 절제림프절을 절제했다면 림프절이 제거되었으므로 겨드랑이의 반응을 완전히 평가할 수 없습니다.
저반응 또는 질환 진행: 신보조 요법 중 저반응이나 질환 진행을 보이는 환자는 화학요법 체계 변경 또는 수술로 직접 진행하는 것을 포함할 수 있는 개별화된 관리 계획이 필요합니다.
COVID-19 팬데믹 관련 고려 사항: 감염 위험 완화와 암 치료 필요성 간의 균형을 맞추기 위해 팬데믹 기간 중 치료 지침이 조정될 수 있습니다.
환자를 위한 임상적 함의
신보조 요법은 유방암 환자에게 여러 잠재적 이점을 제공합니다:
- 유방 보존율 증가: 연구에 따르면 신보조 화학요법은 보조 접근법에 비해 유방보존술을 49%에서 65%로 증가시킵니다
- 겨드랑이 수술 합병증 감소: 임상적으로 림프절 양성이었던 환자를 병리학적 림프절 음성 상태로 전환하면 전체 겨드랑이 절제술 대신 절제림프절 생검을 허용하여 림프부종 위험을 줄일 수 있습니다
- 개인 맞춤형 치료 지침: 신보조 요법에 대한 반응은 이후 치료를 맞춤화하는 데 도움이 되는 유용한 예후 정보를 제공합니다
- 조기 전신 치료: 잠재적 미세전이증을 가능한 한 조기에 처리합니다
그러나 환자는 신보조 요법이 국소 재발 위험을 약간 증가시킨다는 사실을 이해해야 합니다(보조 요법 대비 15년 국소 재발률은 각각 21.4% 대 15.9%) 이는 주로 유방보존술 사용 증가에 기인합니다.
연구의 한계
신보조 요법 관련 데이터를 해석할 때 다음과 같은 여러 한계를 고려해야 합니다:
- 인용된 대부분의 연구는 환자 집단을 정의하기 위해 이전 판의 병기 체계를 사용했습니다
- 개별 환자 데이터 메타분석에는 현재 많은 치료 발전 이전에 시작된 1983-2002년 사이의 시험들이 포함되었습니다
- 악성 림프절 평가 방법의 위음성률은 FNA의 경우 20-25%이며, CNB의 경우 약간 낮습니다
- 영상 측정값과 병리학적 소견 간의 상관관계는 가변적인 종양 반응 패턴으로 인해 다소 약합니다
- 신보조 요법 versus 보조 요법의 전체 생존기간에 대한 영향을 비교하는 추가 무작위 시험은 실행 가능하지 않을 수 있습니다
자주 묻는 질문
신보조 요법 후 유방암이 재발하는 이유는 무엇입니까?
신보조 요법 후 잔류 침윤성 암의 존재와 범위는 삼중음성 및 HER2양성 유방암을 특히 포함하여 재발 위험을 강력하게 예측합니다. 암 세포가 남아 있으면 자라고 퍼질 수 있습니다. 그러나 신보조 요법은 의사가 반응을 평가하고 그 위험을 줄이기 위해 추가 치료를 맞춤화할 수 있게 해줍니다.
신보조 요법의 이점은 무엇입니까?
신보조 요법은 종양을 축소시켜 유방절제술 대신 유방보존술을 가능하게 하고 악성 림프절 절제술의 필요성을 줄일 수 있습니다. 또한 암이 치료에 어떻게 반응하는지에 대한 귀중한 정보를 제공하여 향후 치료 결정을 안내합니다. 그러나 보조 요법과 비교했을 때 전체 생존기간을 개선하지는 않습니다.
신보조 요법의 대상자는 누구입니까?
대상자에는 국소 진행성 유방암(3기) 환자, 삼중음성 또는 HER2양성 암 환자가 포함되며, 유방보존술을 가능하게 하기 위해 종양 축소가 필요한 환자도 해당됩니다. 임신 중이나 항응고 요법 중처럼 수술이 일시적으로 금기일 때에도 사용될 수 있습니다.
신보조 요법 후 병리학적 완전 관해(pCR)란 무엇입니까?
병리학적 완전 관해(pCR)는 신보조 요법 후에 유방이나 겨드랑이 아래에서 채취한 림프절을 포함하여 잔류 침윤성 암이 발견되지 않음을 의미합니다. 이는 ypT0/is ypN0로 정의됩니다. 잔류 재발성 상피내암은 침윤성 암이 남아 있지 않으면 원격 재발 위험에 영향을 미치지 않습니다.
신보조 치료로서 내분비 요법의 역할은 무엇입니까?
내분비 요법은 특정 호르몬 수용체 양성 유방암의 신보조 치료로 사용될 수 있습니다. 화학요법과 내분비 요법 간의 선택은 연령, 다른 의학적 상태, 종양 병기 및 등급, 호르몬 수용체 수치, Ki-67과 같은 증식 지표와 같은 요인에 따라 달라집니다.
유방암 신보조 치료를 시작하기 전에 제2의 의견을 구해야 합니까?
제2의 의견은 신보조 치료를 시작하기 전에 진단과 치료 계획을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이는 종양 아형, 병기 및 전반적인 건강 상태와 같은 요인에 따라 화학요법과 내분비 요법 간의 선택이 달라지기 때문에 특히 중요합니다. 제2의 의견은 또한 치료 후 유방보존술 대상자인지, 그리고 침습성 림프절 생검이 적절한지 여부를 명확히 할 수도 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 제2의 의견을 제공합니다.
출처 정보
Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021
이 환자 친화적 기사는 증거 기반 임상 의사결정 지원 자원인 UpToDate의 동료 검토 연구에 기반합니다. 이 내용은 의학적 조언, 진단 또는 치료를 대체하기 위한 것이 아닙니다. 모든 의학적 질문이나 상태에 대해 항상 의사의 조언을 구하십시오.
