목차
- 핵심 요점
- 서론: 심근염이란 무엇인가?
- 심근염의 정의 및 진단 방법
- 증상 및 임상 양상
- 흔한 원인과 드문 원인
- 심근염이 체내에서 어떻게 발생하는가
- 진단 접근법 및 검사
- 예후 및 임상 결과
- 치료 전략 및 관리
- 현재 지식의 한계
- 환자 권고사항 및 다음 단계
- 자주 묻는 질문
- 출처 정보
핵심 요점
- 심근염은 심장 근육의 염증으로, 경미한 것부터 생명을 위협하는 것까지 다양합니다.
- 흔한 원인에는 바이러스 감염, 약물, 자가면역 질환 및 드문 염증성 질환이 포함됩니다.
- 대부분의 환자는 완전히 회복되지만 일부는 만성 심부전이 발생합니다.
- 진단에는 생검 또는 심장 MRI가 포함될 수 있으며, 침습적 검사에 대한 합의는 다양합니다.
- 치료는 원인과 중증도에 따라 달라지며, 지지 요법과 표적 치료가 포함됩니다.
서론: 심근염이란 무엇인가?
심근염은 모든 연령의 환자에게 영향을 미칠 수 있는 심장 근육의 염증성 질환입니다. 이 종합적인 의학적 고찰은 이 질환이 특별한 치료 없이 호전되는 경미한 호흡 곤란이나 흉통부터 심인성 쇼크와 사망에 이르기까지 매우 다양한 스펙트럼의 증상으로 나타난다는 점을 설명합니다. 가장 중요한 장기적 합병증은 만성 심부전을 동반한 확장성 심근병증으로, 이때 심장이 커지고 약해집니다.
대부분의 심근염 사례는 흔한 바이러스 감염으로 인해 발생하지만, 특정 형태는 다른 병원체, 독성 약물 반응, 과민 반응, 또는 거대세포 심근염 및 심장 사르코이드증과 같은 드문 염증성 질환으로 인해 발생할 수 있습니다. 예후와 치료 접근법은 근본 원인에 따라 크게 달라지며, 임상의는 심내막 심근 생검을 포함한 전문 검사를 위해 환자를 의뢰할 시기를 결정하기 위해 임상 및 혈역학 데이터를 신중하게 평가해야 합니다.
심근염은 어떻게 정의되고 진단되는가
심근염 진단을 위한 표준 댈러스 병리학적 기준은 통상적으로 염색된 심장 조직 절편에서 염증성 세포 침윤의 존재를 요구하며, 이는 관련된 심장 근육 세포 사멸(심근세포 괴사)을 동반하거나 동반하지 않을 수 있습니다. 그러나 이러한 기준에는 병리학자 간의 해석 차이, 예후적 가치의 부재, 그리고 표본 추출 오류로 인한 낮은 민감도 등 여러 한계가 있습니다. 염증이 국소적으로 분포하여 작은 생검 표본에서 놓칠 수 있기 때문입니다.
이러한 한계로 인해 항-CD3, 항-CD4, 항-CD20, 항-CD68 및 항-인간 백혈구 항원을 포함한 표면 항원에 대한 세포 특이적 면역과산화효소 염색을 사용하는 대체 병리학적 분류가 도입되었습니다. 이러한 면역염색 기법은 더 높은 민감도를 제공하며 기존 염색 방법보다 더 나은 예후 정보를 제공할 수 있습니다.
최근 연구에 따르면 비침습적 심장 자기공명영상(MRI)이 심장 생검과 관련된 위험 없이 대체 진단 방법을 제공할 수 있습니다. 심근염 부위는 심장 MRI상 비정상 신호 부위와 밀접하게 연관되는 것으로 나타났습니다. 심내막 심근 생검과 같은 침습적 검사의 가치에 대한 합의 부족과, 심근염이 의심되는 경증 급성 확장성 심근병증 환자의 일반적으로 양호한 예후가 결합되어, 특정 치료 가능 질환을 발견할 가능성에 따라 생검을 고려해야 한다는 권고가 도출되었습니다.
임상병리학적 기준은 전격성 림프구성 심근염과 급성 림프구성 심근염을 구별하는 데 도움이 될 수 있으며, 순수한 병리학적 분류를 넘어 예후에 유용한 정보를 제공합니다. 전격성 림프구성 심근염은 일반적으로 심혈관 증상과 혈역학적 장애가 나타나기 2주 이내에 바이러스 증상과 함께 뚜렷한 발병 양상을 보이지만, 대체로 양호한 예후를 가집니다. 반면, 급성 림프구성 심근염은 뚜렷한 발병 양상과 혈역학적 장애가 없는 경우가 많지만 사망이나 심장 이식의 필요로 이어지는 경우가 더 많습니다.
증상 및 임상 양상
심근염은 매우 다양한 증상으로 나타나 진단을 어렵게 만듭니다. 급성 심근염은 증상이 수 주에서 수개월 동안 지속된 환자에서 비허혈성 확장성 심근병증으로 처음 진단되는 경우가 많습니다. 증상은 무증상 질환(눈에 띄는 증상이 없는 경우)부터 돌연사까지 다양하며, 다음과 같은 여러 양상이 포함됩니다:
- 새로 발생한 심방 또는 심실 부정맥(비정상적인 심장 리듬)
- 완전 심장 차단(전기 전도 장애)
- 정상 관상동맥을 가진 급성 심근경색 유사 증후군
심장 증상은 다양하며 피로, 운동 내성 저하, 심계항진, 전흉부 흉통, 실신(기절) 등이 포함될 수 있습니다. 급성 심근염에서의 흉통은 동반된 심낭염(심장 외막의 염증)으로 인해 발생할 수 있으며, 때때로 관상동맥 경련으로 인해 발생하기도 합니다.
발열, 근육통, 호흡기 또는 위장관 증상을 동반한 바이러스성 전구 증상이 심근염과 전형적으로 연관되기는 하지만, 보고되는 증상은 상당히 다양합니다. 급성 또는 만성 심근염이 의심되는 환자 3,055명을 선별 검사한 염증성 심장 질환의 역학 및 치료에 관한 유럽 연구에서는:
- 72%에서 호흡곤란(숨가쁨)이 있었습니다
- 32%에서 흉통이 있었습니다
- 18%에서 부정맥이 있었습니다
대부분의 연구는 남성 환자에서 심근염이 다소 우세하게 나타난다고 보고하는데, 이는 아마도 여성에서 자연적인 호르몬 변화가 면역 반응에 미치는 보호 효과 때문일 수 있습니다. 소아는 종종 성인보다 더 중증으로 나타나며, 더 전격성(갑작스럽고 심각한) 양상을 보입니다. 이러한 넓은 스펙트럼 때문에 임상의는 많은 심장 증후군의 감별 진단에서 심근염을 고려해야 합니다.
흔한 원인과 드문 원인
바이러스성 및 바이러스 후 심근염은 급성 및 만성 확장성 심근병증의 주요 원인으로 남아 있습니다. 혈청역학적 및 분자적 연구는 1950년대부터 1990년대까지의 심근염 발병과 콕사키바이러스 B를 연관시켰습니다. 심장 생검 검체에서 검출되는 바이러스의 스펙트럼은 시간이 지나면서 변화해 왔습니다—1990년대 후반에는 콕사키바이러스 B에서 아데노바이러스로, 그리고 최근에는 미국과 독일의 보고에 따르면 파르보바이러스 B19 및 기타 바이러스로 바뀌었습니다.
일본과 미국의 혈청학적 연구에서 C형 간염 바이러스 또한 심근염 및 확장성 심근병증과 연관되어 왔습니다. 엡스타인-바 바이러스, 거대세포바이러스, 인간 헤르페스바이러스 6을 포함한 많은 다른 바이러스들이 심근염과 덜 빈번하게 연관되어 있습니다. 바이러스와 심근염을 연관시키는 이러한 수많은 관찰 결과는 바이러스 관련 심근병증 환자를 대상으로 한 항바이러스 요법의 지속적인 치료 임상시험으로 이어졌습니다.
바이러스 외에도, 다른 감염성 원인들을 고려해야 합니다:
- 라임병은 Borrelia burgdorferi에 의해 발생하며 심근염을 일으킬 수 있는데, 특히 풍토병 지역으로의 여행력이나 진드기 물림이 있는 환자, 특히 방실 전도 이상이 있는 경우에 그렇습니다
- Trypanosoma cruzi 감염(샤가스병)은 중남미 농촌 지역에서 급성 심근염 또는 만성 심근병증으로 나타날 수 있으며, 때로는 특정 전기 전도 이상을 동반합니다
- HIV 감염 환자는 부검에서 가장 흔한 심장 소견으로 심근염이 나타나며, 유병률은 50% 이상입니다
약물 유발 과민 반응 및 전신성 과호산구 증후군은 원인 약물의 중단 또는 기저 질환의 치료에 종종 반응하는 특정 심근염을 일으킬 수 있습니다. 일부 항경련제, 항생제, 항정신병 약물을 포함한 수많은 약물이 관련되어 있습니다.
호산구성 심근염은 심장 근육에 주로 호산구 침윤이 나타나는 것이 특징이며, 과호산구 증후군, 처그-스트라우스 증후군, 암, 기생충 감염과 같은 전신 질환과 함께 발생할 수 있습니다. 급성 괴사성 호산구성 심근염이라고 불리는 드물지만 공격적인 형태는 급성 발병과 높은 사망률을 보입니다.
두 가지 특발성 질환이 특별한 주의를 기울일 가치가 있습니다:
- 거대세포 심근염은 사망 또는 심장 이식의 필요 위험이 높은 급성 질환으로, 자가면역 질환, 흉선종, 약물 과민증과 연관됩니다
- 심장 사르코이드증은 만성 심부전, 확장성 심근병증 및 새로운 심실 부정맥, 또는 표준 치료에 반응하지 않는 심장 차단이 있는 환자에서 의심해야 합니다
심근염이 신체에서 발생하는 방식
바이러스성 및 자가면역성 심근염의 분자적 병인에 관한 대부분의 정보는 인간 연구보다는 동물 모델에서 나옵니다. 이러한 모델에서 바이러스는 특정 수용체와 공동수용체를 통해 심장 근육 세포나 대식세포로 들어갑니다. 예를 들어, 인간 콕사키 아데노바이러스 수용체는 콕사키바이러스 B 및 아데노바이러스 2와 5의 진입 지점 역할을 합니다.
선천성 면역 반응은 감염 중 초기 숙주 방어에 필수적입니다. 바이러스와 특정 숙주 단백질은 조직 손상이 있는 환자에서 톨유사 수용체와 패턴 인식 수용체를 포함하는 기전을 통해 이 반응을 촉발할 수 있습니다. 심근염의 발생에는 수지상세포 톨유사 수용체 신호전달의 핵심 단백질인 MyD88이 필요합니다.
콕사키바이러스 B 감염은 대식세포의 톨유사 수용체 4를 상향 조절하고, 항원 제시 세포의 성숙을 자극하며, 전염증성 사이토카인 방출을 유도하고, 조절 T 세포 기능을 감소시킵니다. 선천성 면역 반응이 시작된 후 6~12시간에 발생하는 증가된 수준의 1형 도움 T(Th1) 및 2형 도움 T(Th2) 사이토카인 생성은 심근병증의 발생과 연관됩니다.
CD4+ T 림프구는 실험적 자가면역 심근염에서 심장 손상의 핵심 매개체입니다. CD4+ 및 CD8+ T 세포 모두 콕사키바이러스 B 심근염 모델에서 중요합니다. 자기 항원에 대한 친화도가 낮은 순환 T 세포는 정상적으로 무해하지만, 다량의 자기 항원으로 자극되면 면역 매개 심장 질환을 일으킬 수 있습니다.
다양한 심장 항원에 대한 자가항체는 의심되거나 확인된 림프구성 심근염 및 확장성 심근병증에서 흔합니다. 연쇄상구균 M 단백질과 콕사키바이러스 B는 심장 미오신과 에피토프를 공유하며, 교차 반응성 항체는 이러한 항원 모방으로 인해 발생할 수 있습니다. 바이러스 제거 후, 심장 미오신은 만성 심근염에서 지속적인 항원 공급원을 제공하여 자가면역 기전을 통해 지속적인 염증을 자극할 수 있습니다.
진단적 접근 및 검사
심장 손상의 바이오마커는 급성 심근염 환자 중 소수에서 상승하지만 진단을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다. Troponin I는 심근염 진단에서 높은 특이도(89%)를 보이지만 제한된 민감도(34%)를 보입니다. 임상 및 실험 데이터는 급성 심근염에서 cardiac troponin I 수치 상승이 크레아틴키나아제 MB 수치 상승보다 더 흔함을 시사합니다.
몇 가지 혈청학적 및 영상 바이오마커가 불량한 임상 결과와 연관되어 있습니다. 예를 들어, Fas ligand 및 interleukin-10의 상대적으로 높은 혈청 수치는 사망 위험 증가를 예측할 수 있지만, 이러한 검사법은 임상 사용을 위해 널리 이용 가능하지는 않습니다.
급성 심근염에서 심전도는 비특이적 ST분절 및 T파 이상을 동반한 동성 빈맥을 보일 수 있습니다. 때때로 그 변화는 급성 심근경색의 변화와 유사하며 ST분절 상승, ST분절 하강 및 병적 Q파를 포함할 수 있습니다. 심낭염은 심근염과 연관되어 드물지 않습니다.
심초음파는 일반적으로 저하된 심장 기능을 보여주며, 종종 좌심실 확장을 동반합니다. 관상동맥 분포와 일치하지 않는 국소 벽운동 이상 또는 관류 결손은 심장 사르코이드증 및 부정맥 유발성 우심실 심근병증과 같은 비감염성 질환에서도 관찰될 수 있습니다.
예후 및 임상 결과
지역사회에서 심근염의 실제 발생률은 여전히 알려져 있지 않은데, 이는 심내막심근 생검이 인지된 위험과 널리 받아들여지는 민감한 조직학적 표준의 부재로 인해 드물게 사용되기 때문입니다. 그러나 바이러스 게놈은 판막성 또는 허혈성 심근병증 환자보다 만성 확장성 심근병증 환자의 심장 조직에서 더 흔하며, 이는 바이러스 심근염이 지역사회에서 상당한 질병 부담을 초래한다는 개념을 뒷받침합니다.
심근염은 급사와 소아기 심근병증의 중요한 원인입니다. 최근 소아 심근염에 대한 장기 연구에 따르면, 진단 후 6~12년이 지나 소아가 만성 확장성 심근병증으로 사망하거나 심장 이식을 필요로 하게 될 때까지는 가장 큰 부담이 드러나지 않을 수 있습니다.
예후는 심근염 유형에 따라 크게 달라집니다:
- 전격성 림프구성 심근염은 증상과 혈역학적 장애가 나타나기 2주 이내에 바이러스 전구 증상을 동반한 뚜렷한 발병 양상을 보이지만, 일반적으로 예후는 좋습니다
- 급성 림프구성 심근염은 흔히 뚜렷한 발병과 혈역학적 장애가 없지만 사망 또는 심장 이식의 필요로 이어지는 경우가 더 많습니다
- 거대세포 심근염은 예후가 나쁘며 사망 또는 심장 이식의 필요 가능성이 높습니다
- 대부분의 환자는 심근염이 의심되는 경증 급성 확장성 심근병증을 동반하며, 단기 후유증이 거의 없이 회복되는 비교적 경미한 질환을 가집니다
특정 임상 단서는 불량한 결과의 위험이 더 높은 환자를 식별하는 데 도움이 되며, 여기에는 발진, 발열, 말초 호산구 증가증 또는 최근 시작된 약물과의 시간적 관련성이 포함됩니다.
치료 전략 및 관리
심근염의 치료는 원인과 중증도에 따라 달라집니다. 일반적인 지지 요법이 관리의 기초를 이루며, 다음을 포함합니다:
- 표준 약물을 사용한 심부전 증상의 관리
- 부정맥의 모니터링 및 치료
- 중증 사례에서는 정맥 내 강심제 또는 기계적 순환 보조
특정 유형의 심근염에 대한 표적 접근법은 다음과 같습니다:
- 과민성 심근염: 원인 약물의 확인 및 중단, 필요 시 코르티코스테로이드 사용
- 거대세포 심근염: 면역억제 요법을 시행하지만, 예후는 여전히 좋지 않고 심장 이식이 필요할 가능성이 높습니다
- 심장 사르코이드증: 생검으로 입증된 사례에 대한 코르티코스테로이드
- 라임 심근염: 적절한 항생제 치료
진행 중인 임상시험에서는 바이러스 연관 심근병증에 대한 항바이러스 치료와 염증성 형태에 대한 면역억제 요법을 연구하고 있습니다. 실험 모델에서 T 림프구의 두드러진 역할은 자가면역 특징이 두드러진 중증 인간 심근병증에서 항T세포 치료의 근거를 뒷받침합니다.
심근염이 있는 소아에서는 코르티코스테로이드 또는 정맥 내 면역글로불린(IVIG) 사용 가능성을 고려할 수 있으나, 근거는 여전히 제한적입니다.
현재 지식의 한계
여러 중요한 한계가 심근염에 대한 우리의 이해와 관리에 영향을 미칩니다. 첫째, Dallas 병리학적 기준은 병리학자들 사이에서 해석의 상당한 변동성이 있고 예후적 가치가 제한적입니다. 표본 추출 오류로 인한 낮은 민감도는 일부 사례가 완전히 놓칠 수 있음을 의미합니다.
심장 이식과 생존에 관한 예후 데이터는 전격성 심근염과 급성 림프구성 심근염 모두 드문 질환이기 때문에 비교적 소수의 환자에 국한되어 있습니다. 분자 병인에 관한 대부분의 정보는 인간 조직 연구가 아니라 설치류 모델과 분리 세포 시스템에서 나오므로, 환자 치료에 직접 적용하는 데 한계가 있습니다.
지역사회에서 심근염의 실제 발생률은 심내막심근 생검이 드물게 시행되기 때문에 여전히 알려져 있지 않습니다. 혈청역학적 데이터는 다른 콕사키바이러스 B 균주에 대한 기억 항체 반응을 유발할 수 있는 엔테로바이러스의 이소성 효과 때문에 해석하기 어렵습니다.
또한, 엔테로바이러스, 아데노바이러스, 파보바이러스 B19를 포함한 "심장친화성" 바이러스 감염의 대다수가 왜 심근병증을 일으키지 않는지는 여전히 불분명하며, 이는 아직 완전히 이해되지 않은 병독성의 중요한 유전적 및 환경적 결정 요인이 있음을 시사합니다.
환자 권장 사항 및 다음 단계
심근염이 있을 가능성을 의심하거나 심근염 진단을 받은 경우, 고려해야 할 중요한 단계는 다음과 같습니다:
- 즉시 의료적 도움을 받으십시오 흉통, 심한 호흡곤란, 심계항진 또는 실신이 나타나는 경우—특히 이러한 증상이 바이러스성 질환 후에 발생한다면
- 완전한 약물 복용 이력을 제공하십시오—일부 약물은 과민성 심근염을 유발할 수 있으므로 담당 의료진에게 알려야 합니다
- 어떠한 병력이든 공유하십시오—진드기 물림, 라임병 유행 지역 여행 또는 기타 감염 원인에 대한 잠재적 노출
- 정기적으로 추적 관찰하십시오 심근염은 초기 회복 후에도 장기적인 결과를 초래할 수 있으므로 심혈관 전문의와 함께 관리해야 합니다
- 어떠한 새로운 증상이든 즉시 보고하십시오—피로, 운동 내성 저하 또는 심장 리듬 이상을 포함하여
- 담당 의사와 상의하십시오—심장 MRI 또는 심내막심근 생검과 같은 고급 검사를 위해 전문의에게 의뢰하는 것이 귀하의 상황에 적절한지 여부에 대해
심근염 진단을 받은 환자에게는 처방된 치료와 활동 제한을 준수하는 것이 매우 중요합니다. 경증 사례의 대부분의 환자는 완전히 회복되지만, 일부는 지속적인 관리가 필요한 만성 심부전으로 진행할 수 있습니다. 중증 또는 치료 저항성 형태의 질환을 가진 환자에게는 임상시험 참여가 선택지가 될 수 있습니다.
자주 묻는 질문
심근염의 원인은 무엇입니까?
심근염은 콕사키바이러스 B 또는 파보바이러스 B19와 같은 흔한 바이러스 감염에 의해 가장 흔히 유발됩니다. 또한 약물, 자가면역 질환 또는 거대세포 심근염과 같은 드문 염증성 질환으로 인해 발생할 수 있습니다. 다른 원인으로는 라임병과 같은 세균 감염, 샤가스병과 같은 기생충 감염, 약물 유발 과민반응 등이 있습니다.
심근염의 증상은 무엇입니까?
심근염의 증상은 매우 다양하며 피로, 흉통, 호흡곤란, 심계항진, 실신 등이 포함될 수 있습니다. 일부 환자는 증상이 전혀 없지만, 다른 환자는 심한 심부전이나 돌연사를 경험합니다. 발열과 근육통을 동반한 바이러스성 전구 증상이 흔하지만 항상 나타나는 것은 아닙니다.
심근염은 어떻게 진단됩니까?
진단에는 흔히 임상 평가, 트로포닌과 같은 심장 바이오마커를 위한 혈액 검사, 심전도, 심장초음파가 포함됩니다. 심내막심근 생검은 표준 검사이지만 한계가 있습니다. 심장 MRI는 새롭게 대두되는 비침습적 대안입니다. 검사 선택은 특정 치료 가능 질환을 발견할 가능성에 따라 달라집니다.
치료 후 심근염이 때때로 재발하는 이유는 무엇입니까?
심근염은 지속적인 바이러스 감염 또는 자가면역 기전으로 인해 재발하거나 만성화될 수 있습니다. 바이러스가 제거된 후에도 심장 미오신이 지속적인 항원 공급원을 제공하여 만성 염증을 자극할 수 있습니다. 거대세포 심근염과 같은 일부 유형은 치료에도 불구하고 진행 위험이 높습니다.
심근염은 치료 없이 저절로 사라질 수 있습니까?
예, 의심되는 심근염으로 인한 경증 급성 확장성 심근병증이 있는 많은 환자는 비교적 경미한 질환을 가지고 있으며 단기 후유증이 거의 없이 호전됩니다. 경증 사례의 대부분 환자는 완전히 회복됩니다. 그러나 일부 환자는 지속적인 관리가 필요한 만성 심부전으로 진행할 수 있으므로 심혈관 전문의와의 추적 관찰이 중요합니다.
심근염이 있는 사람의 장기적 예후는 어떻습니까?
예후는 유형에 따라 다릅니다. 전격성 림프구성 심근염은 일반적으로 예후가 좋은 반면, 급성 림프구성 심근염은 사망 또는 심장 이식 필요로 이어지는 경우가 더 많습니다. 거대세포 심근염은 사망 또는 이식 가능성이 높아 예후가 좋지 않습니다. 경증 사례의 대부분 환자는 완전히 회복되지만, 일부는 만성 심부전으로 진행합니다.
심근염에 사용할 수 있는 치료법에는 무엇이 있습니까?
치료는 원인과 중증도에 따라 달라집니다. 일반적인 지지 요법에는 표준 약물로 심부전 증상을 관리하고, 부정맥을 모니터링하고 치료하며, 중증인 경우 정맥 내 수축촉진제 또는 기계적 순환 보조를 사용하는 것이 포함됩니다. 특정 유형에서는 문제가 되는 약물의 중단, 코르티코스테로이드, 면역억제 요법 또는 라임 심근염에 대한 항생제가 필요할 수 있습니다.
심근염 환자는 언제 2차 소견을 구해야 합니까?
2차 소견은 심근염 진단을 받았고 담당 의사가 심내막심근 생검 또는 면역억제 요법을 권고하는 경우 특히 유용합니다. 이러한 접근법에 대한 전문가 합의가 엇갈리기 때문입니다. 또한 거대세포 심근염, 심장 사르코이드증 또는 호전되지 않는 심부전이 있는 경우에도 가치가 있습니다. 이러한 유형은 위험이 더 높고 특수 치료가 필요할 수 있기 때문입니다. 2차 소견은 진단을 확인하고 모든 치료 옵션을 탐색하는 데 도움이 될 수 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 2차 소견을 제공합니다.
출처 정보
Original Article Title: Myocarditis
Author: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine
Date: April 9, 2009
Volume and Issue: 360;15
Pages: 1526-1538
이 환자 친화적인 글은 세계 최고 의학 저널 중 하나에 게재된 포괄적인 의학 리뷰의 동료 심사를 거친 연구에 기반합니다. 원저는 Mayo Clinic, Rochester, MN의 심혈관질환과 전문가가 작성했습니다.
