갑상선 결절 환자 가이드: 현대적 진단 및 관리

목차

• 핵심 요점
• 배경: 갑상선 결절 이해하기
• 갑상선 결절의 진단 및 평가
• 병력 청취 및 신체 검사
• 실험실 검사
• 영상 검사
• 세침흡인생검(FNA)
• 세포학(생검) 결과 이해하기
• 새로운 분자 표지자 검사
• 관리 및 치료 옵션
• 결론 및 핵심 요약
• 자주 묻는 질문
• 출처 정보

핵심 요점

• 초음파 검사에서 갑상선 결절은 인구의 19–35%에서 발견되지만, 오직 4.0–6.5%만 악성입니다.
• 세침흡인생검은 갑상선 결절을 평가하기 위한 금표준 검사입니다.
• Afirma GEC 및 7유전자 패널과 같은 분자 검사는 불확실한 생검 결과를 명확히 하는 데 도움이 됩니다.
• 치료는 생검 결과, 초음파 특징 및 환자의 위험 요인에 따라 달라집니다.
• 대부분의 양성 결절은 수술이 아닌 초음파 모니터링만 필요합니다.

배경: 갑상선 결절 이해하기

갑상선 결절은 갑상선 내에 있는 뚜렷한 덩어리 또는 병변으로, 영상 검사에서 나머지 갑상선 조직과 구분되어 보입니다. 이러한 결절은 매우 흔하지만, 발견 빈도는 이를 찾는 방법에 따라 크게 달라집니다.

의사가 목을 촉진하는 신체 검사에서는 인구의 2–6%에서 결절이 발견됩니다. 그러나 더 민감한 초음파 기술을 사용할 경우 발견률은 19–35%로 급증합니다. 부검 연구에 따르면 많은 사람에게 평생 동안 발견되지 않은 결절이 있었으며, 유병률은 8%에서 놀라운 65%까지 다양했습니다.

대부분의 환자는 스스로 결절을 발견하거나, 의사가 정기 검사 중 이를 발견합니다. 점점 더 많은 결절이 우연히 발견되는데, 이는 다른 이유로 목에 대한 초음파, CT 스캔, MRI 또는 PET 스캔과 같은 영상 검사를 받을 때 우연히 발견되는 것을 의미합니다. 결절 평가의 주요 목표는 갑상선암(모든 결절의 4.0~6.5%에서 발견됨)을 배제하고, 갑상선 호르몬을 과다 생산하는지 여부를 확인하며, 삼킴 장애와 같은 증상을 유발할 만큼 충분히 큰지 여부를 점검하는 것입니다.

갑상선 결절의 진단 및 평가

갑상선 결절은 양성(비암성)과 악성(암성)을 포함한 다양한 상태로 인해 발생할 수 있습니다. 환자는 자신의 진단을 맥락화하기 위해 가능한 원인을 이해하는 것이 중요합니다.

일반적인 양성 원인으로는 콜로이드 결절, 하시모토 갑상선염, 단순 낭종, 여포성 선종 및 아급성 갑상선염이 있습니다. 악성 원인으로는 다음과 같은 여러 유형의 갑상선암이 포함됩니다:

• 유두암 (가장 흔한 유형)
• 여포성 갑상선암
• 허틀 세포(온코사이틱) 갑상선암
• 미분화 갑상선암
• 수질성 갑상선암
• 갑상선 림프종
• 신체 다른 부위에서 전이된 암(신장, 폐 및 두경부 암이 가장 흔한 원천)

갑상선 결절이 있는 모든 환자의 초기 평가에는 상세한 병력 청취와 신체 검사가 포함되어야 합니다. 첫 번째 실험실 검사에서는 반드시 혈청 갑상선자극호르몬(TSH) 수치를 측정해야 합니다. 갑상선 초음파는 또한 모든 환자에서 결절의 존재와 특징을 확인하기 위해 필수적입니다. 특정 크기와 외관 기준을 충족하는 결절의 경우, 다음 단계는 세침흡인생검(FNA)입니다.

병력 청취 및 신체 검사

의사는 결절이 암일 가능성을 높이는 위험 요인에 특히 초점을 맞춰 포괄적인 병력을 청취할 것입니다. 다음과 같은 사항이 해당되는 경우 의사가 반드시 알려야 하며, 이는 악성 위험을 크게 증가시키기 때문입니다:

• 소아기 두부 또는 경부 피폭력
• 조혈모세포 이식을 위한 전신 방사선 조사
• 유년기 또는 사춘기에 낙진으로 인한 전리 방사선 노출
• 유두상 갑상선암(PTC), 수질성 갑상선암(MTC) 또는 알려진 갑상선암 증후군(예: 쿤덴 증후군, 가족성 용종증, 카니 복합체, 다발성 내분비 신생물 [MEN] 2형, 베르너 증후군)의 가족력
• 확대되거나 빠르게 성장하는 결절
• 부어 오른 경부 림프절의 존재
• 주변 조직에 고정된 것으로 느껴지는 결절
• 성대 마비 또는 새로운 쉰 목소리

갑상선 기능 저하증 또는 갑상선 기능 항진증의 증상과 삼킴 곤란, 호흡 곤란, 지속적인 기침, 목소리 변화와 같은 국소 압박 증상에 대해서도 질문을 받으실 것입니다. 신체 검사에서는 결절의 크기, 질감 및 특징을 평가하고 경부 림프절을 확인합니다. 작거나(보통 1cm 미만) 목 깊숙이 위치한 결절은 검사 시 만지기 어려울 수 있습니다.

실험실 검사

혈청 TSH: 이는 갑상선 결절이 있는 모든 환자에게 중요한 첫 번째 검사입니다. TSH 수치가 낮으면 갑상선이 과활성 상태일 가능성을 시사하며, 다음 단계로는 방사성 동위원소 갑상선 스캔을 시행합니다. 중요하게도, 연구에 따르면 TSH 수치가 높거나 정상 범위의 상한선에 있는 경우, 결절이 악성일 때 암의 위험도가 증가하고 병기가 더 진행될 수 있습니다.

혈청 칼시토닌: 이 검사의 일상적 사용은 논란의 여지가 있습니다. 유럽에서 주로 수행된 일부 연구는 이 검사가 수질성 갑상선암(MTC)을 조기에 발견하는 데 도움이 될 수 있다고 제안하지만, 이러한 연구들은 종종 펜타가스트린이라는 약물을 사용하여 검사 정확도를 높였으며, 이 약물은 미국에서 사용되지 않습니다. 이 검사는 다른 질환과 약물로 인해 위양성이 발생할 수 있으며, 드문 경우지만 위음성도 나타날 수 있습니다. 따라서 주요 지침에서는 일상적 사용에 대한 명확한 권고를 제시하지 않고 있습니다.

혈청 티로글로불린(Tg): 이 검사는 새로운 갑상선 결절을 평가하는 데 권장되지 않습니다. 티로글로불린은 많은 양성 갑상선 질환에서 상승할 수 있으며, 암을 신뢰성 있게 진단하기에 민감도나 특이도가 충분하지 않습니다.

혈청 TPO 항체: 자가면역 갑상선 질환을 확인하는 이 검사도 갑상선 결절의 초기 평가에는 필요하지 않습니다.

영상 검사

방사성 동위원소 갑상선 스캔(스킨티그래피): 이 검사는 TSH 수치가 낮을 때만 시행됩니다. 결절이 '자가성' 또는 과활성(호르몬 과다 생산)인지 여부를 확인합니다. 스캔에는 소량의 방사성 요오드 또는 테크네튬이 사용됩니다. 결절은 다음과 같이 분류됩니다:

• Hot(고열성): 정상 조직보다 흡수가 높습니다(암 위험이 매우 낮음).
• Warm(온열성): 정상 조직과 흡수량이 동일합니다.
• Cold(저열성): 정상 조직보다 흡수가 낮습니다(암 위험이 더 높지만, 대부분은 여전히 양성입니다).

갑상선 초음파: 이는 알려진 또는 의심되는 결절이 있는 모든 환자에게 필수적인 비침습적 영상 검사입니다. 이 검사는 결절 자체와 주변 경부 구조에 대한 상세한 정보를 제공합니다. 초음파는 다음을 평가합니다:

• 크기와 위치
• 구성(실질성, 낭성 또는 혼합형)
• 에코강도(밝거나 어두운 정도)
• 경계(매끄러운지 불규칙한지)
• 석회화 존재 여부(작은 칼슘 반점)
• 형태(너비보다 높이가 더 큰지 여부)
• 혈류(혈관화 정도)

초음파의 특정 소견은 암 발생 위험이 높다는 것과 강하게 연관되어 있습니다. 이러한 의심스러운 특징에는 다음이 포함됩니다:

• 너비보다 높이가 더 큰 형태(예측 가치가 가장 높은 특징)
• 실질성이고 저에코(주변 조직보다 어두움)
• 불규칙하거나 흐릿한 경계
• 미세석회화(작은 흰색 반점)
• 결절 주변에 명확한 테두리(halo)가 보이지 않음

세침흡인생검(FNA)

FNA는 갑상선 결절을 평가하기 위한 금표준 절차입니다. 이는 안전하고 정확하며 비용 효율적인 외래 시술로, 얇은 바늘(23~27게이지)을 사용하여 결절에서 세포를 채취한 후 현미경으로 검사합니다. 결절을 만져서 위치를 확인하는 촉진 유도법으로 시행할 수 있지만, 더 일반적이고 정확한 방법은 실시간으로 바늘의 위치를 확인할 수 있는 초음파 유도법을 사용하는 것입니다. 특히 촉진이 어려운 결절, 주로 낭성인 결절, 또는 선종 후방에 위치한 결절의 경우 초음파 유도가 선호됩니다.

생검 시행 여부는 주로 결절의 크기와 초음파 소견에 따라 결정됩니다. 현재 지침에서는 불필요한 시술을 피하기 위해 보수적인 접근을 권장합니다. 일반적인 권장 사항은 다음과 같습니다:

• 생검 권장:
  • 중간 또는 고위험 초음양상을 보이는 1cm 이상의 결절.
  • 저위험 초음양상을 보이는 1.5cm 이상의 결절.
  • 매우 낮은 의심 양상(예: 해면상)을 보이는 ≥2 cm 결절의 경우 관찰도 하나의 옵션입니다.
• 생검 불필요: 위 기준을 충족하지 않는 결절, 즉 1 cm 미만의 대부분 결절과 순수 낭성 결절이 해당됩니다.

중요한 예외 사항이 있습니다. 목에 의심스러운 림프절이 있거나 환자가 중요한 고위험 임상 인자를 가지고 있는 경우, 크기와 상관없이 생검을 고려해야 합니다. 또한 PET 스캔에서 발견된 결절(‘PET 양성’)은 40-45%의 높은 암 발생률을 보이므로, 크기가 1 cm보다 클 경우 생검이 권장됩니다.

세포검사(생검) 결과 이해하기

FNA에서 채취한 세포는 세포병리학자에 의해 분석되며, 가장 일반적으로 베데다 시스템(Bethesda System)이라는 표준화된 체계를 사용하여 보고됩니다. 이 체계는 결과를 6가지 범주 중 하나로 분류하며, 각 범주에는 특정 악성 위험도와 권장 다음 단계가 있습니다:

1. 진단 불충분 또는 만족스럽지 않음(암 위험도 1-4%): 진단에 충분한 세포가 샘플에 포함되지 않았습니다. 이는 전체 생검의 약 15%에서 발생하며, 주로 매우 낭성인 결절이나 출혈성 샘플 때문에 발생합니다. 일반적인 다음 단계는 초음파 유도 하 재시행 FNA입니다.
2. 양성(암 위험도 0-3%): 가장 흔한 결과로, 전체 생검의 약 70%에서 발견됩니다. 여기에는 콜로이드 결절과 갑상선염 등의 상태가 포함됩니다. 즉각적인 추가 검사나 수술은 필요하지 않지만, 지속적인 초음파 모니터링이 권장됩니다.
3. 의미 불명의 여포 병변(FLUS) 또는 의미 불명의 비정형(AUS)(암 위험도 5-15%): 이 ‘불확정’ 범주는 세포가 비정형적으로 보이지만 명확히 양성이나 악성이라고 단정할 수 없음을 의미합니다. 이는 전체 생검의 10-15%를 차지하며 관리에 어려움을 줍니다.
4. 여포 신생물 또는 여포 신생물 의심(FN/SFN)(암 위험도 15-30%): 세포가 여포 종양일 수 있어 보이는 또 다른 불확정 범주입니다. 이것이 양성(선종)인지 악성(암)인지를 알기 위해서는 수술적으로 제거하여 결절 주변을 둘러싼 전체 피막을 검사해야 합니다.
5. 악성 의심(암 위험도 60-75%): 세포가 암일 가능성이 매우 높지만 절대적인 진단은 아닙니다. 진단적 수술이 거의 항상 권장됩니다.
6. 악성(암 위험도 97-99%): 세포가 암을 진단할 수 있는 소견을 보이며, 가장 흔한 것은 유두상 갑상선암입니다. 수술이 필요합니다.

신규 분자 표지자 검사

불확정 범주(베데다 III 및 IV군)의 경우, 더 많은 정보를 제공하고 환자와 의사가 수술과 관찰 중 무엇을 선택할지 결정하는 데 도움을 주기 위해 신규 분자 검사가 개발되었습니다. 이러한 검사는 FNA 과정에서 채취된 세포를 대상으로 수행됩니다.

Afirma 유전자 발현 분류기(GEC): 이 검사는 167개 유전자의 mRNA를 분석합니다. 이는 92%의 높은 민감도와 93%의 높은 음성 예측력을 가진 ‘배제’ 검사로 작용합니다. 즉, 검사 결과가 ‘양성’일 경우 결절이 실제로 암이 아닐 확률이 93%임을 의미합니다. 그러나 양성 예측력은 낮아(48-53%), ‘의심’ 결과는 신뢰도가 떨어집니다. GEC 결과가 양성이라도 여전히 약 5%의 악성 위험을 가집니다.

7유전자 유전적 돌연변이 패널: 이 검사는 갑상선 암과 연관된 것으로 알려진 특정 돌연변이(BRAF, RAS 등의 유전자) 및 재배열을 탐색합니다. 이는 매우 높은 특이도(86-100%)와 매우 높은 양성 예측력(84-100%)을 가진 ‘적용’ 검사로 작용합니다. 이 검사가 양성일 경우 결절이 암일 가능성이 매우 높습니다.

이들이 보조 검사임을 이해하는 것이 중요합니다. 어떤 검사도 모든 경우에 100% 정확도로 암을 확정하거나 배제할 수 없습니다. 또한 이러한 검사의 성능은 검사 대상 인구에서 암의 유병률에 따라 달라질 수 있습니다. 이러한 검사는 비용이 비싸며, 현재 가이드라인은 이를 고려해 볼 수 있지만 일상적 사용에 대해 강력히 권장하거나 반대하지는 않는다고 명시하고 있습니다. 이 분야는 빠르게 진화하고 있으며 이러한 권장 사항도 변경될 수 있습니다.

관리 및 치료 옵션

관리는 환자의 TSH 수치, 위험 인자, 결절 크기, 초음파 특징, 그리고 가장 중요하게는 FNA 생검 결과에 따라 개인 맞춤형으로 이루어집니다.

기능 항진(자율성) 결절: 결절이 갑상선 기능 항진증(과활성 갑상선)을 유발하는 경우, 치료 옵션으로는 방사성 요오드 치료 또는 수술이 있습니다. 만약 경미하게 낮은 TSH만 유발하는 경우(아무증상성 갑상선 기능 항진증), 치료는 환자의 연령과 심방 세동이나 골다공증과 같은 합병증에 대한 위험도에 따라 결정됩니다.

양성 결절: 양성 생검 결과를 가진 대부분의 환자는 수술이 필요하지 않습니다. 이들은 주기적인 갑상선 초음파 검사와 함께 감시 프로그램에 진입합니다. 모니터링 빈도는 초기 초음파 소견에 따라 다릅니다:

• 고도 의심 패턴: 12개월 이내에 초음파를 반복하고 필요시 세침흡인생검을 시행합니다.
• 저/중간 의심 패턴: 12~24개월 후에 초음파를 반복합니다.
• 매우 저위험 의심 패턴(예: 해면상): 24개월 이상 간격으로 초음파를 반복합니다.

불확실한 결절(FLUS/AUS 및 FN/SFN): 여기서 의사결정이 더 복잡해집니다. 선택지는 다음과 같습니다:

• 재시행 세침흡인생검: 일부 경우에서 보다 명확한 진단을 제공할 수 있습니다.
• 분자 검사: 앞서 논의된 바와 같이, 암 위험률을 추정하여 수술과 관찰 중 선택을 안내하는 데 도움이 될 수 있습니다.
• 진단적 수술: 갑상선 절반(엽절제술) 또는 전체(전갑상선절제술)를 제거하는 것은 병리학자가 결절 전체를 검사할 수 있으므로 진단을 내리는 확정적인 방법입니다.

의심스럽거나 악성 결절: 수술은 이러한 진단에 대한 표준 치료법입니다. 수술 범위(엽절제술 대 전갑상선절제술)는 암의 종류와 크기, 환자 연령 및 기타 요인에 따라 달라집니다.

결론 및 주요 요약

갑상선 결절은 흔한 의학 소견이며, 대부분 양성입니다. 현대의 진단 접근법은 초음파 특징과 세침흡인생검에 의존하여 위험도를 분류하고 관리 지침을 마련하는 매우 구조화된 방식입니다. 환자에게 가장 중요한 단계는 적절한 초기 평가를 받고 자신의 특정 생검 결과를 이해하는 것입니다.

분자 검사의 등장은 까다로운 '불확실한' 생검 결과를 관리하기 위한 새로운 도구를 제공하지만, 아직 완벽하지 않으며 보편적으로 권장되지는 않습니다. 궁극적으로 관리 계획은 사용 가능한 모든 임상, 영상 및 세포학적 정보를 고려하여 환자과 내분비 전문의 간의 공유된 결정이어야 합니다.

자주 묻는 질문

갑상선 결절 생검 결과가 불확실하면 어떻게 됩니까?

생검 결과가 불확실(베セス다 카테고리 III 또는 IV)하다는 것은 세포가 명확히 양성이거나 악성이 아님을 의미합니다. 의사는 Afirma GEC나 7유전자 패널과 같은 분자 검사를 권장하여 추가 정보를 제공할 수 있습니다. 이러한 검사는 암 위험률을 추정하는 데 도움이 되지만, 100%의 정확도로 암을 확인하거나 배제할 수는 없습니다. 결과와 환자의 위험 요인에 기반하여 환자 자신과 의사는 관찰 또는 수술 중 선택할 수 있습니다.

갑상선 결절은 치료 후 왜 다시 나타나나요?

본 글에서는 치료 후 갑상선 결절의 재발에 대해 구체적으로 다루지 않습니다. 그러나 양성 결절은 일반적으로 제거보다는 주기적인 초음파를 통해 모니터링된다고 설명합니다. 결절이 수술로 제거된 경우, 남은 갑상선 조직에서 새로운 결절이 발생할 수 있습니다. 악성 결절의 경우 재발 위험률은 암의 종류와 병기에 따라 다르지만, 본 글에서는 재발 질환에 대한 구체적인 재발률이나 관리 지침을 제공하지 않습니다.

양성 갑상선 결절의 추적 초음파는 얼마나 자주 받아야 하나요?

추적 초음파 빈도는 결절의 초음파 소견에 따라 달라집니다. 고도 의심 패턴을 가진 결절의 경우 12개월 이내에 초음파를 반복하고 필요시 생검을 권장합니다. 저 또는 중간 의심 패턴의 경우 12~24개월 후에 초음파를 반복합니다. 해면상과 같은 매우 저위험 의심 패턴의 경우 24개월 이상 간격으로 초음파를 반복합니다. 두 번째 양성 생검 결과는 일반적으로 추가 생검이 필요하지 않음을 의미합니다.

갑상선 결절에서 암의 위험도는 어떻게 되나요?

모든 갑상선 결절 중 4.0~6.5%에서 갑상선암이 발견됩니다. 대부분의 결절은 양성이지만, 암을 배제하기 위한 적절한 평가가 필수적입니다. 위험도는 초음파 소견과 생검 결과에 따라 달라지며, 너비보다 높이가 큰 경우나 미세석회화가 있는 경우와 같은 특정 특징은 악성 가능성의 증가를 의미합니다.

갑상선 스캔에서 '냉결절'이란 무엇을 의미하나요?

방사성동위원소 갑상선 스캔에서 냉결절은 주변 갑상선 조직보다 방사성 물질을 덜 흡수합니다. 이 패턴은 온결절이나 온열 결절에 비해 암의 위험도가 높지만, 대부분의 냉결절은 여전히 양성입니다. 크기와 초음파 소견에 따라 생검을 권장할 수 있습니다.

언제 갑상선 생검이 필요하지 않나요?

생검은 일반적으로 1cm 미만의 결절, 낭성만 있는 결절, 또는 2cm 미만인 해면상 소견과 같은 매우 낮은 의심도 초음파 패턴을 가진 결절에는 필요하지 않습니다. 그러나 고위험 환자나 의심스러운 림프절의 경우 예외가 존재합니다. 의사는 환자의 특정 상황에 따라 결정할 것입니다.

양성 갑상선 결절의 치료 옵션은 무엇인가요?

대부분의 양성 결절에는 수술이 필요하지 않습니다. 대신 초기 초음파 소견에 따라 주기적인 초음파 검사를 통해 모니터링합니다. 결절이 호흡이나 삼킴 장애와 같은 압박 증상을 유발할 만큼 커지거나 미용상의 이유로 수술을 고려할 수 있습니다.

불확정성 갑상선 결절 생검을 받은 환자는 언제 제2의 소견을 구해야 하나요?

불확정성 생검 결과(Bethesda 카테고리 III 또는 IV)는 세포가 명확히 양성이거나 악성이 아님을 의미하며, 암 위험도는 5~30%입니다. 이는 모니터링과 수술 사이의 관리상 딜레마를 초래합니다. 제2의 소견은 생검을 재평가하고 Afirma GEC나 7유전자 패널과 같은 분자 검사를 통해 위험도를 명확히 할 수 있는지 논의하는 데 유용할 수 있습니다. 이러한 검사는 100% 정확하지 않으므로 전문가의 해석이 중요합니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 제2의 소견을 제공합니다.

출처 정보

Original Article Title: Thyroid nodule update on diagnosis and management
Authors: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
Publication: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to comprehensively translate the original scientific content for educational purposes.