난소 및 난관 병변 이해: 환자 가이드

목차

• 서론: 왜 중요한가
• 여성 생식기 해부학 기본
• 부속기 병변 평가 방법
• 영상 검사 결과 이해
• 혈액 검사와 종양 표지자
• 치료 접근법
• 환자에게 의미하는 바
• 한계점 이해
• 환자 권고사항
• 출처 정보

서론: 왜 중요한가

난소와 난관의 병변(통칭 부속기)은 여성의 일생 동안 많은 이들에게 영향을 미치는 흔한 소견입니다. 연구에 따르면 이러한 병변은 폐경 전 여성의 최대 35%, 폐경 후 여성의 17%에서 발견됩니다. 이는 완전히 양성인 상태부터 악성 암에 이르기까지 다양한 상태를 포함합니다.

의사가 부속기 종괴를 발견하면 세 가지 주요 목표를 갖습니다: 응급 수술 필요 여부 판단, 암 가능성 평가, 환자의 생식 능력 및 호르몬 보존에 관한 의사를 존중한 치료 계획 수립입니다. 이 포괄적인 가이드는 의료진이 이러한 상태를 어떻게 평가하고 치료하는지 이해하는 데 도움을 줄 것입니다.

여성 생식기 해부학 기본

난소는 의학적으로 난소와라고 부르는 위치에 있으며 일반적으로 회백색을 띱니다. 20대에 최대 크기인 약 4 cm x 2.5 cm에 이르렀다가, 폐경기까지 점차 아몬드 크기로 줄어듭니다.

각 난소는 자궁과 연결된 난관 옆에 위치합니다. 두 기관의 혈액 공급과 신경은 자궁동맥과 난소동맥 모두에서 혈관을 받는 난관간막 조직에 있습니다. 이러한 지지 구조물이 두 기관을 함께 지탱하므로, 의사들은 문제를 평가할 때 이를 부속기 구조물로 함께 고려합니다.

난소는 생식에 필수적인 호르몬과 난자를 생산하는 매우 역동적인 기관입니다. 서로 다른 종류의 종양을 발생시킬 수 있는 세 가지 주요 조직 유형으로 구성됩니다:

• 표면 상피 - 대부분의 난소 종양이 발생하는 부위
• 성삭 및 기질 - 호르몬 분비 종양이나 섬유성 종괴를 형성할 수 있음
• 원시 생식 세포 - 다양한 양성 및 악성 생식 세포 종양으로 발전 가능

난관은 근육층과 점막층을 모두 가지며 여러 세포 유형이 있습니다. 중요한 것은, 연구를 통해 난관의 난소에 가장 가까운 부분인 난소총이 실제로 이전에 난소에서 기원한다고 생각되었던 많은 장액선암의 시작점이라는 사실이 발견되었습니다.

이 발견은 예방 수술을 받은 BRCA 유전자 돌연변이 보유 여성 연구에서 비롯되었습니다. 이러한 여성의 2-10%에서 난소가 정상적으로 보이는 경우에도 난관에서 초기 암이 발견되었습니다. 이러한 장액성 난관 상피내암은 모든 고등급 장액선암의 38-62%를 차지하며 일상 검사에서 놓치기 쉽습니다.

이 중요한 발견으로 인해, 의학 기관들은 이제 위험 감소 수술 중 SEE-FIM(난소총 단면 및 광범위 검사)이라는 특별 검사 프로토콜을 사용해 난관을 완전히 제거할 것을 권장합니다. 현재 약 91%의 부인종양 전문의가 이 권고를 따르고 있지만, 일반 산부인과 전문의는 41%만이 따르고 있습니다.

부속기 병변 평가 방법

의사가 부속기 종괴를 발견하면 항상 세 그룹 중 하나로 분류합니다: 양성, 악성, 또는 경계성(저악성도 의미). 확진을 위해 실제 조직 검사가 필요하지만, 의사들은 거의 항상 복강 내 암 세포 확산 위험으로 인해 이러한 종괴의 생검을 피합니다.

평가 과정은 환자의 나이와 임상 양상을 고려하며, 세 가지 주요 도구를 사용합니다: 병력 및 신체 검사, 검사실 검사, 그리고 가장 중요한 영상 검사.

응급 수술 필요성 평가

첫 번째이자 가장 중요한 단계는 즉각적인 수술이 필요한지 결정하는 것입니다. 응급 상황은 다음과 같습니다:

• 난소염전(난소가 스스로 꼬이는 경우)
• 파열된 자궁외임신
• 악성 병변에 의한 장폐색

혈역학적 불안정, 복막염, 또는 장이나 요로 폐색 증거가 있는 환자는 가능한 즉각적인 수술을 위해 응급실 평가가 필요합니다. 또한, 모든 가임기 여성은 생명을 위협할 수 있는 내출혈을 일으킬 수 있는 자궁외임신을 배제하기 위해 임신 검사를 받아야 합니다.

병력 및 신체 검사

평가는 나이 평가와 가족력으로 시작됩니다. 고령은 난소 또는 난관 암의 가장 큰 위험 요소입니다. 이러한 암의 약 20%가 유전적 유전자 돌연변이에서 비롯되므로, 가족력은 암 위험 평가에 매우 중요합니다.

의사들이 평가의 일부로 골반 검사를 수행하지만, 이러한 검사는 상당한 한계가 있습니다. 연구에 따르면 골반 검사는 부속기 종괴 탐지에 낮은 민감도(15-36%만)를 보이며, 이 민감도는 체중 증가에 따라 현저히 악화됩니다. 임상의의 경험도 탐지율을 개선하지 못합니다.

골반 검사는 특히 양성과 악성 종괴를 구별하는 데 취약하며, 폐경 전 환자에서 더욱 그렇습니다(폐경 후 환자의 59%에 비해 31% 민감도). 그러나 골반 검사는 종괴가 다른 구조물에 고정된 느낌인지와 같은 수술 계획에 가치 있는 정보를 제공할 수 있습니다.

영상 검사 결과 이해

신체 검사에 한계가 있으므로, 골반 초음파는 부속기 종괴 평가를 위한 가장 중요한 영상 도구가 됩니다. 이는 최초로 의뢰해야 하는 영상 검사입니다. 그러나 초음파도 일부 한계가 있습니다: 다른 조작자 간 변이, 일부 환자에서 검사 수행 곤란, 난소염전을 신뢰적으로 진단할 수 없음 등입니다.

이러한 한계에도 불구하고, 부속기 병변 평가를 위해 질초음파의 성능 특성, 안전성, 비용 효율성을 따라올 다른 영상 접근법은 없습니다.

초음파 분류 체계

의사들은 초음파에서 종괴의 형태학적 특징을 사용해 암 위험을 분류합니다. 간단히 말해, 종괴가 더 복잡해 보일수록 악성일 가능성이 높습니다.

두 가지 유망한 분류 체계가 의사들이 위험을 평가하는 데 도움을 줍니다:

IOTA 단순 규칙(국제 난소 종양 분석)
이 체계는 초음파 특징을 양성(B 특징)과 악성(M 특징)으로 분류하며, 각 범주에 다섯 가지 특성이 있습니다:

• 양성 특징:
  • 단일방 낭종(모든 크기)
  • 고형 성분 없음, 또는 7 mm 미만 고형 성분
  • 음영 효과 존재
  • 10 cm 미만의 매끄러운 다방 낭종
  • 혈류 없음
• 악성 특징:
  • 불규칙 고형 종양
  • 복수(복강 내 액체)
  • 4개 이상의 유두상 구조
  • 10 cm 이상의 불규칙 고형 다방 종양
  • 매우 강한 컬러 도플러 혈류

B 특징만 보이면 종괴는 양성일 가능성이 높고, M 특징만 보이면 악성으로 간주됩니다. 특징이 혼합되거나 명확하게 분류되지 않으면 종괴는 불확정으로 간주됩니다. IOTA 규칙은 악성 과정 예측에 93% 민감도와 81% 특이도를 보입니다.

O-RADS 체계(난소-부속기 보고 및 데이터 시스템)
이 새로운 체계는 암 위험 평가를 위한 5단계 분류를 제공합니다:

• 범주 2: 관찰 또는 반복 영상으로 관리
• 범주 3: 전문의 진료 의뢰
• 범주 4-5: 부인종양 전문의 관여 필요

1,054개의 부속기 종괴를 분석한 검증 연구에서, 304개의 악성 종괴 중 300개가 O-RADS 4 또는 5로 분류되어 암 탐지에 98.7% 민감도와 83.2% 특이도를 보였습니다.

추가 영상 옵션

자기공명영상(MRI)은 초음파에서 불확정으로 보이는 종괴에 유용할 수 있지만, 더 비싸고 일차 영상 검사가 되어서는 안 됩니다. MRI는 불확정 병변을 악성으로 분류하는 데 81% 민감도와 98% 특이도를 보입니다.

컴퓨터단층촬영(CT)은 주로 알려진 난소암의 병기 결정 및 전이 또는 재발 평가에 사용되지만, 초기 부속기 종괴 평가에서는 성능이 좋지 않습니다.

혈액 검사와 종양 표지자

부속기 종괴가 발견되면 모든 가임기 여성은 임신 검사를 받아야 합니다. 완전혈구계산은 감염이나 난소염전이 의심될 때 관리에 도움을 줄 수 있습니다. 그러나 부속기 종괴 평가를 위한 가장 중요한 검사실 검사는 혈청 종양 표지자 검사입니다.

CA-125 검사

CA-125는 난소 병변에 대해 가장 광범위하게 연구되고 일반적으로 사용되는 종양 표지자입니다. 이 큰 당단백질은 다양한 조직에서 분비되며, 상피성 난소 또는 난관 암 여성의 약 80%에서 상승합니다.

공식적으로 난소암 환자의 치료 반응 모니터링에 승인되었지만, 의사들은 특히 폐경 후 여성에서 부속기 종괴 분류를 돕기 위해 CA-125 검사를 자주 사용합니다. 연구에 따르면 CA-125 검사는 폐경 후 여성의 암 진단에 69-87% 민감도와 81-93% 특이도를 보이며, 초음파와 결합 시 성능이 향상됩니다.

그러나 CA-125 검사에는 중요한 한계가 있습니다:

• 전이성 난소/난관 암 여성의 최대 20%가 정상 CA-125 수치를 가짐
• 조기 질병에서 검사 신뢰성 낮음(1기 암에 대해 최저 25% 민감도)
• 폐경 전 여성에서 덜 신뢰적
• 비장액성 상피암 아형에 대해 덜 정확
• 임신, 자궁내막증, 염증성 장질환, 신부전 등 많은 양성 상태에서 수치 상승 가능

폐경 후 여성의 경우, 의사들은 일반적으로 CA-125 수치가 35 U/mL 이상이고 의심스러운 종괴가 있으면 부인종양 전문의 진료를 권장합니다. 폐경 전 여성의 경우 확립된 기준점은 없지만, 매우 높은 수치는 우려를 제기해야 합니다.

기타 종양 표지자

Human epididymis protein 4 (HE4)는 난소암 가능성 결정을 위해 승인된 또 다른 종양 표지자입니다. CA-125와 유사한 민감도를 보이지만 더 나은 특이도를 보입니다. HE4는 두 가지 평가 도구에 포함됩니다:

• ROMA (악성 위험 알고리즘) - CA-125, HE4, 나이를 사용하는 비전유 온라인 계산기
• Overa 검사 - 5가지 생체표지자를 사용하는 상업적 다변량 지수 분석

OVA1이라는 또 다른 검사도 이 목적으로 FDA 승인을 받았습니다. 그러나 경제학 연구는 이러한 다중 검사가 불확정 또는 의심스러운 병변을 가진 여성을 직접 부인종양 전문의에게 의뢰하는 것보다 더 비싸고 효과적이지 않을 수 있음을 시사합니다.

치료 접근법

의사가 응급 수술이 필요하지 않다고 판단하고 암 위험을 평가한 후, 치료 결정은 환자의 증상 유무와 수술, 생식 능력 보존, 호르몬 생성에 대한 개인적 선호도에 따라 달라집니다.

단순 낭종

가장 단순한 병변은 단순하고 단일 방을 가진 낭종(단일 방 낭종)입니다. 이러한 낭종은 거의 암으로 발전하지 않습니다. 치료 옵션은 다음과 같습니다:

• 주기적 모니터링을 통한 경과 관찰
• 안정성을 확인하기 위한 반복 영상 촬영
• 증상을 유발하거나 우려되는 변화가 발생할 경우 수술적 제거

접근법은 폐경 상태, 낭종 크기, 환자 선호도에 따라 다양합니다.

환자에게 의미하는 바

이 연구는 난소 부속기 종괴를 직면한 환자들에게 몇 가지 중요한 시사점을 제공합니다:

첫째, 많은 난소암이 실제로 난관에서 기원한다는 이해는 예방 전략에 혁신을 가져왔습니다. BRCA 돌연변이를 가진 여성은 모든 부인과 수술 중 SEE-FIM 프로토콜을 사용한 완전 난관 제거에 대해 논의해야 합니다.

둘째, 정교한 영상 분류 시스템(IOTA 및 O-RADS)의 발전으로 의사들은 저위험 병변에 대해 즉각적인 수술 없이도 암 위험을 더 잘 계층화할 수 있게 되었습니다. 이는 불필요한 시술을 방지하면서 고위험 사례가 적절한 전문의 치료를 받도록 보장합니다.

셋째, 환자들은 신체 검사와 혈액 검사의 한계를 이해해야 합니다. 골반 검사는 많은 종괴를 놓치며, 특히 체질량 지수가 높은 여성에서 그러합니다. CA-125 검사는 상당한 한계가 있으며, 특히 많은 양성 질환이 수치를 높일 수 있는 폐경 전 여성에서 그러합니다.

마지막으로, 이 연구는 치료가 증상, 암 위험, 생식 능력 및 호르몬 보존에 대한 개인적 우선순위에 따라 개별화되어야 함을 강조합니다.

한계점 이해

이 종설은 포괄적인 정보를 제공하지만, 몇 가지 한계를 인정해야 합니다:

IOTA 단순 규칙은 주로 경험 많은 임상의가 있는 대규모 의료 센터에서 검증되었습니다. 경험이 적은 운영자가 있는 소규모 센터에서는 성능이 떨어질 수 있습니다.

O-RADS 분류 시스템은 비교적 새롭고, 초기 데이터는 우수한 성능을 보여주지만 다양한 의료 환경에서 더 많은 검증 연구가 필요합니다.

폐경 전 여성의 경우, 양성과 악성 종괴를 신뢰성 있게 구분할 명확한 CA-125 절단값이 여전히 없어 임상적 어려움이 있습니다.

ROMA 및 OVA1과 같은 다중 검사실 검사는 유망하지만 비용이 많이 들며, 경제적 분석에 따르면 전문의 진료 의뢰와 비교한 임상적 이점은 불확실합니다.

마지막으로, 고위험 여성에게 권장되는 SEE-FIM 난관 검사 프로토콜의 채택률은 부인과 종양 전문의(91%)와 일반 산부인과 전문의(41%) 사이에 여전히 불일치합니다.

환자 권고사항

이 포괄적인 종설을 바탕으로 환자들을 위한 주요 권고사항은 다음과 같습니다:

1. 자신의 위험 인자를 이해하십시오 - 연령은 가장 강력한 위험 인자이지만, 난소/난관암의 20%가 유전적 돌연변이에서 비롯되므로 가족력이 매우 중요합니다.
2. 적절한 영상 검사를 선택하십시오 - 난소 부속기 종괴에 대한 첫 영상 검사로는 정확성, 안전성, 비용 효율성의 우수한 균형으로 인해 경질초음파가 권장됩니다.
3. CA-125 결과를 적절히 해석하십시오 - 이 검사에는 한계가 있음을 이해하십시오, 특히 폐경 전이거나 자궁내막증과 같이 수치를 높일 수 있는 상태가 있는 경우 그러합니다.
4. 전문의 진료 의뢰를 고려하십시오 - 복잡한 종괴나 우려되는 특징이 있다면, 추가 생체 표지자 검사보다 더 효과적일 수 있다는 경제 모델을 고려하여 부인과 종양 전문의 진료 의뢰에 대해 문의하십시오.
5. 예방 옵션을 논의하십시오 - BRCA 돌연변이나 강한 가족력이 있다면, SEE-FIM 프로토콜을 사용한 완전 난관 제거를 포함한 위험 감소 수술에 대해 의사와 상담하십시오.
6. 적절한 치료를 주장하십시오 - 폐경 후이고 의심스러운 종괴와 35 U/mL 이상의 CA-125가 있다면, 현재 지침은 부인과 종양 전문의의 평가를 권장합니다.
7. 개인적 우선순위를 고려하십시오 - 치료 결정은 가능한 경우 생식 능력 보존과 자연 호르몬 생성 유지에 대한 환자의 바람을 포함해야 합니다.

출처 정보

원문 제목: Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
저자: Rachel C. Sisodia, M.D., and Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
출판: The New England Journal of Medicine, 2022년 8월 25일
DOI: 10.1056/NEJMra2108956

이 환자 친화적인 글은 Massachusetts General Hospital과 Harvard Medical School의 동료 검토 연구를 바탕으로 합니다. 원본 데이터, 통계, 임상 권고사항을 모두 보존하면서 정보를 환자들이 접근하기 쉬운 언어로 번역했습니다.