방사선 치료 후 재발하는 전립선암 관리: 치료 옵션에 대한 완전한 가이드

목차

• 주요 소견
• 방사선 재발성 전립선암 이해하기
• 의사가 재발성 전립선암을 진단하는 방법
• 고급 영상 검사의 역할
• 생검이 중요한 이유
• 구제 요법에 적합한 환자 선택하기
• 안드로겐 박탈 요법(ADT)
• 구제 근치적 전립선절제술(SRP)
• 구제 근접치료(재방사선)
• 기타 국소 치료 옵션
• 이 소견이 환자에게 주는 의미
• 연구의 한계점
• 환자를 위한 권장 사항
• 자주 묻는 질문
• 소스 정보

주요 소견

• 방사선 치료 후 PSA 수치가 상승한다고 해서 항상 재발을 의미하는 것은 아니며, 고위험 환자의 최대 40%에서 PSA 상승이 관찰될 수 있습니다.
• PSMA PET CT 검사는 국소 재발을 정확하게 탐지할 수 있으며, 50명의 환자를 대상으로 한 연구에서 민감도가 100%로 나타났습니다.
• 생존율 절제 전립선절제술은 5년 무병 생존율을 47–82% 제공하지만, 요실금 및 발기부전 위험이 높습니다.
• 생존율 근접치료(LDR 또는 HDR)는 심한 독성 발생률을 낮추면서 5년 무병 생존율을 51–71% 제공합니다.
• TOAD 연구에서 생화학적 재발을 겪는 환자들에게 즉각적인 안드로겐 박탈 요법(ADT)이 5년 전체 생존기간을 향상시켰습니다(91.2% 대 86.4%).

방사선 치료 후 재발한 전립선암 이해하기

전립선암은 전 세계 남성에게서 가장 흔히 진단되는 암입니다. 전립선특이항원(PSA) 검사의 광범위한 사용으로 조기 발견이 가능해졌으며, 이는 치료 접근 방식을 더 개인화되고 환자 중심적인 전략으로 전환시켰습니다. 많은 남성이 초기 치료로 일차 방사선치료(RT)를 선택하는데, 이는 낮은 합병증 발생률과 건강 관련 삶의 질을 보존하기 때문입니다. 이는 많은 환자에게 중요한 고려 사항입니다.

그러나 방사선치료를 받은 남성 중 상당수는 이후 PSA 수치가 상승하는 경험을 하게 되며, 이는 재발 가능성을 나타냅니다. 환자를 10년 동안 추적 관찰한 phase III RTOG 0521 연구의 데이터에 따르면, 고위험 전립선암 환자의 약 40%가 방사선 치료 후 PSA 상승을 경험했습니다. 모든 PSA 상승이 치료 실패를 의미하는 것은 아님을 이해하는 것이 중요합니다. PSA 수치는 방사선 치료 후 정상적인 테스토스테론 회복 과정에서 발생할 수 있으며, 이는 종종 예상되는 현상입니다.

또 다른 주요 연구인 RTOG 0815는 방사선 치료 후 다양한 기간 동안 안드로겐 박탈 요법(ADT)을 받은 환자를 조사했으며, 10년 동안 생화학적 재발(BCR) 발생률이 25%임을 발견했습니다. 이는 방사선치료를 받은 남성 4명 중 1명이 결국 재발 징후를 보인다는 것을 의미하며, 이는 시급한 임상적 과제가 됩니다.

방사선 치료 후 전립선암이 재발하면 질병의 단계와 공격성, 환자의 건강 상태, 이전 치료 방법 등을 고려한 세심한 관리 전략이 필요합니다. 현재 방사선 치료 후 재발한 전립선암을 평가하고 치료하기 위한 표준화된 접근 방식은 없으므로, 이 포괄적인 문헌고찰은 환자 및 의료진에게 매우 가치 있습니다.

의사가 재발성 전립선암을 진단하는 방법

일차 방사선 치료 후 국소 재발한 전립선암을 진단하는 것은 고유한 도전을 제시합니다. 방사선에 노출된 조직은 생화학적 변화를 겪어 검사 결과 해석이 더 어려워질 수 있습니다. 진단 과정에는 일반적으로 영상 검사 및 생검 절차의 조합이 포함됩니다.

전통적인 영상 평가에는 복부 및 골반 컴퓨터단층촬영(CT), 전립선 자기공명영상(MRI) 및 뼈 스캔이 포함되었습니다. 이러한 검사는 전이성 질환을 탐지하고 국소 재발의 범위를 평가하는 데 중점을 둡니다. 그러나 새로운 영상 기술은 의사가 이 진단에 접근하는 방식을 빠르게 변화시키고 있습니다.

고급 영상의 역할

양전자 방출 단층촬영(PET) CT 스캔은 방사선 치료 후 재발한 전립선암을 평가하는 데 점점 더 중요해지고 있습니다. Fanti 및 동료들의 연구는 11C-choline을 사용한 PET CT 스캔의 림프절 전이 및 기타 원위 병변 평가 효율성을 탐구했습니다. 이러한 스캔은 전체 재발 탐지에 대해 각각 87%의 민감도와 특이도를 보였으며, 국소 재발에 대해서는 민감도 61%, 특이도 97%를 보였습니다.

Gallium (Ga)-68 전립선특이항원(PSMA) PET CT는 국소 방사선 재발 전립선암을 더 잘 식별하고 원위 전이를 배제할 수 있는 능력 때문에 점점 더 많이 활용되고 있습니다. 50명의 환자를 대상으로 한 연구에서 Pfister 및 동료들은 Ga-68 PSMA PET CT 스캔이 민감도와 양성 예측도(PPV)가 모두 100%이며, 국소 재발 탐지에 대한 정확도가 100%(92.89–100%)임을 발견했습니다.

Rasing의 또 다른 연구는 집중적 생존 치료를 고려하는 41명의 환자를 평가했으며, MRI와 PSMA PET를 결합한 것이 전립선 생검에 비해 97.6%의 높은 양성 예측도를 보였다고 밝혔습니다. 최근 연구에서는 방사선 치료 후 재발성 암으로 절제 전립선절제술(SRP)을 받은 113명의 환자에서 병기 결정(pT3 탐지) 및 림프절 전이 평가에 MRI와 PSMA PET CT의 유용성을 지적했습니다.

이러한 고급 영상 기술은 의사가 재발성 전립선암을 탐지하는 방식을 변화시키고 있으며, 일부 환자가 불필요한 생검을 피할 수 있도록 하면서 원위 전이가 놓치지 않도록 보장할 가능성이 있습니다.

생검이 중요한 이유

어떤 생존 치료도 시작하기 전에 전립선 생검이 권장됩니다. 흥미롭게도 Crook 및 동료들은 방사선 치료 후 2년 이내에 수행된 양성 생검의 30%가 결국 24–30개월 내에 음성 생검으로 전환되었음을 발견했습니다. 이는 일부 초기 양성 소견이 저절로 해결될 수 있음을 시사합니다.

반면에 Shipley 및 동료들은 생검 시기의 예후적 가치를 지적했습니다. 방사선 치료 후 2년째에 수행된 양성 생검은 병합 기관 분석에서 음성 및 불확실한 생검과 비교하여 낮은 5년 무병 생존율(DFS)을 나타내는 지표였습니다. 방사선 치료 후 PSA 상승으로 인해 생검을 받은 99명의 환자를 평가한 Zagars 및 동료들은 86명에서 암 재발을 발견했으며, 그중 72%가 국소 재발만 있었음을 밝혔습니다.

이러한 소견에 따라 방사선 치료 후 혈청 PSA 수치가 상승하는 환자의 경우 방사선 치료 후 1~2년 이내에 전립선 생검을 권장합니다. 그러나 Rasing 및 동료들의 연구는 PSMA와 자기공명영상의 높은 양성 예측도 덕분에 방사선 치료 후 중앙값 7년의 기간 동안 PSA 수치가 상승하는 환자에서는 전립선 생검을 피할 수 있음을 시사합니다.

Takeda 및 동료들은 이전 방사선 치료 후 재발이 가장 잘 나타나는 전립선의 부위를 매핑했습니다. 그들은 재발이 주로 원위첨부, 정낭(생검에 항상 포함되는 것은 아님), 그리고 요도주변부에서 발생한다는 것을 발견했습니다. 최근 자기공명영상 유도 표적 생검은 보존적 국소 절제술을 계획하는 경우 어떤 환자가 전립선 생검을 건너뛸 수 있는지 더 잘 결정하는 데 도움이 될 수 있음이 입증되었습니다.

보존 요법을 위한 적절한 환자 선정

보존 요법의 이상적인 후보자를 결정하는 것은 중요하지만, 환자 선정에 대한 합의는 없습니다. 다양한 임상 매개변수는 국소 보존 요법의 성공 가능성을 환자가 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.

Touma 및 동료들의 문헌고찰에서 PSA가 10 ng/mL 미만, 임상 병기 T1c 또는 T2, 그리고 Gleason 점수(GS)가 8 미만인 환자들이 SRP 후 무병 생존율(RFS)이 향상되는 것을 보였습니다. 또한 데이터는 짧은 PSA 두배 시간(DT)과 원격 전이 또는 암 관련 사망 위험 증가 사이의 연관성을 입증했습니다.

최근 Mandel 및 동료들은 유럽비뇨기학회(EAU) 지침을 사용하여 SRP에 대한 선정 기준을 평가했습니다. 여기에는 다음 조건을 가진 환자들이 포함되었습니다:

• Gleason 점수 ≤7
• 림프절 침범 없음
• 혈청 PSA 수치 10 ng/mL 미만
• 초기 임상 병기 T1에서 T2

이 기준을 충족하는 환자들은 림프절 및 원격 전이율이 현저히 감소된 상태에서 5년 RFS율 73.9%를 보였습니다. 이는 신중하게 선별된 환자들이 보존 요법으로 우수한 결과를 얻을 수 있음을 의미합니다.

안드로겐 박탈 요법(ADT)

ADT는 방사선 재발성 전립선암, 특히 국소 또는 원격 재발을 가진 환자들에게 주요 치료 옵션으로 남아 있습니다. ADT는 안드로겐 신호 전달을 표적으로 삼아 종양 성장을 효과적으로 억제합니다. 그러나 단일 요법으로서의 그 치료적 영향은 불확실합니다.

CaPSURE 데이터베이스의 한 연구는 방사선 또는 수술 후 생화학적 재발을 보인 2,096명의 환자를 평가하여 즉각적인 ADT와 연기된 도입 간에 실질적인 이점이 없음을 입증했습니다. 중앙 추적 기간 54개월 동안 사망 위험비(HR)는 0.91(95% 신뢰구간: 0.52–1.60)였습니다. 즉각적인 ADT의 추정 5년 전체 생존기간(OS)은 85.7%인 반면 연기된 ADT는 87.7%였으며, 10년 OS도 각각 69.8%와 69.3%로 유사했습니다.

그러나 일차 치료 후 생화학적 재발을 보인 5,804명의 남성에 대한 후향적 평가는 방사선 치료 그룹에서 보존 ADT가 전체 사망률 또는 암 관련 사망률 감소와 상관관계가 있음을 보여주었으며, PSA 두배 시간이 9개월 미만인 환자의 경우 각각 HR 값 0.62 및 0.65를 보였습니다.

무작위 전향적 시험에서의 최근 데이터는 중요한 통찰력을 제공합니다. 이전 방사선 또는 수술 후 생화학적 재발을 보인 293명의 남성을 대상으로 한 TOAD 연구는 국소 재발성 전립선암에 대한 ADT의 잠재적 이점을 강조했습니다. 주목할 만한 것은 코호트의 52%가 2년 이내에 ADT를 시작했다는 점입니다. 짧은 PSA 두배 시간과 같은 고위험 특징을 가진 환자들 사이에서 ADT 시작까지의 중앙 지연 시간은 12.3개월이었습니다.

결과는 즉각적인 ADT를 지지했으며, 다음을 보였습니다:

• 연기된 치료에 비해 5년 전체 생존기간이 91.2% 대 86.4%(log-rank P=0.047)
• 비보정 HR 0.55 (P=0.05)
• 보정된 HR 0.54 (P=0.047)

그룹 간 분석에서 치료 시작부터 고저항성 발병을 살펴볼 때 즉각적인 ADT가 HR 0.30 (P<0.001)로 선호되었습니다. 이는 조기에 ADT를 시작하는 것이 고저항성 질환의 발생을 현저히 지연시킨다는 것을 의미합니다.

세기변조 방사선치료 (IMRT) 후 PSA 실패를 보인 T1–3N0M0 전립선암 환자 432명을 분석한 연구에서, PSA 두 배 시간(doubling time)이 6개월 미만인 경우의 7년 암특이 생존율(CSS)은 61%였으며, 이 기준을 초과하는 경우 85%로 대조되었습니다 (P=0.0001). 따라서 PSA 두 배 시간 6개월 기준은 생화학적 재발을 보인 전립선암 환자에서 ADT를 시작하기 위한 중요한 결정 요인으로 부각되었습니다.

구제 ADT 사용 여부를 결정할 때 환자 선정이 중요함을 유의해야 합니다. ELAAT 및 TOAD와 같은 시험들은 방사선 치료 후 PSA 상승에서 ADT 시작 시기의 최적점을 조사했습니다. 결합된 pooled 분석은 모든 원인 사망률에서는 차이가 없었으나 즉각적인 ADT가 국소 진행까지의 시간을 개선시켰음을 보여주었습니다. ELAAT 시험은 더 높은 전사망 위험을 가진 고령의 남성을 포함했으며, TOAD는 즉각적인 ADT로부터 혜택을 받을 수 있는 고위험 환자(재발 자유 간격이 3년 미만인 환자의 30%)를 포함했습니다.

구제 ADT 사용 여부를 결정할 때 모든 원인 사망 위험이 높은 환자를 특히 고려하여, 안드로겐 박탈의 이점과 연령 및 기저 질환으로 인한 경쟁적 위험 간에 균형을 맞추는 것이 중요합니다.

구제 근치적 전립선절제술 (SRP)

SRP는 국소 재발성 전립선암을 가진 남성에게 효과적인 관리 옵션으로, 잠재적인 완치 접근법을 제공합니다. 그러나 현재 SRP에 대한 통찰은 모두 후향적 연구에 기반하고 있어, 의사결정을 안내할 대규모 무작위 대조 시험은 없습니다.

Chade 및 동료들이 수행한 다기관 후향적 코호트 분석에서 SRP로 치료받은 총 404명의 환자가 조사되었습니다. 중앙 추적 기간은 4.4년, 중앙 연령은 65세, 중앙 PSA는 4.5 ng/mL였습니다. 결정적으로, SRP 시행 10년 후에 다음 확률이:

• 생화학적 재발 없는 생존율: 37%
• 전이 없는 생존율 (MFS): 77%
• 암특이 생존율 (CSS): 83%

SRP 전 PSA가 4 이하이고 SRP 전 전립선 생검 글리슨 등급이 7 이하인 환자의 경우 5년 생존율은 64%, 10년 생존율은 51%였습니다. 이는 수술 시 더 유리한 특징을 가진 환자가 현저히 더 나은 결과를 얻음을 보여줍니다.

SRP로 치료받은 414명의 환자를 대상으로 한 또 다른 다기관 연구에서, 5년 생화학적 재발 없는 생존율, 암특이 생존율 및 질병특이 생존율은 각각 56.7%, 97.7%, 92.1%였습니다. 병기 pT3 이상 및 글리슨 점수 8 이상이 생화학적 재발과 가장 관련이 있는 중요한 요인이었습니다.

최근 다기관 후향적 연구는 EAU 기준에 따른 예후 양호군에서 다른 군보다 전이 없는 생존율, PSA 없는 생존율 및 전체 생존기간이 더 좋았음을 보여주었습니다. 체계적 문헌고찰에서 SRP는 5년 및 10년 생화학적 재발 없는 생존율이 각각 47%에서 82%, 28%에서 53%로 연관되었습니다. SRP 전 PSA 수치와 전립선 생검 국제비뇨생식기병리학회(ISUP) 등급은 장기 국한 질환, 진행 및 암특이 생존의 강력한 예측 인자였습니다.

morbidity(합병증) 측면에서, 일차 개방 근치적 전립선절제술과 비교할 때 SRP는 현저히 더 높은 합병증 위험을 가집니다:

• 문합부 협착: 48% 대 5.8%
• 요로 폐색: 25.3% 대 3.5%
• 요루: 4.1% 대 0.06%
• 농양: 3.2% 대 0.7%
• 직장 손상: 9.2% 대 0.6%

기능적 결과 또한 일차 개방 근치적 전립선절제술과 비교하여 불리하며, 요실금(21–90%) 및 발기부전(ED)의 비율이 거의 모든 환자에서 높습니다.

곤테로와 동료들은 비수술적 치료 후 재발한 전립선암 환자 395명을 대상으로 한 다기관 연구에서 로봇 보조 전립선절제술(SRP)의 실현 가능성을 보고했습니다. 로봇 보조 SRP는 출혈량 감소와 입원 기간 단축을 가져왔으나, 개복 수술과 로봇 보조 접근법 간 전반적인 합병증 발생률은 유사했습니다. 흥미롭게도 수술 후 요실금 조절율은 로봇 보조 SRP 군에서 개복 SRP 군보다 높았습니다(64.61% 대 47.15%).

요약하면, 방사선 치료 후 국소 재발된 전립선암 환자에서 SRP는 양호한 종양학적 결과를 달성할 수 있으며, 다음과 같은 특징을 가진 환자에서 가장 우수한 결과를 보입니다:

• 낮은 동반 질환
• SRP 전 전립선특이항원(PSA) 수치 10 ng/mL 미만
• 초기 생검 ISUP 등급 그룹 ≤2/3
• 초기 임상 병기 T2 이하
• 림프절 침범 없음
• 원격 전이 증거 없음

그러나 요실금과 성기능 장애와 같은 높은 비율의 기능적 부작용, 그리고 직장 손상과 같은 증가된 합병증은 종양학적 이점과 비교하여 신중히 고려되어야 합니다.

구제 근접치료(재방사선치료)

구제 근접치료(BT)는 방사성 시드나 원천을 전립선 내부에 직접 삽입하여 재발된 종양에는 높은 양의 방사선을 전달하면서 주변 조직은 보호하는 치료법입니다. 주요 유형으로는 저선량률(LDR) 근접치료와 고선량률(HDR) 근접치료가 있습니다.

저선량률(LDR) 근접치료

LDR 근접치료는 초기 외부 방사선 치료(EBRT) 후 재발한 환자에게 허용 가능한 구제 절차입니다. 스미스와 동료들은 두 기관의 환자 108명을 연구했습니다. 중앙 추적 관찰 기간 6.3년 동안, 5년 및 10년 생화학적 재발-free 생존율은 각각 63.1% 및 52.0%였습니다. 다변량 분석에서 진단 시 더 높은 등급 그룹과 상승된 PSA 수치는 더 나쁜 결과와 관련이 있었습니다. 환자 중 16.7%에서 3등급 독성이 발생했으며, 비뇨생식기(GU) 사건은 15.7%, 위장관(GI) 사건은 2.8%였습니다.

크룩이 주도한 NRG RTOG 0526상 2상 시험은 EBRT 후 국소 재발 환자를 위한 경피부 초음파 유도 LDR 근접치료를 조사했습니다. 20개 기관에서 100명의 환자가 등록되었으며, 주로 구제 근접치료 전 PSA가 10 ng/mL 미만인 저위험에서 중간위험 프로필을 가진 환자였습니다. 중앙 추적 관찰 기간 54개월 동안, 92명이 구제 근접치료를 받았으며 코호트의 16%에서 안드로겐 박탈 치료(ADT)가 사용되었습니다. 후기 3등급 GU 및 GI 독성은 각각 13% 및 1%였으며, 4등급 또는 5등급 사건은 없었습니다.

이 연구의 업데이트에서 크룩과 동료들은 중앙 추적 관찰 기간이 6.9년까지 연장됨에 따라 다음과 같은 결과를 밝혔습니다:

• 10년 전체 생존기간은 70%
• 10년 국소 실패율은 5%
• 10년 원격 실패율은 19%
• 10년 생화학적 재발률은 46%
• 무병 생존율은 5년 시점 61%, 10년 시점 33%

부분 선종 저선량 근접치료는 암이 국소 재발한 전립지의 특정 부위만을 치료하는 것을 목표로 합니다. 이론적으로 이 방법은 주변 조직을 보존하고 부작용을 줄일 수 있습니다. Kunogi와 동료들은 초기 저선량 근접치료(요오드-125 씨드 사용) 후 국소 재발이 발생한 환자 12명을 대상으로 부분 표적 구조적 재수술(focal partial salvage re-implantation)을 시행한 결과를 평가했습니다. 이 연구는 4년 생화학적 재발 없는 생존율이 78%로 양호함을 보였습니다. 특히, 이 연구에서는 구조적 재수술 후 3등급 하부요로독성(GU)이나 장독성(GI)이 없었으며, 사망 사례도 보고되지 않았습니다.

또 다른 후향적 연구에서는 일차 방사선치료 후 초점 구제 LDR 근접치료를 받은 20명의 환자를 대상으로 하였으며, 중앙 관찰 기간 36개월 후 3년 무병 생존율이 60%로 보고되었습니다. 부작용은 최소화되었으며, 요관 협착이라는 특정 1명의 3등급 GU 독성만 발생했습니다. 4등급 이상의 합병증은 관찰되지 않았습니다. 이 연구의 고무적인 측면은 구제 치료 이전에 기능적 상태가 좋았던 모든 5명의 환자에서 성기능이 보존되었다는 점입니다.

고선량률(HDR) 근접치료

Scripps Clinic과 캘리포니아 대학교 샌프란시스코(UCSF)의 연구진은 전립선암에 대한 definitive 방사선치료 후 구제 HDR 근접치료를 받은 52명의 환자에 대해 보고했습니다. 중앙 관찰 기간이 거의 60개월이었으며, 5년 무병 생존율은 51%였습니다. 3등급 GU 독성의 발생률은 단 2%였으며, 후기 2등급 GI 독성은 환자의 4%에서 발생했습니다.

Wu와 동료들은 1998년부터 2016년까지 UCSF에서 초기 definitive 방사선치료 후 구제 전립선 전체 선량 HDR 근접치료를 받은 129명의 환자를 연구했습니다. 대부분의 환자는 초기에 T1–2기(73%) 및 Gleason 점수 6–7(82%)로 발병했으며, 질병 진행까지의 중앙 기간(DFI)은 56개월이었습니다. 구제 치료 당시 중앙 PSA 수치는 4.95 ng/mL였습니다. 특히 중앙 관찰 기간이 68개월이었을 때:

• 3년 무병 생존율: 85%
• 5년 무병 생존율: 71%
• 확장 치료가 필요한 협착이 발생한 환자 19명(15%)

Wojcieszek와 동료들은 구제 HDR 근접치료를 받은 83명의 환자를 보고했습니다. 중앙 관찰 기간 41개월 후, 3년 무병 생존율은 76%, 5년은 67%였습니다. 3년 전체 생존기간은 93%, 5년은 86%였습니다. 3등급 GU 독성은 환자의 13%에서 발생했으며, 2등급 또는 3등급 GI 독성은 보고되지 않았습니다.

Henríquez López와 동료들은 LDR 구제 근접치료를 받은 44명과 HDR 구제 근접치료를 받은 75명의 환자를 대상으로 한 다기관 후향적 연구를 수행했습니다. 중앙 관찰 기간 52개월 후, 전체 5년 무병 생존율은 71%였습니다. 5년 암 특이 생존율은 LDR에서 96.5%, HDR에서 93%였습니다. 3등급 이상의 독성은 환자의 23.5%에서 발생했습니다.

초점 HDR 근접치료도 연구되었습니다. Murgic와 동료들은 중앙 관찰 기간 36개월인 15명의 환자를 대상으로 한 전향적 연구를 수행했으며, 이는 3년 무병 생존율 61%와 단 1명의 3등급 GU 독성을 보여주었습니다. Maenhout과 동료들은 중앙 관찰 기간이 불과 10개월인 17명의 환자를 보고했으며, 2년 차에 생화학적 재발을 보인 환자 1명과 3등급 요관 협착 환자 1명이 있었습니다. Van Son과 동료들은 중앙 관찰 기간 31개월인 50명의 환자를 연구했으며, 2.5년 무병 생존율 51%, 전이 없는 생존율 75%, 전체 생존기간 98%를 보고했습니다. 3등급 GU 독성은 환자의 단 2%에서 발생했으며, 3등급 GI 독성은 없었습니다.

기타 국소 치료 옵션

수술과 근접치료 외에도 방사선 재발 전립선암에 대한 구제 치료로 유망한 결과를 보이며 여러 다른 국소 치료법이 적용되었습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다:

• 냉동치료(Cryotherapy): 이 기법은 극한의 냉기를 사용하여 암 세포를 동결하고 파괴합니다. 수술보다 침습성이 적으며 전립선의 특정 부위에 표적을 맞출 수 있습니다.
• 고강도 초음파(HIFU): 이 접근법은 초음파 파동을 집중시켜 암 조직을 가열하고 파괴합니다. 주변 구조물에 최소한의 손상과 함께 정밀한 표적이 가능합니다.
• 비가역적 전기천공(IRE): 이 새로운 기법은 전기 펄스를 사용하여 암 세포막에 영구적인 구멍을 만들어 세포 사멸을 유도하지만, 세포외 기질과 주변 구조물은 보존합니다.

이러한 치료법은 수술이나 재방사선치료의 적합한 후보가 아닌 환자에게 추가적인 옵션을 제공하지만, 근거 기반은 아직 발전 중입니다. 이 문헌고찰은 이러한 남성들을 위해 개선된 결과와 개인 맞춤형 치료 전략을 위한 새로운 경로 탐색 및 신규 치료제 및 복합 요법을 조사하는 임상 시험이 여전히 필수적임을 지적합니다.

이러한 소견이 환자에게 주는 의미

방사선치료 후 전립선암 재발을 맞닥뜨린 환자들에게 이 포괄적인 문헌고찰은 몇 가지 중요한 시사점을 제공합니다. 첫째, 방사선치료 후 PSA 상승이 반드시 치료 실패를 의미하는 것은 아닙니다. 환자의 최대 40%가 PSA 상승을 경험할 수 있으며, 이러한 상승 중 일부는 정상적인 테스토스테론 회복 때문일 수 있습니다. 환자는 PSA 상승이 추가 조사를 필요로 하는지 결정하기 위해 비뇨의학과 전문의와 협력해야 합니다.

둘째, 최신 영상 기법, 특히 PSMA PET CT 스캔은 국소 재발을 감지하고 원격 전이를 배제하는 능력을 극적으로 향상시켰습니다. 어떤 경우에는 이러한 정밀한 영상이 생검의 필요성을 제거할 수도 있으며, 특히 방사선치료 후 7년 이상 경과한 환자들에게 해당됩니다.

셋째, 방사선 치료 후 재발한 전립선암에는 여러 가지 효과적인 치료 옵션이 존재합니다. 치료 선택은 다음과 같은 여러 요인에 따라 달라집니다:

• 암이 국소적으로 제한되어 있는지 아니면 확산되었는지
• 환자의 전반적인 건강 상태와 기대 수명
• 암의 공격성 (Gleason 점수, PSA 증가 시간)
• 이전에 받은 치료와 그 부작용
• 질량 대 암 조절에 대한 환자의 선호도

국소 재발이 있는 환자의 경우, 보조적 근치적 전립선절제술은 잘 선별된 환자에서 5년 생화학적 재발 무생존율이 47–82%로 완치의 가능성을 제공합니다. 그러나 이는 거의 모든 환자에서 요실금(21–90%)과 발기부전의 심각한 위험과 균형을 이루어야 합니다.

보조적 근접치료는 더 유리한 부작용 프로필을 가진 대안을 제공합니다. 최신 연구 결과에 따르면 고선량률(HDR) 근접치료의 5년 생화학적 재발 무생존율은 51–71%, 저선량률(LDR) 근접치료는 52–63%로 나타났으며, 중독성 발생률은 낮았습니다. 재발 부위만 치료하는 초점 접근법은 합리적인 암 조절을 유지하면서도 더 나은 부작용 프로필을 제공할 수 있습니다.

더 공격적이거나 광범위한 질병이 있는 환자의 경우, 안드로겐 박탈 요법(ADT)은 여전히 중요한 치료 옵션입니다. TOAD 시험은 지연된 치료와 비교하여 즉각적인 ADT가 5년 전체 생존기간을 86.4%에서 91.2%로 개선시켰으며, 거세 저항성 질병의 발현을 유의하게 지연시켰다는 것을 입증했습니다(HR 0.30, P<0.001).

연구의 한계

이 문헌고찰에 제시된 증거의 한계를 인정하는 것이 중요합니다. 저자들은 보조적 근치적 전립선절제술에 대한 현재의 통찰력이 선택 편향과 교란 요인의 영향을 받는 후향적 연구에만 기반하고 있다고 지적합니다. 서로 다른 보조 치료 방법을 직접 비교한 대규모 무작위 대조 시험은 없습니다.

또한, 다양한 보조 치료의 효능률은 치료 결정 단계에서의 질병 진행에 크게 의존하여 30%에서 약간 넘는 50% 사이로 다양합니다. 이 넓은 범위는 환자의 이질성과 표준화된 선택 기준의 부재를 반영합니다.

이 문헌고찰은 전립선 생검 없이 방사선 치료 후 재발을 선언하는 것은 신중하게 검토되어야 하며, 신중하게 설계된 임상 시험을 통해 평가되어야 한다고 인정합니다. 정교한 영상 기법이 유망함을 보여주지만, 일차 방사선 치료 후 국소 재발 전립선암의 검출을 개선하기 위해서는 이러한 영상 기법의 유용성에 대한 추가 연구가 필요합니다.

마지막으로, 안드로겐 박탈 요법(ADT) 시작을 위한 합리적인 PSA 증가 시간 기준을 확립하려면 추가 연구가 필요합니다. 기존 데이터에서 도출된 6개월의 기준은 모든 환자 집단에 최적일 수 없습니다.

환자를 위한 권장 사항

이 포괄적인 문헌고찰을 바탕으로, 방사선 치료 후 재발한 전립선암에 직면한 환자는 다음 권장 사항을 고려해야 합니다:

1. 전문적인 치료를 받으십시오: 방사선 치료 후 재발한 전립선암 관리의 복잡성을 고려할 때, 환자는 비뇨의학과 의사, 방사선종양학과 의사 및 내과 종양학사를 포함한 다학제 팀이 이상적으로 구성된 보조 요법 전문 센터에서 평가를 받아야 합니다.
2. 포괄적인 병기 검사를 받으십시오: 어떤 보조 치료 전에라도 환자는 재발이 실제로 국소적인지 아니면 림프절이나 원위 부위로 확산되었는지 결정하기 위해 이용 가능한 경우 PSMA PET CT를 포함한 적절한 영상 검사를 받아야 합니다.
3. 의사와 생검에 대해 논의하십시오: 일반적으로 보조 치료 전에 생검이 권장되지만, 방사선 치료 후 7년 이상 PSA가 상승하고 양성의 PSMA PET/MRI 소견을 보이는 환자의 경우 일부 사례에서 생검을 피할 수 있을 수 있습니다.
4. 자신의 위험 프로필을 이해하십시오: 국소 보조 요법의 성공을 예측하는 주요 요인에는 PSA 10 ng/mL 미만, Gleason 점수 8 미만, 임상 병기 T1c 또는 T2, 그리고 PSA 증가 시간 6개월 이상이 포함됩니다. 이러한 유리한 특징을 가진 환자가 완치를 목표로 하는 보조 치료의 가장 적합한 후보입니다.
5. 장단점을 고려하십시오: 각 치료 옵션은 서로 다른 위험과 이점을 가지고 있습니다. 보조적 근치적 전립선절제술은 장기적인 암 조절의 가장 높은 기회를 제공하지만 요실금 및 발기부전의 상당한 위험을 수반합니다. 근접치료는 더 유리한 부작용 프로필을 제공하지만 암 조절률이 약간 낮을 수 있습니다. 초점 치료는 삶의 질 보존에 가장 좋지만 장기 데이터가 가장 부족합니다.
6. 안드로겐 박탈 요법(ADT) 시기를 논의하십시오: PSA 반감기가 짧은 것과 같은 고위험 특성을 가진 환자의 경우, 기다리는 것보다 즉각적인 ADT가 생존율을 개선할 수 있습니다. 그러나 경쟁 건강 위험이 있는 환자의 경우 즉각적인 ADT의 이점은 덜 명확할 수 있습니다.
7. 임상 시험에 대해 문의하십시오: 문헌고찰은 새로운 치료제 및 병용 요법을 조사하는 임상 시험이 여전히 필수적임을 강조합니다. 환자는 진보된 치료법에 접근할 수 있는 이용 가능한 임상 시험에 대해 의사에게 문의해야 합니다.
8. 삶의 질을 고려하십시오: 치료 결정에는 삶의 질에 대한 환자의 선호도가 포함되어야 합니다. 일부 보조 치료의 심각한 기능적 부작용은 종양학적 이점과 비교되어야 하며, 환자는 치료 후 요기능 및 성기능에 대해 현실적인 기대를 가져야 합니다.

궁극적으로 방사선 재발 전립선암의 관리는 개인의 암 특성, 전반적인 건강 상태 및 개인적 가치를 고려한 맞춤형 접근이 필요합니다. 이 포괄적인 문헌고찰은 정보에 기반한 의사결정을 위한 틀을 제공하지만, 각 환자의 상황은 고유하며 의료진과의 신중한 논의가 필요합니다.

자주 묻는 질문

전립선암 방사선 치료 후 PSA 수치가 상승한다는 것은 무엇을 의미합니까?

방사선 치료 후 PSA가 상승한다고 해서 항상 암이 재발한 것은 아닙니다. 고위험 환자의 최대 40%에서 PSA 상승이 발생할 수 있으며, 이는 때때로 정상적인 테스토스테론 회복 때문입니다. 의사는 PSA 패턴, 영상 검사 및 필요시 생검을 평가하여 재발 여부를 결정합니다.

방사선 치료 후 재발성 전립선암은 어떻게 진단합니까?

진단에는 일반적으로 PSMA PET CT 또는 MRI와 같은 영상 검사 및 전립선 생검이 포함됩니다. 50명의 환자를 대상으로 한 연구에서 PSMA PET CT는 국소 재발 감지에 대해 100%의 민감도와 정확도를 보였습니다. 생검은 일반적으로 권장되지만, 영상이 강력하게 양성인 경우 방사선 치료 후 7년 이상 경과한 일부 환자에서는 피할 수 있습니다.

방사선 치료 후 재발한 전립선암의 치료 옵션은 무엇입니까?

옵션에는 보조적 근치적 전립선절제술, 보조적 근접치료(LDR 또는 HDR), 냉동치료, HIFU 및 안드로겐 박탈 요법(ADT)이 포함됩니다. 선택은 암이 국소적인지 아니면 전이되었는지, 환자의 건강 상태 및 암의 공격성에 따라 달라집니다. 성공률은 수술의 경우 5년 생화학적 재발 무 생존율이 약 47%에서 82%, 근접치료의 경우 51%에서 71%로 다양합니다.

방사선 치료 후 보조 치료를 받을 수 있는 적합한 후보자는 누구입니까?

유리한 기준에는 PSA가 10 ng/mL 미만, Gleason 점수가 8 미만, 임상 병기가 T1c 또는 T2, 그리고 PSA 반감기가 6개월 이상인 것이 포함됩니다. EAU 기준을 사용한 연구에서 이러한 기준을 충족한 환자의 5년 재발 무 생존율은 73.9%였습니다. 의사는 귀하의 특정 상황을 평가할 것입니다.

보조적 근치적 전립선절제술의 위험은 무엇입니까?

일차 수술과 비교하여 보조 전립선절제술은 더 높은 위험을 가집니다: 문합부 협착(48% 대 5.8%), 요폐색(25.3% 대 3.5%), 직장 손상(9.2% 대 0.6%) 및 요실금(21–90%). 발기부전은 거의 모든 환자에서 발생합니다. 로봇 수술은 출혈과 입원 기간을 줄일 수 있으며, 한 연구에서는 더 나은 요조절률을 보였습니다.

보조적 근접치료란 무엇이며 그 성공률은 어떻게 됩니까?

보조적 근접치료는 방사성 시드(LDR)를 삽입하거나 고용량률(HDR)원을 사용하여 재발된 종양을 치료합니다. 연구에서 LDR의 5년 생화학적 재발 무 생존율은 52–63%, HDR의 경우 51–71%였습니다. 3등급 요독성은 환자의 2–16.7%에서 발생했습니다. 초점 접근법은 부작용이 더 적을 수 있습니다.

재발성 전립선암에 안드로겐 박탈 요법(ADT)은 언제 권장됩니까?

ADT는 종종 국소 또는 원격 재발에 사용됩니다. TOAD 시험은 지연된 치료와 비교하여 즉각적인 ADT가 5년 전체 생존기간(91.2% 대 86.4%)을 개선했음을 보여주었습니다. PSA 반감기가 6개월 미만인 것은 ADT를 시작하는 데 중요한 요소입니다. 그러나 이점은 연령 및 기저 질환과 함께 고려되어야 합니다.

방사선 치료 후 재발한 전립선암의 살리지컬 치료를 선택하기 전에 제2의 의견을 구해야 하나요?

제2의 의견은 귀하의 재발이 실제로 국소적인지 확인하고, 위험 프로필에 맞는 살리지컬 옵션이 무엇인지 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다. PSMA PET CT와 같은 영상 검사는 국소 재발에 대해 100%의 민감도를 보였으며, 유리한 기준에는 PSA가 10 ng/mL 미만, Gleason 점수가 8 미만, PSA 두 배 증가 시간이 6개월 이상인 경우가 포함됩니다. 성공률은 수술의 경우 47–82%, 근접치료(brachytherapy)의 경우 51–71%로 광범위하게 다양하며 부작용도 다르므로, 영상 및 생검에 대한 독립적인 검토가 귀하의 옵션을 명확히 할 수 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 제2의 의견을 제공합니다.

출처 정보

Original Article Title: Management strategies for radio-recurrent prostate cancer- a comprehensive review

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Authors: Syed N. Rahman, Hyung Suk Kim, Lindsey T. Webb, Gabriela M. Diaz, Michael S. Leapman, Preston C. Sprenkle, Joseph M. Brito, Joseph Renzulli, Thomas V. Martin, Patrick Kenney, Isaac Yi Kim

Affiliation: Department of Urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA; Department of Urology, Dongguk University School of Medicine, Dongguk University Ilsan Medical Center, Goyang-si, Korea

Journal: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024

Publication Details: Submitted Feb 12, 2024; Accepted for publication Jun 05, 2024; Published online Jul 16, 2024

DOI: 10.21037/tcr-24-245

이 환자 친화적 기사는 동.peer-reviewed 연구에 기반합니다. 교육 목적으로 제공되며 전문 의학적 조언을 대체해서는 안 됩니다. 환자는 자신의 특정 상황에 대해 의료 제공자와 상의해야 합니다.