복합 증례 분석: 구토와 고칼슘혈증을 동반한 10개월 남아

목차

• 증례 개요: 환자 이야기
• 병력 및 진찰 소견
• 검사 결과
• 감별 진단: 가능한 원인
• 유전 질환과 고칼슘혈증
• 최종 진단 과정
• 확진 검사
• 비타민 D 대사 이해
• 치료 및 관리 방안
• 임상적 시사점
• 증례 보고의 한계
• 가족을 위한 권고
• 출처 정보

증례 개요: 환자 이야기

이전까지 건강했던 10개월 남아가 구토, 체중 감소 및 중증 고칼슘혈증으로 입원하였다. 증상은 입원 2주 전 시작되어 고형식 섭취 후 며칠 간격으로 분사성 구토를 보였다.

구토가 있던 시기에도 아이는 증상 없는 시간대에는 활동적이고 의식이 명료했다. 이후 12일간 구토가 더 빈번해져 매일 발생했으며 액체 섭취 후에도 나타났다. 입원 이틀 전 소아과에서 평가받았을 때 체중은 7.36kg(연령 대비 0.4백분위수)로 현저히 저체중 상태였다.

부모에 따르면 아이는 음식에 대한 강한 거부감을 보여 음식을 보기만 해도 구역질을 했고, 결국 입으로는 아무것도 먹지 않게 되었다. 또한 과도하게 목마른 듯 많은 양의 액체를 찾아 마셨으며, 목욕할 때 수건의 물을 빨아들이는 행동도 관찰되었다.

병력 및 진찰 소견

환자는 모체 임신성 고혈압으로 재태 기간 38주에 출생하였다. 정규 신생아 관리와 발달 과정은 모두 정상이었다. 성장은 9개월 건강검진 때까지 정상 범위였으나, 6개월 때 27.1백분위수였던 체중이 1.6백분위수로 떨어진 것으로 기록되었다.

과거력에는 위식도 역류질환(GERD)과 습진이 포함되었다. GERD 치료로 오메프라졸을 복용 중이었으나 비타민이나 보충제는 복용하지 않았다. 가족력에서 관련 질환으로는 부친의 GERD와 흑색종, 심근병증으로 인한 심장 이식, 부계 조모의 린치 증후군과 부갑상선 기능항진증, 모계 외삼촌의 디조지 증후군이 있었다.

입원 시 진찰에서 체온 36.1°C, 혈압 102/78 mmHg, 맥박 140회/분, 호흡수 40회/분이었다. 의식은 명료했으나 마른 체형에 피부는 건조하고 찰과상이 있었다. 복부는 연하며 팽만이나 압통 없었고, 근육 긴장도는 정상이었다.

검사 결과

초기 혈액 검사에서 혈중 칼슘 수치가 13.2 mg/dL(정상 범위: 8.5-10.5 mg/dL)로 위험하게 높았다. 다른 주요 검사 소견은 다음과 같았다:

• 백혈구 수: 17,030/μL(약간 증가)
• 혈소판 수: 494,000/μL(증가)
• 부갑상선호르몬(PTH) 수치: 6 pg/mL(저하, 적절한 억제 상태)
• 25-하이드록시비타민 D: 64 ng/mL(정상 상한)
• 1,25-다이하이드록시비타민 D: 37 pg/mL(정상 범위)
• 인: 3.6 mg/dL(약간 저하)

영상 검사에서는 양측 신장에 수질 신석회증이 관찰되었으나, 골 방사선 사진과 복부 초음파는 정상이었다.

감별 진단: 가능한 원인

의료진은 PTH가 억제된 상태의 고칼슘혈증을 일으킬 수 있는 여러 원인을 고려하였다. 주요 범주는 다음과 같다:

• 내분비 질환: 갑상선 질환, 부신 기능부전 또는 대사 질환
• PTH 관련 펩타이드 질환: PTH 유사 물질을 분비하는 희귀 종양
• 유전 질환: 칼슘 대사에 영향을 미치는 여러 유전성 질환
• 비타민 D 대사 장애: 체내 비타민 D 처리 과정의 문제

정상적인 갑상선 기능 검사, 종양 증거 부재, 및 윌리엄스 증후군 같은 유전 증후군을 시사하는 신체 소견이 없어 가능성을 좁히는 데 도움이 되었다. 적절히 억제된 PTH 수치와 정상 상한의 비타민 D 수치는 비타민 D 대사 장애를 시사하였다.

유전 질환과 고칼슘혈증

의사들은 영아에서 고칼슘혈증을 일으킬 수 있는 여러 유전 질환을 검토하였다:

• 저인산염증: 골 광화 저하를 일으키는 희귀 질환이나, 이 환자는 정상 골 방사선 소견과 예상되는 고인이 아닌 약간 낮은 인 수치를 보였다
• 얀센 골단 연골 이형성증: 비정상적인 골 발달과 고칼슘혈증을 일으키나, 환자에게는 골단 변화의 방사선학적 증거가 없었다
• 윌리엄스 증후군: 고칼슘혈증, 심장 문제, 발달 지연과 관련된 유전자 결실 증후군이나, 이 환자에게는 특징적 소견이 없었다
• 특발성 영아 고칼슘혈증: 배제 진단으로, 현재는 비타민 D 대사에 영향을 미치는 유전적 변이에 의해 흔히 발생하는 것으로 알려져 있다

최종 진단 과정

소견들의 조합은 비타민 D 대사에 대한 유전적 결함에 의한 특발성 영아 고칼슘혈증을 의심하게 하였다. 이 진단을 지지하는 몇 가지 주요 단서는 다음과 같다:

• 적절히 억제된 PTH와 함께 설명되지 않는 고칼슘혈증
• 보충제 없이 뉴잉글랜드 지역 영아에게는 비정상적으로 높은 정상 상한의 25-하이드록시비타민 D 수치(64 ng/mL)
• 억제된 PTH를 고려할 때 실제로 부적절하게 높은 정상 범위의 1,25-다이하이드록시비타민 D 수치
• 장기간의 칼슘 대사 문제를 시사하는 신석회증 존재
• 정상 발달과 다른 신체 이상 부재

의사들은 비타민 D 분해에 중요한 24-하이드록실라아제 효소 생성에 관여하는 CYP24A1 유전자 돌연변이를 의심하였다.

확진 검사

진단을 확인하기 위해 특수 검사가 수행되었다. 입원 2주 후 반복 검사에서 1,25-다이하이드록시비타민 D 수치는 120 pg/mL로 상승하였다. 더 중요하게는 검사에서 다음이 밝혀졌다:

• 24,25-다이하이드록시비타민 D 수치: 0.4 ng/mL(정상 참고 범위 1.6±1에 비해 현저히 낮음)
• 25-하이드록시비타민 D 대 24,25-다이하이드록시비타민 D 비율: 170 ng/ng(정상 범위 7-35에 비해 현저히 증가)

이 비정상적인 비율은 CYP24A1 유전자의 동형접합(열성) 변이와 일치하는 비타민 D 대사 장애를 나타냈다. 24,25-다이하이드록시비타민 D의 극도로 낮은 수치는 활성 비타민 D 대사체를 분해하여 비타민 D 중독을 예방하는 24-하이드록실라아제 효소의 활성 감소를 보여주었다.

비타민 D 대사 이해

비타민 D 대사는 여러 단계와 효소를 포함하는 복잡한 과정이다:

1. 햇빛이나 식이를 통한 비타민 D는 간에서 25-하이드록시비타민 D로 전환된다
2. 신장은 이를 1α-하이드록실라아제 효소를 사용하여 활성형인 1,25-다이하이드록시비타민 D로 전환한다
3. 두 형태 모두 24-하이드록실라아제 효소(CYP24A1)에 의해 배설 가능한 형태로 비활성화될 수 있다

유전적 돌연변이로 CYP24A1이 제대로 기능하지 않으면 비타민 D와 그 활성 대사체가 축적되어 식이로부터 과도한 칼슘 흡수가 일어나 고칼슘혈증을 초래한다. 이로 인해 이 질환 환자들은 식이 비타민 D와 칼슘 섭취를 엄격히 제한해야 한다.

치료 및 관리 방안

CYP24A1 결핍증 치료는 비타민 D 노출과 칼슘 섭취 감소에 중점을 둔다:

• 식이 제한: 비타민 D와 칼슘이 풍부한 음식 제한
• 햇빛 피하기: 내인성 비타민 D 생성을 최소화하기 위해 UVB 노출 감소
• 약물 치료: 경우에 따라 아졸계 항진균제(케토코나졸 등)로 비타민 D 활성화를 억제하거나, 리팜핀처럼 대체 경로를 통해 비타민 D 분해를 촉진하는 약물 사용
• 수분 공급: 과다 칼슘 배출을 돕기 위해 적절한 수분 섭취 보장

환자들은 신장 결석과 신석회증 같은 합병증 예방을 위해 평생 관리와 칼슘 및 비타민 D 수치 모니터링이 필요하다.

임상적 시사점

이 증례는 설명되지 않는 고칼슘혈증을 다루는 환자와 가족에게 몇 가지 중요한 점을 보여준다:

• 영아의 설명되지 않는 고칼슘혈증은 철저한 조사가 필요하다
• 매우 어린 환자에서는 후천적 원인보다 유전적 원인이 더 흔하다
• CYP24A1 결핍증은 희귀하나, PTH 비의존성 고칼슘혈증과 적절한 비타민 D 수치가 있는 경우 고려해야 한다
• 신석회증에 의한 장기적 신장 손상을 예방하기 위해 조기 진단이 중요하다
• 이 질환이 상염색체 열성 유전 양상을 따르므로 가족력이 중요한 단서를 제공할 수 있다

이 질환이 있는 환자들은 적절한 식이 관리와 정기적 모니터링으로 정상적인 삶을 살 수 있다.

증례 보고의 한계

이 증례가 가치 있는 통찰을 제공하지만, 몇 가지 한계를 주목해야 한다:

• 단일 증례 보고로, 소견이 비슷한 증상을 보이는 모든 환자에게 적용되지 않을 수 있다
• 이 초기 보고에서는 직접 유전자 시퀀싱보다 생화학적 검사에 기반하여 진단하였다
• 장기 추적 자료가 제공되지 않아 만성 관리의 어려움이 상세히 기술되지 않았다
• 식이 관리 이상의 특정 치료에 대한 반응이 설명되지 않았다
• 유전 양상을 확인할 가족 유전자 검사 결과가 포함되지 않았다

가족을 위한 권고

비슷한 건강 문제를 겪는 가족들에게 이 증례는 몇 가지 중요한 행동을 제안한다:

1. 영아의 지속적 구토와 섭취 문제에 대해 즉시 의료적 도움을 구하라
2. 건강검진에서 성장 지표(체중, 키)를 꼼꼼히 추적하라
3. 유전 질환이 가족 내에서 유전되는 경우가 많으므로 의료 제공자에게 완전한 가족 병력을 공유하라
4. 고칼슘혈증이 발견되면 칼슘과 비타민 D 대사에 대한 특수 검사를 문의하라
5. 복잡한 대사 질환에 대해 소아 내분비학자나 유전 전문의로의 의뢰를 요청하라
6. 비타민 D 대사 장애가 진단되면 식이 권고를 엄격히 따르라
7. 장기 추적 관리를 통해 신장 기능과 칼슘 수치를 정기적으로 모니터링하라

출처 정보

원문 제목: Case 21-2024: A 10-Month-Old Boy with Vomiting and Hypercalcemia

저자: Christina Jacobsen, M.D., Ph.D., Harald Jüppner, M.D., and Deborah M. Mitchell, M.D.

게재지: The New England Journal of Medicine, 2024년 7월 11일; 391:167-76

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402485

본 환자 친화적 기사는 매사추세츠 종합병원 사례 기록의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.