환자의 여정: 신장 병변과 광범위 골질환의 진단

목차

• 배경: 이 증례가 중요한 이유
• 환자의 진단 과정
• 영상 소견 상세
• 검사실 결과
• 감별진단: 어떤 질환일 수 있을까?
• 최종 진단 및 설명
• 환자에게 주는 시사점
• 진단 과정의 한계
• 환자를 위한 주요 포인트
• 출처 정보

배경: 이 증례가 중요한 이유

이 증례 보고서는 흔한 질환과 비슷하게 보일 수 있는 복잡한 염증성 질환을 진단할 때 환자와 의사가 겪는 어려움을 보여줍니다. 7년간 여러 병원과 전문의를 거친 이 환자의 여정은, 희귀 질환이 암이나 자가면역질환 같은 흔한 질환으로 오인될 수 있음을 잘 보여줍니다.

여러 장기 시스템에 걸쳐 원인을 알 수 없는 증상을 보이는 환자들에게 이 증례는 지속적인 검토의 중요성과 전문 의료 센터의 가치를 강조합니다. 최종적으로 진단된 Erdheim-Chester disease(희귀 조직구증)는 새로운 의학 지식이 계속 발전하며 의사들이 복잡한 증례에서 패턴을 인식하는 데 도움을 주는 방식을 보여줍니다.

환자의 진단 과정

45세 여성 환자가 복강 후 섬유증(복강 뒤쪽 공간의 흉터 조직)으로 내원한 후, 가능한 IgG4 관련 질환 평가를 위해 매사추세츠 종합병원 류마티스 클리닉으로 의뢰되었습니다. 그녀의 의료 여정은 7년 전 경미한 지속성 적혈구증가증(적혈구 증가)과 백혈구증가증(백혈구 증가)으로 골수 생검을 받으면서 시작되었습니다.

현재 평가 5년 전(내원 2년 전)에 적혈구증가증과 왼쪽 옆구리 통증이 발생했습니다. 검사 결과 면역전기영동에서 희미한 IgG 카파 단클론 밴드가 확인되었지만, 다른 혈액 수치는 정상이었습니다. 초음파 검사에서는 왼쪽 신장 상극에 벽이 두꺼워지고 내부 에코를 동반한 24mm 복합 낭종, 그리고 왼쪽 신장 중간 부분에 18mm 신우주위 낭종이 발견되었습니다.

내원 17개월 전 시행한 복부 CT에서 왼쪽 신장에 조영 증강되는 24mm 종괴가 발견되어 신세포암이 의심되었습니다. 환자는 복강경 부분 신절제술을 받았지만, 놀랍게도 종양은 발견되지 않았고 경미한 사구체경화증, 간질 섬유화, 동맥경화증만 확인되었습니다.

이후 몇 달간의 추적 영상 검사에서 새로운 신장 병변들이 발견되었는데, 그중에는 오른쪽 신장 하극에 이전에 제거된 왼쪽 신장 종괴와 유사한 19mm 외생성 조영 증강 병변도 포함됩니다. 이 병변의 CT 유도 생검에서는 후복막 조직만 채취되었으며, 이는 비정형 섬유 조직과 염증을 보였지만 암 세포는 없었습니다.

영상 소견 상세

환자는 질환이 진행되는 양상을 보여주는 다양한 영상 검사를 받았습니다:

• 초기 신장 소견: 왼쪽 신장 상극 24mm 복합 낭종, 왼쪽 신장 중간 부분 18mm 신우주위 낭종, 4mm 비폐쇄성 신장 결석
• 추적 소견: 오른쪽 신장 하극에 외생성으로 보이고 조영 증강되는 새로운 19mm 저에코성 병변
• 골 침범: 전신 PET-CT에서 양쪽 상완골, 왼쪽 요골, 양쪽 비구에 FDG 섭취 증가
• MRI 결과: 왼쪽 상완골, 왼쪽 장골, 양쪽 비구에 다발성 조영 증강 골수 대체 병변
• 진행: 이후 MRI에서 대퇴골 원위부, 경골 근위부, 비골 근위부에 추가적인 3cm 병변 발견

방사선 사진에서 왼쪽 어깨의 대결절에 용해성 골 병변(골 손상 영역)이 확인되었으며, 이는 PET-CT와 MRI에서 관찰된 이상 소견과 일치했습니다. 이러한 광범위한 소견에도 불구하고, 피질골 파괴나 전이성 질환의 증거는 없었습니다.

검사실 결과

환자의 검사실 소견은 진단 과정 전반에 걸쳐 중요한 단서를 제공했습니다:

• 헤모글로빈: 14.6 g/dL (내원 7개월 전), 15.6 g/dL (현재 내원 시), 14.3 g/dL (5개월 후)
• 백혈구 수: 8600/μL (7개월 전), 8700/μL (현재), 9950/μL (5개월 후)
• IgG 수치: 1693 mg/dL (7개월 전), 1969 mg/dL (현재), 1593 mg/dL (5개월 후) - 모두 정상 범위 이상으로 증가
• IgG4 수치: 267 mg/dL (7개월 전), 296.5 mg/dL (현재), 275.4 mg/dL (5개월 후) - 지속적으로 증가
• 염증 표지자: C-반응성 단백질 6 mg/L (7개월 전), 4.8 mg/L (현재), 4.3 mg/L (5개월 후) - 모두 정상
• 적혈구 침강 속도: 23 mm/hr (7개월 전), 29 mm/hr (현재), 30 mm/hr (5개월 후) - 경미히 증가

다른 주목할 만한 소견으로는 다양한 종류의 항체가 증가된 다클론성 고감마글로불린혈증, 정상 보체 수치, 음성 자가면역 항체, 그리고 정상 카파:람다 비율(1.78-1.82, 정상 범위 0.26-1.65보다 약간 높음)을 동반한 증가된 유리 경쇄가 포함됩니다.

감별진단: 어떤 질환일 수 있을까?

의료 팀은 환자의 상태에 대한 여러 가능성을 고려하며, 체계적으로 다양한 질환 범주를 배제했습니다:

배제된 질환:

• 간질환 (정상 간기능 검사)
• 의인성 원인 (면역글로불린 치료 없음)
• 면역결핍 질환 (빈번한 감염 병력 없음)
• 감염 (HIV, 간염, 결핵 검사 음성)
• 비혈액학적 암 (4회 생검에서 암 발견되지 않음)

가능성较低的 질환:

• 쇼그렌 증후군 같은 자가면역질환 (안구 및 구강 건조 증상이나 자가항체 없음)
• SAPHO 증후군 같은 자가염증성 골질환 (흉골/쇄골 침범 없음)
• IgG4 관련 질환 (광범위한 골 침범을 동반한 비전형적 발현)
• Castleman disease (정상 CRP, 골 병변 존재)
• 림프종 (림프절병증이나 피질골 파괴 없음)

팀은 다클론성 고감마글로불린혈증에도 불구하고 정상 C-반응성 단백질 수치가 특히 비정상적이라고 지적했습니다. 염증 과정은 일반적으로 CRP를 증가시키기 때문입니다. 이는 그녀의 상태 뒤에 다른 작용 기전이 있음을 시사했습니다.

최종 진단 및 설명

최종 진단은 Erdheim-Chester disease로, 희귀 비랑게르한스 세포 조직구증입니다. 이 질환은 신체 전반의 다양한 조직에 특정 면역 세포(조직구)가 축적되는 것을 특징으로 합니다.

이 진단을 지지하는 주요 특징들은 다음과 같습니다:

• 대칭적인 장관골 침범 (상완골, 대퇴골, 경골)
• 전형적 장기 침범 없이 후복막 섬유화
• 정상 CRP를 동반한 다클론성 고감마글로불린혈증
• 리툭시맙(B세포 고갈 치료)에 대한 반응 부족
• 다중 생검에서 조직구 침윤
• 시간이 지남에 따라 새로운 골 병변 발생과 함께 진행적 경과

진단은 왼쪽 경골 병변 생검을 통해 확인되었으며, 이는 다형성 경쇄 발현(비암성 형질세포를 나타냄), 고배율 시야당 30개 이상의 IgG4 양성 형질세포, 그리고 40% 이상의 IgG4:IgG 비율을 보였습니다. 이러한 소견들은 IgG4 관련 질환을 시사하지만, Erdheim-Chester disease의 특징인 더 광범위한 조직구 침윤의 맥락에서 발생했습니다.

환자에게 주는 시사점

이 증례는 복잡한 의학적 상태를 가진 환자들에게 몇 가지 중요한 시사점을 제공합니다:

첫째, 희귀 질환이 흔한 질환과 유사할 수 있어 진단에 인내가 필요함을 보여줍니다. 환자는 처음에 신세포암을 시사하는 소견으로 내원했고, 이후 IgG4 관련 질환을 거쳐 최종적으로 Erdheim-Chester disease의 정확한 진단에 도달했습니다.

둘째, 복잡한 다장기 질환을 다룰 때 전문 센터에서 치료를 받는 것의 중요성을 강조합니다. 류마티스학, 영상의학, 병리학 및 기타 전문의 간의 조율된 접근법이 정확한 진단에 필수적이었습니다.

셋째, 이 증례는 정상 염증 표지자(예: CRP)가 항상 중요한 질환 과정을 배제하지는 않음을 보여줍니다. 일부 상태는 전통적인 염증 반응을 유발하지 않는 다른 생물학적 경로를 통해 작용합니다.

마지막으로, 이 증례는 치료 반응(또는 그 부족)이 중요한 진단적 단서를 제공할 수 있음을 설명합니다. 환자가 리툭시맙에 반응하지 못한 것은 전형적인 IgG4 관련 질환을 배제하고 대체 진단을 지시하는 데 도움이 되었습니다.

진단 과정의 한계

이 진단 여정에는 환자들이 이해해야 할 몇 가지 한계가 있었습니다:

• 다중 생검 필요: 환자는 최종 진단을 얻기까지 7년 동안 4회의 별도 생검을 시행받음
• 영상의 한계: 초기 영상은 병리학적으로 확인되지 않은 신장암을 시사함
• 치료 시도의 한계: 환자는 주입 반응으로 인해 리툭시맙 치료 과정을 완료하지 못해 치료 반응에서 배울 수 있는 것이 제한됨
• 질환의 희귀성: Erdheim-Chester disease는 약 50만 명당 1명에게 영향을 미쳐 이 질환에 대한 경험이 제한됨
• 다른 상태와의 중첩: 조직학적 소견이 IgG4 관련 질환과 중첩되어 진단적 혼란을 초래함

이러한 한계들은 왜 복잡한 진단이 종종 확신에 도달하기까지 시간, 여러 시술, 다양한 전문의의 상담을 필요로 하는지 강조합니다.

환자를 위한 주요 포인트

복잡한 진단 과정을 겪는 환자들에게, 이 증례는 몇 가지 중요한 교훈을 제공합니다:

1. 답을 찾기 위해 인내하세요: 복잡한 상태는 시간이 지남에 따라 여러 평가가 필요할 수 있습니다
2. 전문적 치료를 찾으세요: 대학 병원은 종종 희귀 질환에 대한 경험을 가지고 있습니다
3. 검사의 한계를 이해하세요: 영상은 생검으로 확인되지 않는 상태를 시사할 수 있습니다
4. 증상을 추적하세요: 상세한 증상 기록은 의사들이 패턴을 인식하는 데 도움이 됩니다
5. 가족력에 대해 알아두세요: 환자의 신장암 가족력은 잠재적으로 관련이 있을 수 있습니다
6. 제2의 의견에 대해 문의하세요: 복잡한 증례에서 여러 관점은 가치 있을 수 있습니다
7. 치료 목표를 이해하세요: 때로는 질환이 어떻게 반응하는지 보기 위해 진단적으로 치료를 시도합니다

가장 중요한 것은, 이 증례가 의학적 진단이 특히 전형적 패턴에 맞지 않는 희귀 다장기 질환의 경우 단일 사건이 아니라 종종 과정임을 보여준다는 점입니다.

출처 정보

원문 제목: Case 30-2024: A 45-Year-Old Woman with Kidney Lesions and Lytic Bone Disease

저자: Luke Y.C. Chen, M.D., M.M.Ed., Ambrose J. Huang, M.D., John H. Stone, M.D., M.P.H., and Judith A. Ferry, M.D.

출처: The New England Journal of Medicine, 2024년 9월 26일

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402486

본 환자 친화적 문서는 매사추세츠 종합병원 증례 기록 시리즈의 동료 검증 연구를 바탕으로 작성되었습니다. 원문은 하버드 의과대학 전문가들이 논의한 실제 환자 증례의 임상, 영상의학 및 병리학적 소견을 상세히 제시합니다.