급성 혼란 및 신부전 증례: 레지오넬라증 이해

목차

• 증례 개요: 건강했던 남성의 갑작스런 악화
• 초기 진찰 소견
• 상세 검사실 결과
• 영상의학 검사
• 감별진단: 가능한 원인은?
• 최종 진단: 레지오넬라 감염
• 검사실 검사 상세
• 환자 임상적 함의
• 출처 정보

증례 개요: 건강했던 남성의 갑작스런 악화

47세 남성으로 기존 과거력 없이 심한 혼란과 급성 신부전으로 매사추세츠 종합병원에 내원했습니다. 증상은 6일 전 피로와 근육통으로 시작되었습니다. 몸이 좋지 않았음에도 불구하고, 그는 레스토랑에서 이틀 더 일을 계속했습니다.

입원 4일 전, 동료들이 경미한 혼란을 알아차렸습니다. 입원 당일, 혼란이 현저히 악화되었고, 언어 찾기 장애와 불분명한 발음이 나타났습니다. 응급 서비스가 호출되어 병원으로 이송되었습니다. 응급실에서 그는 열감과 호흡곤란을 호소했으나 혼란 상태로 인해 완전한 병력을 제공할 수 없었습니다.

가족으로부터 확인된 추가 병력으로는 인삼 추출물과 우엉 뿌리 보충제를 복용했으나 처방약은 없었습니다. 그는 뉴잉글랜드 지역의 공장을 개조한 아파트에 거주했고, 가끔 대마초를 피웠으며, 십대 시절 담배를 피웠고, 술은 드물게 마셨습니다. 가족력으로는 쇼그렌 증후군과 선형 근육병증을 포함한 여러 자가면역 질환을 가진 여동생이 있었습니다.

초기 진찰 소견

진찰 상, 환자는 체온 35.8°C, 혈압 142/78 mm Hg, 심박수 114회/분, 호흡수 30회/분으로 나타났습니다. 실내 공기에서 산소 포화도는 96%였습니다. 그는 불안해 보였고 질문에 답변하는 속도가 느렸으며, 요일을 역순으로 말하지 못했고, 복잡한 지시를 따르는 데 어려움을 보였습니다.

주목할 만한 진찰 소견으로는 대칭적인 안면 운동, 정상적인 뇌신경 기능, 정상적인 근력과 긴장도, 정상적인 감각과 반사, 그리고 광공포증(빛 과민성)이 없었습니다. 점막은 촉촉했고, 목은 유연했으며, 심음은 정상이었고, 폐는 청진 상 깨끗했으며, 복부는 압통이 없었고, 부종이나 발진은 없었습니다.

상세 검사실 결과

환자의 검사실 결과는 심한 다기관 손상을 시사하는 여러 이상 소견을 보였습니다:

• 전혈구계산: 백혈구 13,270/μL (기준치: 4,500-11,000)로 증가, 호중구 증가 (12,560/μL), 림프구 감소 (240/μL)
• 신기능: 혈중 요소질소 117 mg/dL (기준치: 8-25)와 크레아티닌 13.0 mg/dL (기준치: 0.6-1.5)로 심하게 증가
• 전해질: 저나트륨혈 (125 mmol/L), 고칼륨혈 (6.0 mmol/L), 저염소혈 (75 mmol/L), 저이산화탄소혈 (9 mmol/L)
• 근손상: 크레아틴키나제 28,581 U/L (기준치: 60-400)로 극도로 증가, 심한 근육 분해 나타냄
• 간기능: 아스파르테이트 아미노전이효소 (418 U/L)와 알라닌 아미노전이효소 (1,272 U/L) 증가
• 염증 표지자: C-반응성단백 220.4 mg/L (기준치: 0.0-8.0)와 적혈구침강속도 69 mm/hr (기준치: 0-13) 증가
• 기타 소견: 페리틴 (5,064 μg/L), D-이합체 (>10,000 ng/mL), 젖산 (2.3 mmol/L), 젖산탈수소효소 (1,334 U/L) 증가

요검사에서 혈뇨 (3+), 당뇨 (1+), 단백뇨 (2+), 적혈구와 백혈구 증가가 관찰되었습니다. 약물 및 물질에 대한 독성학 검사는 일반 약물과 물질에서 음성이었습니다.

영상의학 검사

흉부 X-선에서 우하엽에 음영이 관찰되었습니다. 두부 CT 스캔은 정상이었습니다. 흉부, 복부, 골반 CT 스캔에서는 우하엽에 경결과 최소 인접 유리창 모양 음영이 있었으나 림프절 비대는 없었습니다.

내원 3시간 후, 환자 상태가 열(38.2°C), 호흡수 증가(45회/분), 산소 포화도 감소(실내 공기에서 89%)로 악화되어 분당 6리터의 보충 산소가 필요하게 되었습니다.

감별진단: 가능한 원인은?

의료팀은 두 가지 주요 문제를 확인했습니다: 외상이나 과도한 운동 없이 발생한 심한 근육 분해(횡문근융해증)와 전신적 염증을 동반한 폐 경결입니다. 신부전, 대사성 산증, 간 손상, 혼란은 이러한 주요 문제의 결과로 간주되었습니다.

여러 가능한 원인이 고려되고 평가되었습니다:

• 선형 근육병증: 이 유전적 질환은 일반적으로 급성 증상보다 점진적 약화로 나타나므로 배제
• 독소 또는 보충제: 그의 보충제(인삼과 우엉)는 횡문근융해증을 유발하는 것으로 알려져 있지 않으며, 독성학 검사가 음성이어서 가능성 낮음
• 염증성 근병증: 점진적 진행보다 급성 발현을 고려할 때 가능성 낮음
• 감염: 호흡기 및 전신 증상의 조합을 고려할 때 강력히 의심

감염 중 인플루엔자는 고려되었으나 음성 검사로 배제되었습니다. HIV와 Aspergillus 같은 진균 감염은 가능했으나 증상 양상을 고려할 때 가능성 낮았습니다. 특히 Streptococcus와 Legionella와 같은 세균 감염이 폐렴, 근육 분해, 신경학적 증상의 조합을 고려할 때 가장 가능성 있는 원인으로 부각되었습니다.

환자의 공장 개조 건물 거주는 특히 관련이 깊었는데, Legionella 세균은 대형 건물의 복잡한 수도 시스템에서 종종 번성하기 때문입니다.

최종 진단: 레지오넬라 감염

의료팀은 다음과 같은 여러 요인을 바탕으로 레지오넬라 감염(레지오넬라증)이 가장 가능성 있는 진단이라고 결론지었습니다:

• 폐렴과 근육 분해(횡문근융해증)의 조합은 다른 감염보다 레지오넬라에서 더 흔함
• 혼란과 같은 신경학적 증상은 레지오넬라증의 특징임
• 저나트륨혈, 높은 염증 표지자, 간효소 상승 등의 검사실 소견이 이 감염의 전형적임
• 환자의 공장 개조 건물 거주가 노출 가능한 원인을 제공함

레지오넬라 요중 항원 검사가 양성으로 나오면서 진단이 확인되었습니다.

검사실 검사 상세

Legionella pneumophila는 담수 환경, 특히 냉각탑, 배관 시스템, 대형 건물에서 흔히 발견되는 복잡한 수도 배열과 같은 온수 시스템에서 흔히 발견되는 그람 음성 세균입니다. 이 세균은 20-42°C 사이의 온도에서 가장 잘 자라며 수도 시스템 내 생물막에서 번성합니다.

감염은 일반적으로 오염된 물이 에어로졸화되어 흡입될 때 발생합니다. 의사들은 환자가 개조된 공장 아파트의 환기 시스템을 통해 노출된 것으로 의심했습니다. 일반적으로 건강한 47세로 전형적인 위험 요인(고령, 흡연력, 면역 저하 등)이 없었음에도 불구하고 심한 질병을 발전시킨 것은 다량의 세균을 흡입했음을 시사합니다.

레지오넬라 진단 검사에는 요중 항원 검사(소변에서 특정 세균 단백질 검출)와 특수 배양 기술이 포함됩니다. 요중 항원 검사는 특히 빠른 결과를 제공하며 항생제 치료 시작 후에도 양성을 유지하므로 가치가 높습니다.

환자 임상적 함의

이 증례는 환자들에게 몇 가지 중요한 점을 보여줍니다:

• 레지오넬라증은 건강한 개인에게도 영향을 미칠 수 있으며 전형적인 폐렴 이상의 비전형적 증상,包括 혼란과 근육 분해를 나타낼 수 있음
• 건물 수도 시스템의 환경적 노출이 심각한 질병을 일으킬 수 있음
• 조기 인식과 적절한 항생제 치료가 회복에 중요함
• 지속적인 피로, 근육통, 혼란과 함께 호흡기 증상이 있는 환자는 즉시 의료진의 진료를 받아야 함

치료는 일반적으로 레지오넬라 세균을 효과적으로 표적하는 특정 항생제를 포함합니다. 이 증례에서 환자는 초기에 레지오넬라와 폐렴의 다른 가능한 세균 원인을 모두 커버하는 정맥 주사 ceftriaxone과 azithromycin을 투여받았습니다.

예방에는 대형 건물의 수도 시스템을 세균 성장을 방지하기 위해 정기적인 청소와 온도 조절을 포함한 적절한 유지 관리가 필요합니다. 고위험군(고령자, 흡연자, 면역력이 약화된 사람)은 이러한 잠재적 노출 위험에 특히 주의해야 합니다.

출처 정보

원문 제목: Case 29-2024: A 47-Year-Old Man with Confusion and Kidney Failure

저자: Sachin J. Shah, M.D., M.P.H., Melissa C. Price, M.D., and Sanjat Kanjilal, M.D., M.P.H.

게재처: The New England Journal of Medicine, September 19, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402492

이 환자 친화적 기사는 매사추세츠 종합병원 증례 기록의 동료 검토 연구를 바탕으로 합니다.