예기치 않은 골 병변 이해하기: Bone-RADS 분류 체계 환자 가이드

목차

• 서론: 이 가이드라인의 중요성
• 가이드라인의 적용 범위
• 골 병변 분류 방법
• 4가지 치료 범주 (Bone-RADS)
• CT로 발견된 골 병변 평가
• MRI로 발견된 골 병변 평가
• 중요한 임상적 고려사항
• 가이드라인의 한계
• 환자 권고사항 및 다음 단계
• 출처 정보

서론: 이 가이드라인의 중요성

예기치 않은 단일 골 병변은 다른 의학적 이유로 시행된 컴퓨터단층촬영(CT)이나 자기공명영상(MRI) 검사에서 흔히 발견됩니다. 이런 소견이 흔함에도 불구하고, 우연히 발견된 병변을 관리하기 위한 명확하고 일관된 지침은 지금까지 부족했습니다. 골격영상의학회는 이 공백을 인식하고, 12명의 골 영상 전문의와 1명의 정형외과 종양 외과의로 구성된 팀을 꾸려 근거 기반 치료 알고리즘을 개발했습니다.

이 전문가들은 현재 의학 문헌을 검토하고 임상 경험을 종합하여 Bone Reporting and Data System (Bone-RADS)을 만들었습니다. 이 시스템은 특히 골 전문가가 아닌 영상의학과 의사들이 골 병변을 안전하게 무시해도 되는 경우, 추가 영상 촬영이 필요한 경우, 경과 관찰이 필요한 경우, 또는 즉각적인 생검 및 전문의 상담이 필요한 경우를 판단하는 명확한 지침을 제공합니다. 이 가이드라인은 출판 전 영상의학계의 폭넓은 피드백을 받아 수정과 보완을 거쳤습니다.

이 가이드라인의 주요 목표는 불필요한 환자 불안, 추가 검사 및 시술을 최소화하면서 우연히 발견된 골 병변에 대해 일관되고 근거 기반의 치료 권고를 제공하는 것입니다. 이 시스템은 추가 조치가 필요 없는 진성 양성 병변을 정확히 식별하는 데 중점을 두어, 해롭지 않은 소견에 대한 불필요한 추적 관찰을 방지합니다.

가이드라인의 적용 범위

이 가이드라인은 성인에서 CT나 MRI 검사 중 우연히 발견된 단일 골 병변을 특별히 다룹니다. 위원회는 다발성 병변이 있는 환자들은 종종 전이성 암이나 전신성 질환을 앓고 있어 영상학적 특징과 관계없이 일반적으로 생검과 종양학적 상담이 필요하기 때문에 단일 병변에 집중했습니다. 이 가이드라인은 소아 환자에게는 적용되지 않습니다. 소아 환자들은 다른 유형의 골 병변과 독특한 골수 양상을 보여 별도의 고려가 필요하기 때문입니다.

이 알고리즘은 영상 검사가 시행된 이유와 무관한 병변을 위해 특별히 설계되었습니다. 예를 들어, 회전근개 통증을 평가하기 위해 시행된 어깨 MRI에서 골 병변이 발견되었을 때, 그 병변이 어깨 증상을 유발하지 않는다면 우연히 발견된 것으로 간주됩니다. 이 가이드라인은 그 병변이 주의가 필요한지 아니면 안전하게 무시할 수 있는지를 판단하는 데 도움을 줍니다.

이 가이드라인이 평가를 위한 틀을 제공하지만, 전문적인 임상 판단을 대체하거나 개별 환자 상황을 모두 고려할 수는 없다는 점을 이해하는 것이 중요합니다. 이는 이러한 흔한 소견에 대한 접근법을 표준화하지만, 수술, 방사선 치료, 화학요법 또는 절제술과 같은 고급 치료 결정은 그 범위를 벗어납니다.

골 병변 분류 방법

골 병변은 CT나 MRI 검사 중 발견되는지에 따라 다르게 분류됩니다. CT 검사에서는 병변이 정상 뼈에 비한 밀도에 따라 분류되는 반면, MRI 분류는 다른 영상 시퀀스에서 보이는 신호 특성에 초점을 맞춥니다.

CT 검사의 경우, 병변은 투명 병변(정상 뼈보다 어두움), 경화성 병변(정상 뼈보다 밀도가 높음), 또는 혼합 밀도 병변(밝은 부분과 어두운 부분이 혼합됨)으로 분류됩니다. 투명 병변은 부피의 90% 이상에서 정상 해면골보다 낮은 감쇠를 가지는 것으로 정의되며, 일반적으로 0에서 200 Hounsfield units (HU) 사이로 측정됩니다(HU는 CT 검사에서 밀도의 표준 측정 단위임). 거시적 지방을 포함하는 지방성 병변은 -120에서 -30 HU 사이로 측정됩니다.

경화성 병변은 주변 뼈보다 높은 밀도를 가지며, 혼합 밀도 병변은 대략 동등한 양의 경화성 및 투명 성분을 포함합니다. 흔한 경화성 병변으로는 골 섬(enostoses)과 조골세포 전이가 있으며, 혼합 밀도 병변에는 흔히 양성 섬유골성 병변, 연골 종양, 골 괴사(골괴사), 및 퇴행성 관절 낭종이 포함됩니다.

MRI 검출의 경우, 병변은 먼저 T1 강조 영상에서 근육보다 밝은(고신호) 또는 근육과 같은 밝기거나 더 어두운(등신호/저신호) 외관으로 분류됩니다. T1 고신호 병변은 골 혈관종이나 적색 골수와 같은 지방을 포함할 수 있는 반면, 대부분의 종양과 전이는 등신호/저신호 범주에 속합니다. 이러한 병변들은 T2 강조 영상에서 저신호(어두움), 중등도 강도, 또는 고신호(매우 밝음, 유체와 유사함) 외관으로 추가적으로 특징지어집니다.

4가지 치료 범주 (Bone-RADS)

Bone-RADS 시스템은 우연히 골 병변이 발견되었을 때 다음 단계를 안내하는 네 가지 명확한 치료 권고를 제공합니다:

Bone-RADS 1: 방치 - 병변이 명확히 양성이어서 추가 검사, 모니터링 또는 치료가 필요하지 않음. 예시로는 골 섬(enostoses), 비골화성 섬유종, 및 전형적인 적색 골수 침착이 있습니다. 이러한 병변들은 영상의학과 의사들이 높은 신뢰도로 식별할 수 있는 특징적인 소견을 가지고 있습니다.

Bone-RADS 2: 다른 영상 기법 시행 - 현재 영상으로는 병변을 완전히 특성화할 수 없어 다른 기술을 사용한 추가 영상 촬영이 필요함. 이는 병변이 CT에서 발견된 경우 MRI를, 또는 MRI에서 발견된 경우 CT를 시행하거나, 추가 평가를 위해 PET 검사나 골 스캔과 같은 특수 검사를 포함할 수 있습니다.

Bone-RADS 3: 추적 영상 촬영 시행 - 병변이 불확정적이지만 우려되는 특징을 보이지 않음. 특정 시간 간격 후 동일한 영상을 반복하여 변화를 확인하는 것이 권고됨. 표준 추적 일정은 6개월 후 영상 촬영, 그로부터 6개월 후(발견 시점으로부터 12개월), 그리고 그로부터 12개월 후(발견 시점으로부터 24개월)로 총 2년간의 모니터링을 의미합니다.

Bone-RADS 4: 생검 및/또는 종양학적 협진 - 병변이 악성 가능성이나 치료 필요성을 시사하는 우려되는 특징을 보임. 이 권고는 즉각적인 추가 조치를 촉발하며, 일반적으로 정형외과 종양 전문의에게의 협진으로 시작되어 생검, 수술적 치료, 또는 다른 치료가 적절한지 여부를 결정하게 됩니다.

CT로 발견된 골 병변 평가

평가 과정은 CT 검사에서 발견된 투명 병변 대 경화성/혼합 밀도 병변에 따라 다릅니다. 모든 병변에 대해 첫 번째 단계는 즉시 Bone-RADS 4 분류를 요하는 우려되는 특징을 평가하는 것입니다.

우려되는 특징에는 특별히 병변에 기인하는 통증, 피질 침범(골 파괴, 관통, 함요, 확장, 또는 두꺼워짐 포함), 뼈를 넘어선 연조직 확장, 병적 골절(비정상적인 뼈를 통한 골절), 또는 공격적인 골막 반응(급속한 성장을 시사하는 새로운 뼈 형성 패턴)이 포함됩니다. 이러한 특징 중 어느 하나라도 자동으로 병변을 Bone-RADS 4로 분류하여 생검 및/또는 종양학적 협진을 요구합니다.

우려되는 특징이 없는 투명 병변의 경우, 다음 단계는 환자가 뼈로 흔히 전이되는 알려진 악성 종양(예: 신장, 전립선, 유방, 폐, 또는 갑상선 암)을 가지고 있는지 판단하는 것입니다. 그렇다면, 병변은 새로운 전이가 아닌지 확인하기 위해 Bone-RADS 2(다른 영상 필요) 또는 Bone-RADS 3(추적 영상)으로 분류됩니다.

암 병력이 없는 경우, 영상의학과 의사는 병변 내 지방(-30 HU 미만)을 확인하며, 이는 골내 지방종, 혈관종, 또는 적색 골수와 같은 양성 상태(Bone-RADS 1)를 나타냅니다. 영상의학과 의사는 또한 섬유성 이형성증, 비골화성 섬유종, 내연골종, 연골하 낭종, 및 혈관종이라는 다섯 가지 특정 양성 개체의 특징적인 소견을 찾습니다. 병변이 이 패턴 중 어느 하나와 완벽하게 일치하면 Bone-RADS 1로 분류됩니다.

이러한 양성 범주에 맞지 않지만 우려되는 특징이 없는 병변들은 동맥류성 골 낭종, 단방성 골 낭종, 거대세포 종양, 연골모세포종, 투명세포 연골육종, 골수종, 또는 전이를 포함한 다양한 상태를 나타낼 수 있습니다. 이러한 것들은 일반적으로 Bone-RADS 4 분류를 받지만, 일부 불확정 사례들은 특정 영상학적 특징에 기초하여 Bone-RADS 2 또는 3으로 지정될 수 있습니다.

경화성/혼합 밀도 병변에 대한 평가 과정은 유사한 경로를 따르며, 즉각적인 협진(Bone-RADS 4)을 요하는 우려되는 특징에 대한 평가로 시작합니다. 우려되는 특징이 없는 경우, 평가는 암 병력과 골 섬, 치유 중인 비골화성 섬유종, 골 경색, 또는 Paget병과 같은 양성 상태를 나타낼 수 있는 특정 영상학적 특징을 고려합니다.

MRI로 발견된 골 병변 평가

MRI 평가는 병변의 T1 강조 영상에서의 외관 평가로 시작합니다. T1 시퀀스를 사용할 수 없는 경우, 이 정보가 적절한 분류에 필수적이므로 환자가 T1 강조 시퀀스를 포함한 추가 영상 촬영을 위해 돌아오도록 가이드라인은 권고합니다.

T1 고신호 병변(근육보다 밝음)은 미세 지방을 탐지할 수 있는 chemical shift 영상을 사용하여 지방 함량에 대해 평가됩니다. 지방을 포함하는 병변들은 일반적으로 양성(Bone-RADS 1)이며, 골내 지방종, 혈관종, 및 적색 골수 침착을 포함합니다. 지방은 없지만 특징적인 양성 소견을 가진 병변들도 Bone-RADS 1로 분류될 수 있습니다.

T1 등신호 또는 저신호 병변(근육과 같은 밝기거나 더 어두움)은 T2 강조 영상에서의 평가가 필요합니다. T2 저신호 병변(어두움)은 골 섬, 조골세포 전이, 또는 다른 밀집 병변을 나타낼 수 있는 반면, T2 고신호 병변(매우 밝음, 유체 유사)은 내연골종, 단순 골 낭종, 또는 다른 유체 함유 병변을 포함할 수 있습니다.

조영 후 영상(정맥 내 조영제 주입 후)은 낭종 유사 병변과 고형 종양을 구별하는 데 도움을 줍니다. 조영 증강되는 고형 성분은 악성 가능성을 우려하게 하는 반면, 조영 증강되지 않는 유체 충만 공간은 양성 낭종의 더 특징적인 소견입니다. CT 평가와 마찬가지로, 병변에 기인하는 통증, 피질 파괴, 연조직 확장, 또는 공격적인 외관과 같은 우려되는 특징은 다른 특징과 관계없이 자동으로 병변을 Bone-RADS 4로 분류합니다.

중요한 임상적 고려사항

여러 임상적 요소들이 골 병변을 어떻게 치료해야 하는지에 상당히 영향을 미칩니다. 가장 중요한 것은 환자가 뼈로 흔히 전이되는, 특히 신장, 전립선, 유방, 폐, 또는 갑상선 암과 같은 알려진 암 병력을 가지고 있는지 여부입니다. 이러한 환자에서는 양성으로 보이는 병변조차도 전이를 배제하기 위해 더 공격적인 평가가 필요할 수 있습니다.

병변에 특이적으로 기인하는 통증은 또 다른 중요한 요소입니다. 그러나 통증이 병변에서 오는 것인지 아니면 다른 질환에서 오는 것인지 판단하는 것은 어려울 수 있습니다. 예를 들어, 회전근개 통증으로 시행한 어깨 MRI에서 우연히 발견된 골병변이 있다면, 해당 병변이 통증의 원인인지 아니면 회전근개가 진통원인인지 판단하기 위해 정형외과 상담이 필요할 수 있습니다.

본 가이드라인은 우연히 발견된 단일 병변에만 적용됨을 강조합니다. 다발성 병변을 가진 환자는 일반적으로 다른 치료 접근법이 필요합니다. 다발성 골병변은 전이성 질환이나 전신성 질환을 시사하는 경우가 많아, 각 병변의 양성적 외관과 무관하게 포괄적인 평가가 필요하기 때문입니다.

이러한 임상적 요소들은 영상의학적 특성과 함께 적절한 Bone-RADS 범주와 이후의 치료 권고안을 결정하는 데 도움을 줍니다. 본 체계는 철저한 평가와 불필요한 시술의 회피, 특히 명백히 양성인 병변에 대한 불필요한 시술을 피하는 것 사이의 균형을 맞추도록 설계되었습니다.

본 가이드라인의 한계점

본 가이드라인이 우연히 발견된 골병변의 치료에 유용한 체계를 제공하지만, 중요한 한계점이 있습니다. 모든 병변에 대한 특정 진단을 제공할 수는 없으며, 대신 영상의학적 특성과 임상적 맥락에 기반한 치료 경로를 제시합니다. 비전형적이거나 중복되는 특징을 가진 일부 병변들은 알고리듬에 명확히 부합하지 않을 수 있습니다.

본 가이드라인은 구체적인 수술적 접근법, 방사선 치료 프로토콜, 화학요법 regimen, 또는 절제술과 같은 고급 치료 결정을 다루지 않습니다. 이러한 치료 결정은 포괄적인 환자 평가를 바탕으로 정형외과 종양 전문의 및 다른 전문의들의 영역으로 남아 있습니다.

일부 영상의학적 특징, 특히 혼합 밀도 병변이나 경계선 특성을 가진 병변을 평가하는 데에는 본질적인 주관성이 있습니다. 다른 영상의학과 전문의들이 동일한 병변을 약간 다르게 해석할 수 있으나, 본 알고리듬은 명확한 결정 경로를 제공하여 이러한 변동성을 최소화하도록 설계되었습니다.

본 가이드라인은 적절한 영상 촬영 기술과 질을 가정합니다. 차선의 영상(환자 움직임, 기술적 요인, 또는 불완전한 프로토콜로 인한)은 정확한 분류를 제한할 수 있으며 적절한 평가를 위해 검사를 반복하거나 추가 영상을 얻을 필요가 있을 수 있습니다.

마지막으로, 본 가이드라인은 모든 임상 시나리오나 환자 선호도를 고려할 수 없습니다. 증거에 기반한 권고안을 제공하지만, 개별 환자의 상황과 진료 의사와의 상담을 통해 최종 결정이 이루어져야 합니다.