캐나다의 전립선암 국소 치료: 증거에 대한 환자 가이드

목차

• 주요 내용
• 서론: 국소 치료의 가능성
• 이 문헌고찰 수행 방법
• 국소 치료의 승인 과정: 규제 경로
• 국소 치료에 대한 현재 증거 현황
• 상세한 종양학적 결과: 데이터가 무엇을 보여주는가?
• 기능적 결과와 부작용
• 캐나다의 참여 및 현재 현황
• 미래: 캐나다의 진행 중인 임상 시험
• 결론 및 환자를 위한 주요 내용
• 자주 묻는 질문
• 출처 정보

주요 내용

• 국소 치료는 건강한 전립선 조직을 보존하면서 주요 종양을 제거하는 것을 목표로 합니다.
• 국소 치료에 대한 대부분의 증거는 비교군이 없는 초기 단계 연구에서 비롯되었습니다.
• 대부분의 연구에서 국소 치료 후 방광외 요실금(패드 불필요) 비율은 95%를 초과합니다.
• 4년째 무재발 생존율은 사용된 기술에 따라 58%에서 92% 사이입니다.
• 주요 비뇨의학회들은 국소 치료를 임상 시험 또는 등록 연구 내에서만 권장합니다.

서론: 국소 치료의 가능성

전립선암은 캐나다 남성에게 가장 흔한 암으로, 매년 약 26,000건의 새로운 사례가 진단됩니다. 전립선 내에 국한된(국소성) 암을 가진 남성의 경우 전통적인 치료 옵션에는 능동적 감시(모니터링), 근치적 전립선절제술(전체 전립선 외과적 제거), 또는 방사선 치료가 포함됩니다. 주요 장기 연구에 따르면 이러한 치료법은 15년 동안 유사한 생존율을 보이지만 서로 다른 트레이드오프를 수반합니다. 능동적 감시를 받는 남성의 약 4분의 1은 치료를 완전히 피했지만, 이 그룹은 질병 진행과 전이가 더 많았습니다. 반면, 근치적 수술이나 방사선 치료를 받은 남성은 요실금, 발기부전(ED), 장 문제 등 더 많은 부작용을 겪었습니다.

이는 일부 남성의 암이 생명을 위협하게 되지 않을 수 있지만, 누가 그런 남성인지 예측하기 어렵기 때문에 근치적 치료의 부작용이 불필요할 수 있는 "과잉 치료"로 알려진 딜레마를 만듭니다. 국소 치료 (FT)는 이 격차를 메우려는 목적을 가지고 있습니다. 목표는 질병을 주도하는 것으로 여겨지는 주요 종양(인덱스 병변이라고 함)을 정확하게 파괴하면서 나머지 건강한 전립선 조직은 보존하는 것입니다. 이 전략은 요실금과 성기능을 담당하는 신경 및 구조물에 대한 손상을 최소화하면서 암을 통제하려는 것입니다.

표적 조직을 파괴하는 데 사용될 수 있는 다양한 에너지 원에는 다음이 포함됩니다:

• 고강도 집속 초음파 (HIFU): 집속된 음파를 사용하여 조직을 가열하고 파괴합니다.
• 비가역적 전기천공 (IRE): 전기 펄스를 사용하여 암 세포막에 미세한 구멍을 만듭니다.
• 냉동치료: 조직을 동결하고 파괴합니다.
• 광역동 치료 (PDT): 빛 활성화 약물을 사용하여 세포를 죽이는 독성 화합물을 생성합니다.
• 국소 레이저 절제술 (FLA): 레이저 에너지를 사용하여 조직을 가열하고 파괴합니다.
• 경요도 초음파 절제술 (TULSA): 요도를 통해 초음파 에너지를 전달하여 조직을 절제합니다.

Health Canada와 미국 식품의약국(FDA)의 승인을 받았음에도 불구하고, 국소 치료는 아직 북미에서 표준화된 가이드라인 권장 옵션이 아닙니다. 주요 비뇨기과 협회는 결과물을 신중하게 추적할 수 있도록 국소 치료가 주로 임상 시험 또는 전향적 등록 연구 내에서 제공되어야 한다고 권고합니다. 이 문헌고찰은 환자들과 의사들을 위해 세 가지 핵심 질문에 답하기 위해 작성되었습니다: 이러한 치료법은 어떻게 승인되었는가? 현재 증거는 안전성과 효과성에 대해 무엇을 말하는가? 그리고 캐나다인들에게 현재 어떤 옵션이 이용 가능한가?

이 문헌고찰의 수행 방법

저자들은 2021년 1월부터 2024년 1월까지 출판된 전립선암 국소 치료와 관련된 모든 관련 연구를 수집하기 위해 의학 문헌에 대한 구조화된 범위 문헌고찰을 수행했습니다. 그들은 PubMed와 Embase와 같은 주요 데이터베이스를 검색하여 기능적 결과(부작용 및 삶의 질 등) 또는 종양학적 결과(암 통제 및 생존 등)를 보고한 연구에 중점을 두었습니다. 이 문헌고찰은 단일군 연구부터 무작위 대조 시험(RCTs)에 이르기까지 다양한 연구 설계를 포함했습니다.

저자들은 또한 각 국소 치료 기기가 어떻게 승인되었는지 정확히 이해하기 위해 FDA 데이터베이스를 검토했습니다. 마지막으로, ClinicalTrials.gov를 사용하여 캐나다의 진행 중인 임상 시험을 검색하고 국소 치료 서비스를 제공하는 민간 클리닉을 확인했습니다.

국소 치료의 승인 과정: 규제 경로

이러한 기기가 어떻게 승인되었는지 이해하는 것이 중요합니다. 미국에서 FDA는 의료기기센터(CDRH)를 통해 의료기기를 규제합니다. 기기는 위험도에 따라 분류됩니다: Class I(저위험, 혀 누르기 막대 등), Class II(중간 위험), Class III(고위험, 심장 박동기 등). 대부분의 국소 치료 기기는 Class II로 간주됩니다.

Class II 기기는 종종 510(k)라는 경로를 통해 승인됩니다. 이 과정에서 제조업체는 새로운 기기가 이미 법적으로 시장화된 기기(전제 기기라고 함)와 "실질적으로 동일"함을 보여야 합니다. 이를 통해 새로운 기술이 암을 효과적으로 치료한다는 것을 입증하기 위한 광범위한 신규 임상 시험의 필요성을 우회할 수 있습니다.

2015년에 HIFU는 첫 번째로 승인된 FT 기기였지만, "de novo" 경로라고 불리는 다른 경로를 취했습니다. 이는 기존 전제 기기가 없는 신규 기기를 위한 것입니다. 승인은 방사선 치료 후 재발한 전립선암을 가진 117명의 남성에 대한 연구를 기반으로 했습니다. 데이터는 HIFU가 전립선 용량과 PSA 수치를 감소시킬 수 있으며, 환자의 61%에서 음성 생검 결과를 보였음을 나타냈습니다. 그러나 해당 연구에서는 27건의 중대한 이상반응이 보고되었습니다.

다른 모든 국소 치료 기술(IRE, 냉동치료, TULSA 등)은 이후 HIFU 시스템과 같은 기존 기기와의 실질적 동등성을 주장하며 510(k) 경로를 통해 승인되었습니다. 환자에게 중요한 점은 이러한 제출물이 전립선암을 치료하거나 통제하는 기기의 효과성을 입증하는 데이터를 요구하지 않았다는 것입니다. 그들은 단지 전립선 조직을 안전하게 절제(파괴)할 수 있음을 보여주기만 하면 되었습니다.

국소 치료에 대한 현재 증거의 상태

새로운 수술 절차에 대한 연구의 질은 단계를 거쳐 발전합니다. 초기 단계(IDEAL 1-2b)는 시술 방법을 확립하고 안전성을 확인하기 위한 소규모 연구를 포함합니다. 후기 단계(3-4)는 새로운 치료법을 현재의 표준 치료법과 비교하는 대규모 연구를 포함하며, 종종 무작위 시험을 통해 이루어집니다.

2020년에 발표된 주요 체계적 문헌고찰은 5,827명의 환자가 포함된 72건의 연구를 분석했습니다. 그 결과 국소 치료에 대한 증거의 대부분은 이러한 초기 연구 단계(IDEAL 2a 및 2b)에 위치해 있음이 밝혀졌습니다. 대부분의 연구는 단일 군으로, 모든 환자가 국소 치료를 받았으며 비교군이 없었습니다. 적절한 비교가 가능한 더 진전된 단계(3 또는 4)에 도달한 연구는 단 5건뿐이었습니다. 이 2024년 문헌고찰에 포함된 15건의 새로운 연구 중 단 1건만이 진전된 IDEAL 3단계 연구였습니다.

이는 현재 증거의 양은 증가하고 있지만, 국소 치료, 수술, 방사선 치료 간에 결정적인 치료 결정을 내리기 위해 의사와 환자가 의존하는 고품질 비교 데이터(특히 무작위 대조 시험에서 얻은 데이터)가 부족함을 의미합니다.

상세한 종양학적 결과: 데이터는 무엇을 보여주나요?

국소 치료 후 성공을 측정하는 것은 까다롭습니다. 정상 전립선 조직이 남아 있기 때문에 PSA 수치는 검출 가능한 상태로 유지될 수 있습니다. MRI 촬영은 남은 소량의 암을 놓칠 수 있습니다. 따라서 국소 치료가 효과를 발휘했는지 확인하는 가장 일반적인 방법은 약 12개월 후에 치료 부위에 대한 추적 생검을 시행하여 임상적으로 의미 있는 암(CSC)이 있는지 살펴보는 것입니다.

2020년 문헌고찰에 기반할 때, 국소 치료 후 치료 부위에서 암이 발견되는 것과 관련된 데이터는 다음과 같습니다:

• 고강도 집속 초음파(HIFU): 중간값 14.7%
• 전자기 절제술(IRE): 중간값 8.5%
• 광역동 요법(PDT): 중간값 10%
• 냉동치료: 중간값 15%
• 국소 레이저 절제술(FLA): 중간값 17%

암은 전립선의 치료받지 않은 부분에서도 발견될 수 있습니다. 이 비율은 다음과 같습니다:

• 고강도 집속 초음파(HIFU): 연구 간 2%에서 21%
• 전자기 절제술(IRE): 연구 간 12.7%에서 25%

다른 중요한 암 조절 지표는 다음과 같습니다:

• 생화학적 재발: (치료 후 PSA 상승). 비율은 광범위하게 다양했습니다: 고강도 집속 초음파(HIFU)의 경우 1–28%, 근접치료의 경우 7–70%.
• 구제 치료: (나중에 수술이나 방사선 치료 등 추가 치료가 필요한 경우). 비율은 다음과 같습니다: 고강도 집속 초음파(HIFU)의 경우 2–26%, 전자기 절제술(IRE)의 경우 0–25%.
• 약 4년 시점의 재발 없는 생존율(RFS): 고강도 집속 초음파(HIFU)의 경우 58%, 국소 근접치료의 경우 92%, 냉동치료의 경우 56%.
• 전체 생존기간: 모든 치료법에서 매우 높았으며(96-100%), 그러나 추적 관찰 기간은 비교적 짧았습니다(중간값 29개월).

새롭고 주목할 만한 연구:

• 411명의 환자를 대상으로 한 대규모 IRE 연구에서 중앙값 24개월의 추적 검사 후 24.1%에서 임상적으로 의미 있는 암이 발견되었습니다.
• 229명의 환자를 대상으로 한 장기 IRE 연구에서는 35개월 이내에 17%가 근치적 치료를 필요로 했습니다. 재발 없는 생존율은 5년째에 84%, 8년째에 69%였습니다. 중요한 점은 전이 없는 생존율이 5년째에 99.6%, 암 관련 생존율이 5년째에 100%였다는 것입니다.
• IRE와 HIFU를 비교한 2023년 체계적 문헌고찰은 IRE가 발기 기능 보존과 음성 추적 검사 생검률에서 더 나은 결과를 가져올 수 있음을 시사했습니다.

기능적 결과 및 부작용

삶의 질을 보존할 가능성은 국소 치료에 대한 관심의 주요 동력입니다.

중대한 이상반응: 중대한 합병증(3등급 이상) 발생률은 일반적으로 낮습니다. 19개 HIFU 연구에서 중앙값 발생률은 2%였으며 범위는 0–14%였습니다. 이러한 사건에는 요로 감염, 출혈, 또는 매우 드물게 치핵루(요도와 직장 사이의 비정상적인 연결)가 포함될 수 있습니다. 대규모 HIFU 환자 검토에서는 요도 협착(흉터)이 10.3%, 요로 치핵루가 1.3%에서 발견되었습니다.

요실금: 이는 국소 치료의 주요 강점입니다. 보호용 패드를 필요로 하지 않는 요실금 조절률은 치료 후 consistently 95% 이상으로 보고되며, 많은 연구에서 치료 전 환자의 기저 기능과 변화가 없음을 보여주었습니다.

발기 기능: 이 영역의 결과는 더 다양합니다. 많은 연구에서 환자 보고 발기 기능 점수의 유의한 감소가 없음을 보여주었습니다. 그러나 일부 치료는 영향을 미칩니다:

• 국소 근접치료 연구에서는 새로운 발기 부전 발생률이 최대 50%에 달하는 것으로 나타났습니다.
• HIFU 연구에서는 발기 부전 발생률이 약 20%로 추정되었으며, 최대 17%의 남성에서 발기 보조제(PDE5 억제제인 비아그라 등) 사용이 증가했습니다.
• IRE 연구는 일반적으로 더 나은 발기 기능 보존을 보여주며, 한 분석에서는 로봇 수술 전립선절제술보다 우수함을 보였습니다.

치료 결정 후 후회: 최근의 연구는 국소 치료가 모든 사람에게 완벽하지 않음을 일깨워주는 냉정한 경고입니다. 중앙값 43개월 후, 국소 치료를 받은 환자의 19.6%가 자신의 결정을 후회한다고 밝혔습니다. 후회와 관련된 요인에는 치료 후 더 높은 PSA 수치, 추적 검사 생검에서 암 발견, 불편한 요 증상 및 발기 부전이 포함되었습니다.

캐나다의 참여 및 현재 상황

캐나다는 국소 치료 증거 개발에 중요한 역할을 해왔습니다. 캐나다의 센터들은 1990년대에 전립선 냉동절제술 연구를 선도했으며, 레이저 절제술, 초음파 치료 및 광역동 요법에 대한 초기 연구에 기여했습니다. 캐나다 연구자들은 MRI나 PSA 결과에 관계없이 치료 성공을 정확하게 평가하기 위해 국소 치료 후 체계적 생검의 중요성을 강조해 왔습니다.

현재 캐나다에서는 앨버타주의 냉동절제술 지원 외에도, 국소 치료는 주로 두 가지 방식으로 접근 가능합니다:

1. 임상 시험: 참여 학술 병원을 통해.
2. 자가 지불: 검토 결과 전국에 HIFU, IRE 또는 TULSA를 유료로 제공하는 5개의 민간 클리닉이 확인되었습니다.

미래: 캐나다의 진행 중인 임상 시험

더 나은 증거 생성이 우선순위입니다. 캐나다에서는 여러 중요한 임상 시험이 활발히 환자를 모집 중입니다:

• CAPTAIN 시험: 중간 위험도 전립선암에 대해 근치적 전립선절제술과 TULSA를 직접 비교하는 무작위 대조 시험입니다. 이는 필요한 금표준 연구 설계입니다.
• HDR 국소 치료 연구: 고선량 근접치료(HDR brachytherapy)의 국소 적용 가능성을 탐색합니다.
• MR 유도 국소 레이저 절제술 연구: MRI를 이용하여 레이저 치료를 안내하는 단일군 연구입니다.
• FT 시험을 위한 PSMA-PET: 새로운 민감도 높은 PET 스캔이 FT(국소 치료)의 환자 선별을 개선하여 재발을 줄일 수 있는지 테스트하는 무작위 대조 시험입니다.
• WIRED 시험: 중간 위험군 암에 대한 IRE(비열성 절제술)의 이점과 안전성을 조사하는 캐나다 전역의 비무작위 시험입니다.

미국에서 IRE의 핵심적인 PRESERVE 시험이 환자 모집을 완료했습니다. 초기 결과에 따르면 6개월 시점에서 PSA가 67.6% 감소했으며, 중대한(3등급) 부작용 발생률은 8.3%였습니다.

결론 및 환자를 위한 주요 요점

국소 치료는 국소 전립선암이 있는 특정 남성들에게 암 조절과 삶의 질 보존 사이의 균형을 맞추는 유망한 중간 지점을 제시합니다. 이 기술들은 전립선 조직을 파괴하기 위해 규제 승인을 받았으나, 캐나다에서는 주로 임상 시험이나 민간 클리닉을 통해 접근할 수 있습니다.

현재까지의 증거는 다음과 같습니다:

• 유망한 암 조절 효과: 단中期 및 중기 데이터에 따르면 많은 남성들이 질병 진행을 피했으며, 기술에 따라 4년 시점의 재발 없는 생존율은 58%에서 92% 사이였습니다.
• 우수한 기능적 결과: 요실금 방지를 위한 요실금 패드 사용 중단은 두드러진 성공 사례로, 남성들의 95% 이상이 패드 없이 생활하고 있습니다. 발기 기능 결과는 더 다양하지만 전반적으로 전립선 전체 치료보다 양호합니다.
• 중대한 합병증 발생률 낮음: 주요 부작용은 드물지만 발생할 수 있습니다.

그러나 여전히 중요한 한계가 존재합니다:

• 장기 데이터 부족: 대부분의 연구는 5년 미만의 추적 관찰 기간을 가지고 있습니다. 전립선암은 종종 천천히 진행되므로, 10년 및 15년의 데이터가 필수적입니다.
• 비교 연구 부족: FT(국소 치료)를 능동적 감시, 수술 또는 방사선 치료와 직접 비교하는 고품질 무작위 시험은 매우 드뭅니다.
• 이질적인 데이터: 연구들은 서로 다른 환자 선별 기준과 성공의 정의를 사용하므로, 단순한 결론을 내리기 어렵습니다.

본 문헌고찰에서 가장 중요한 권고는 명확합니다: 국소 치료를 고려 중이시라면 임상 시험 또는 전향적 등록 연구 참여를 최우선으로 고려해야 합니다. 이것이 FT(국소 치료)를 전립선암 치료에 적절히 통합하고 어떤 남성들이 가장 큰 이점을 얻는지 결정하는 데 필요한 증거에 귀하의 경험이 기여하도록 보장할 수 있는 유일한 방법입니다.

자주 묻는 질문

캐나다에서 국소 치료는 어떻게 승인되었습니까?

국소 치료 기기는 캐나다 보건부(Health Canada)와 FDA로부터 승인되었으며, 종종 기존 기기와의 실질적 동등성을 입증해야 하는 510(k) 경로를 통해 승인되었습니다. 이 경로는 전립선암을 완치하는 효과성에 대한 증거를 요구하지 않았으며, 단지 기기가 전립선 조직을 안전하게 절제할 수 있음을 보여주면 되었습니다. 첫 번째 기기인 HIFU는 117명의 남성을 대상으로 한 연구를 기반으로 de novo 경로를 통해 승인되었습니다.

국소 치료의 부작용은 무엇입니까?

중대한 이상반응은 드물며, 고강도 집속 초음파(HIFU)의 중앙값 발생률은 2%입니다. 요실금 없이 소변을 가리는 기능(요실금 유지)은 남성들의 95% 이상에서 보존됩니다. 발기 기능 결과는 연구마다 차이가 있습니다: 일부 연구에서는 감소가 없음을 보여주지만, 다른 연구에서는 HIFU 환자의 최대 20%, 국소 근접치료(focal brachytherapy) 환자의 최대 50%에서 새로운 발기 부전이 보고되었습니다. 요도 협착은 HIFU 사례의 약 10%에서 발생합니다.

왜 국소 치료 후 암이 재발할 수 있을까요?

암은 치료된 부위나 전립선의 비치료 부위에서 재발할 수 있습니다. 추적 생검 결과, 치료된 부위에서 임상적으로 중요한 암이 IRE의 경우 8.5%, 레이저 절제술의 경우 17%의 비율로 발견되었습니다. 비치료 부위의 암 발생률은 연구에 따라 2%에서 25%까지 다양합니다. 이것이 PSA와 MRI가 잔류 암을 놓칠 수 있으므로 생검을 통한 철저한 추적 관찰이 필수적인 이유입니다.

캐나다에서 전립선암의 국소 치료를 받을 수 있는 대상은 누구인가요?

국소 치료는 일반적으로 국소화된 전립선암(즉, 암이 여전히 전립선 내에 국한된 경우)을 가진 남성에게 고려됩니다. 캐나다에서는 주로 임상 시험이나 사설 클리닉을 통해 접근할 수 있습니다. 예를 들어 CAPTAIN 시험은 중간 위험도 전립선암에 대한 TULSA와 근치적 전립선절제술을 비교합니다. 적합성은 종종 종양의 특징과 전반적인 건강 상태에 따라 결정되지만, 구체적인 기준은 연구나 클리닉마다 다릅니다.

전립선암 국소 치료 중에는 어떤 일이 일어나나요?

국소 치료는 건강한 전립선 조직을 보존하면서 주요 종양(지표 병변)만 파괴합니다. 다양한 에너지원이 사용됩니다: 고강도 집속 초음파(HIFU)는 집속된 음파를, IRE는 전기 펄스를, 냉동치료는 조직을 얼리며, PDT는 빛 활성화 약물을, FLA는 레이저 에너지를 사용합니다. TULSA는 요도를 통해 초음파를 전달합니다. 이 시술은 일반적으로 영상 유도 하에 수행되며, 잔류 암 여부를 확인하기 위해 약 12개월 후에 추적 생검이 이루어집니다.

국소 치료 후 회복 기간은 얼마나 걸리나요?

사용 가능한 정보에는 구체적인 회복 과정에 대한 상세 내용이 없습니다. 그러나 국소 치료는 전체 전립선 치료에 비해 부작용을 최소화하는 것을 목표로 합니다. 대부분의 남성은 요실금 유지(95% 이상)를 위해 패드 없이 생활합니다. 발기 기능 결과는 기술에 따라 다르며, IRE가 보존 효과가 더 좋은 것으로 나타났습니다. 중대한 이상반응은 드물지만, 일부 남성은 요로 감염, 출혈, 또는 드물게 누공을 경험할 수 있습니다. 추적 관찰에는 일반적으로 PSA 검사 및 생검이 포함됩니다.

국소 치료 후 PSA 수치는 무엇을 의미하나요?

국소 치료 후 PSA 수치는 건강한 전립선 조직이 남아 있기 때문에 검출 가능한 상태로 유지될 수 있습니다. 따라서 PSA는 치료 성공의 신뢰할 수 있는 지표가 아닙니다. 대신, 의사들은 종종 약 12개월 후에 치료된 부위의 추적 생검을 수행하여 임상적으로 중요한 암 여부를 확인합니다. 치료된 부위에서 암을 발견하는 비율은 기술에 따라 다르며, IRE의 경우 약 8.5%, 국소 레이저 절제술의 경우 17%입니다.

캐나다에서 전립선암의 국소 치료를 선택하기 전에 제2의 의견을 구해야 하나요?

네, 국소 치료를 선택하기 전에 제2의 의견을 강력히 권장합니다. 캐나다에서는 국소 치료가 주로 임상 시험이나 사설 클리닉을 통해 이용 가능하며, 주요 비뇨기과 학회는 이를 시험 또는 등록 연구 내에서만 권장합니다. 장기적 및 비교 데이터에 대한 증거가 부족하며, 재발 없는 생존율은 기술에 따라 4년 기준 58%에서 92%까지 다양합니다. 제2의 의견은 국소 치료를 수술, 방사선 치료 또는 능동적 감시와 비교하여 고려하는 데 도움이 되며, 위험과 이점을 이해하는 데 필수적입니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 제2의 의견을 제공합니다.

출처 정보

Original Article Title: The use of focal therapy for the treatment of prostate cancer in Canada: Where are we, how did we get here, and where are we going?
Authors: Ravi Kumar, Sangeet Ghai, Antonio Finelli, Laurence Klotz, Adam Kinnaird, Miles Mannas, Bimal Bhindi, Rafael Sanchez-Salas, Maurice Anidjar, Ardalanejaz Ahmad, Joseph Chin, Brant Inman, Nathan Perlis.
Publication: Canadian Urological Association Journal (CUAJ), February 2025, Volume 19, Issue 2, pages 63-72.
This patient-friendly article is based on the peer-reviewed research and analysis presented in the original publication.