이 포괄적인 가이드는 의사들이 무해한 갑상선 결절과 잠재적으로 악성인 결절을 구분하는 방법을 설명합니다. 갑상선 결절은 성인의 최대 67%에서 발견되며, 7-15%의 암 발생 위험이 있어 적절한 평가가 중요합니다. 본 문서는 2015년 미국 갑상선학회 최신 지침에 따라 정확한 진단과 치료 결정을 위한 혈액 검사, 초음파 영상, 세침 흡인 생검의 단계별 과정을 상세히 다룹니다.

갑상선 결절 이해: 의사들이 무해한 성장과 악성 가능성을 구분하는 방법

목차

• 서론: 갑상선 결절은 흔하지만 적절한 평가가 필요합니다
• 갑상선 결절의 유형: 양성에서 악성까지
• 갑상선 결절 평가: 포괄적 접근법
• 병력 및 신체 검사: 첫 번째 중요한 단계
• 검사실 검사: 갑상선 자극 호르몬으로 시작
• 영상 기법: 초음파를 금표준으로
• 갑상선 결절 위험 분류 체계
• 세침 흡인 생검: 확정적 진단 도구
• 검사 결과에 기반한 치료 전략
• 특별 고려사항: 우연종, 소아, 임신
• 결론: 갑상선 결절에 대한 체계적 접근법
• 출처 정보

서론: 갑상선 결절은 흔하지만 적절한 평가가 필요합니다

갑상선 결절은 영상 검사에서 정상 갑상선 조직과 구별되는 갑상선 내 이산적 성장물입니다. 일반 인구에서 매우 흔하여 촉진으로 4-7%에서 발견되지만, 고해상도 초음파를 사용하면 성인의 최대 67%에서 관찰됩니다. 대부분의 결절은 양성이지만 약 7-15%는 악성으로 확인됩니다.

이처럼 흔하면서도 암 위험을 내포하고 있으므로, 의료진이 적절히 평가하는 방법을 아는 것이 필수적입니다. 암을 놓치면 심각한 결과를 초래할 수 있는 반면, 무해한 결절을 과도하게 검사하면 불필요한 비용과 환자 불안을 야기합니다. 이 글은 의사들이 양성과 악성 갑상선 결절을 구분하는 데 사용하는 증거 기반 접근법을 설명합니다.

갑상선 결절의 유형: 양성에서 악성까지

갑상선 결절은 비종양성과 종양성 성장으로 크게 나뉩니다. 비종양성 그룹에는 과형성 결절, 콜로이드 결절, 염증성 결절, 갑상선 낭종이 포함되며 거의 항상 양성입니다. 종양성 범주에는 양성 종양(여포선종)과 악성 암이 모두 속합니다.

악성 갑상선암에는 여러 유형이 있습니다:

• 유두상 갑상선암(가장 흔한 유형)
• 여포상 갑상선암
• 수질상 갑상선암
• 역형성 갑상선암(매우 드물지만 공격적)
• 림프종(면역 세포의 암)
• 전이(다른 장기에서 퍼진 암)

갑상선 결절 평가: 포괄적 접근법

갑상선 결절은 다양한 방식으로 발견됩니다. 많은 경우 환자나 의사가 목의 덩어리를 촉진하여 발견하거나, 다른 질환의 영상 검사 중 우연히 발견됩니다. 큰 결절은 호흡 곤란, 목 이물감, 삼킴 곤란 등의 증상을 일으킬 수 있습니다.

음성 변화나 심한 삼킴 곤란처럼 주변 조직 침범을 시사하는 증상은 악성 가능성을 의심해야 합니다. 평가 과정에는 병력, 신체 검사, 혈액 검사, 영상 검사를 포함한 단계적 접근법으로, 추가 조사가 필요한 결절을 선별합니다.

병력 및 신체 검사: 첫 번째 중요한 단계

철저한 병력 청취가 위험 평가에 중요합니다. 어린 시절 두경부 방사선 조사력은 악성 가능성을 크게 높입니다. 대부분의 갑상선암이 산발적이지만, 일부 가족력은 악성종양 발병 위험을 증가시킵니다.

여기에는 수질상 갑상선암과 관련된 다중 내분비 신생물증 type 2(MEN2)와 가족성 비수질 갑상선암(FNMTC)이 포함됩니다. FNMTC는 단독으로 발생하거나 가족성 선종성 용종증, Cowden 증후군, Gardner 증후군, Carney 복합체 type 1과 같은 증후군의 일부로 나타납니다.

신체 검사는 갑상선의 육안 및 촉진 검사와 목 림프절 평가를 포함합니다. 의사는 결절의 크기, 경도, 이동성을 확인합니다. 일반적으로 갑상선과 결절은 삼킬 때 위로 움직입니다. 단단하고 고정된 결절이나 동측 림프절 비대는 악성 가능성을 시사하므로 즉각적인 추가 평가가 필요합니다.

검사실 검사: 갑상선 자극 호르몬으로 시작

갑상선 결절 환자에서 첫 번째 혈액 검사는 갑상선 자극 호르몬(TSH) 수치 측정입니다. 대부분의 환자는 정상 갑상선 기능을 보이지만, TSH가 억제된 경우 과기능성 결절을 의미하며 암 위험이 매우 낮습니다(1% 미만). 이러한 환자는 내분비학 전문의의 진료가 권장됩니다.

혈청 티로글로불린 수치는 갑상선암 검출에 민감하거나 특이하지 않아 초기 평가에서 요청하지 않습니다. 혈청 칼시토닌 검사는 비싸며, 수질상 갑상선암이 의심될 때만 시행합니다.

영상 기법: 초음파를 금표준으로

2015년 미국 갑상선학회 지침에 따르면, TSH가 낮은 환자만 과기능성 선이나 결절 확인을 위해 방사성 핵종 스캔을 받아야 합니다. 요오드-123이 권장되지만, 테크네튬-99m 퍼테크네테이트가 호주에서는 더 접근성이 좋으며 요오드-123 결과와 높은 상관관계를 보입니다.

초음파는 갑상선 결절 평가의首选 영상법입니다. 현대 고해상도 기계는 1-3mm 크기 결절을 95% 민감도로 탐지할 수 있습니다. 갑상선 결절이 의심되거나 다른 영상에서 우연히 발견된 모든 환자는 목과 갑상선 초음파를 받아야 합니다. 갑상선만 별도로 검사하지 말고 전체 목 영역을 평가해야 합니다.

갑상선 결절 위험 분류 체계

초음파는 결절 크기와 외관에 대한 정보를 제공하여 위험 평가와 생검 결정의 기초가 됩니다. 2015년 미국 갑상선학회 지침은 초음파 패턴에 따라 결절을 5개 그룹으로 분류하며, 각 그룹은 암 위험과 생검 권고 사항을 가집니다:

양성 분류: 고체 성분이 없는 순수 낭성 결절은 암 위험이 1% 미만으로 생검이 필요 없습니다.

매우 낮은 의심: 스폰지형 또는 부분 낭성 결절은 암 위험이 3% 미만입니다. 일반적으로 관찰하며, 2cm 이상일 때만 생검을 고려합니다.

낮은 의심: 등에코성 또는 고에코성 고체 결절, 또는 편심성 고체 영역을 가진 부분 낭성 결절은 암 위험이 5-10%입니다. 1.5cm 이상에서 생검이 권장됩니다.

중간 의심: 매끄러운 경계의 저에코성 고체 결절은 암 위험이 10-20%입니다. 1cm 이상에서 생검이 권장됩니다.

높은 의심: 저에코성 고체 결절 또는 부분 낭성 결절의 저에코성 고체 부분은 암 위험이 70-90%입니다. 1cm 이상이면서 다음 특징 중 하나 이상을 가지면 생검이 권장됩니다:

• 불규칙한 경계(침윤성 또는 미세소엽)
• 미세석회화
• 세로보다 가로가 긴 형태
• 작은 돌출 연조직을 동반한 가장자리 석회화
• 갑상선 밖으로의 확장 증거

초음파 보고서가 생검 필요성을 명확히 하지 않으면, 내분비학 전문의에게 의뢰해야 합니다.

세침 흡인 생검: 확정적 진단 도구

세침 흡인(FNA) 생검은 갑상선 결절 평가의 핵심 도구로, 불필요한 수술을 크게 줄였습니다. 경험 있는 의사가 적절히 시행할 때 진단 정확도는 약 95%입니다. 생검 결정은 결절의 초음파 외관과 크기에 따라 다릅니다.

모든 세포학 결과는 Bethesda 체계로 보고되며, 각 범주의 암 위험과 치료 계획을 제시합니다. 6개의 Bethesda 범주는 "비진단적"에서 "악성"까지이며, 각각 특정 암 위험과 치료 권고가 있습니다.

검사 결과에 기반한 치료 전략

갑상선 결절 치료의 주요 목표는 양성과 악성을 구별하는 것입니다. 세포학 결과가 치료와 추적 관찰을 결정합니다. 대부분의 결절은 양성으로, 초음파 소견에 따라 일정 간격으로 반복 초음파로 모니터링합니다.

비진단적이거나 불만족스러운 생검 결과는 초음파 유도 하 반복하거나 전문의 평가를 받아야 합니다. 양성이 아닌 모든 결과는 내분비학자나 갑상선 외과의에게 의뢰됩니다. 불확정 세포학은 복잡할 수 있어 갑상선 전문 내분비학자의 평가가 필요합니다.

확인되거나 의심되는 악성종양은 경험 있는 갑상선 외과의에게 직접 의뢰해야 합니다. 많은 결절이 초기에는 생검 기준에 미치지 못하며, 초음파 소견에 따라 추적 관찰합니다:

• 높은 의심 결절: 6-12개월 내 반복 초음파
• 낮은 및 중간 위험 결절: 12-24개월 내 반복 초음파
• 1cm 미만 매우 낮은 위험 결절: 5년 동안 최소 성장을 보이며 정기적 초음파 추적이 필요 없습니다

특별 고려사항: 우연종, 소아, 임신

우연종(Incidentalomas): 다른 질환의 영상 검사 중 우연히 발견된 무증상 갑상선 결절입니다. 촉진 가능한 결절과 마찬가지로 7-15%의 암 발생 위험이 있습니다. CT나 MRI는 세부 구조를 제공하지 못하므로, 이러한 검사에서 발견된 결절은 초음파로 평가해야 합니다. 많은 우연종이 1cm 미만이므로 크기 기반 지침에 따라 치료하여 과도한 검사를 피합니다.

FDG-PET 검사(암 병기 결정용)의 약 1-2%에서 갑상선 섭취가 나타나며, 이중 35%가 악성으로 확인됩니다. 이렇게 높은 위험으로 인해, 새로운 지침에서는 FDG-PET에서 발견된 1cm 이상 모든 결절에 초음파 유도 생검을 권장합니다. 더 작은 결절은 생검 기준에 미치지 않으면 경과 관찰합니다.

소아 갑상선 결절: 촉진 가능한 결절은 소아의 1.8-5.1%에서 발생하지만, 암 발생률은 성인(5-10%)보다 높아 약 26%입니다. 평가 원칙은 성인과 유사하지만, 소아와 갑상선 크기가 작아 생검 결정은 절대적 크기보다 임상적 맥락과 초음파 소견을 고려합니다.

소아에서 불명확한 세포병리학 결과는 암 위험이 높아 반복 생검보다 부분 갑상선 절제술을 고려하며, 갑상선 외과의에게 의뢰합니다.

임신: 임신 중 발견된 결절은 TSH 수치를 기준으로 평가합니다. TSH가 정상이거나 높으면 생검을 시행합니다. 갑상선암이 임신 중 더 공격적으로 진행되지 않으며, 임산부는 비임산부와 유사한 양호한 예후를 보입니다. 수술 시기는 갑상선 외과의와 상의하여 모자 보건을 고려합니다.

결론: 갑상선 결절에 대한 체계적 접근법

갑상선 결절은 영상 기술의 보급으로 점점 흔히 발견됩니다. 초기 평가에는 TSH 혈액 검사, 초음파, 필요시 세침 흡인 생검의 세 가지 주요 검사가 포함됩니다. 방사성 핵종 검사는 TSH가 낮은 환자에게만 시행합니다.

대부분의 결절은 양성이어서 초음파 소견에 따라 관찰하지만, 악성은 경험 있는 갑상선 외과의에게 의뢰합니다. 불명확한 초음파나 생검 결과를 보이는 경우는 전문 내분비학자의 평가가 도움이 됩니다.

이러한 체계적 접근법은 위험한 결절을 적절히 선별하면서 무해한 결절에 대한 불필요한 시술을 최소화하여 평가와 검사 사이의 균형을 유지합니다.

출처 정보

원문 제목: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice

저자: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork

게재지: Australian Journal of General Practice, Volume 47, Issue 11, November 2018

DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518

본 문서는 Royal Australian College of General Practitioners의 동료 검토 연구를 바탕으로, 원본 데이터와 임상 권고사항을 보존하면서 복잡한 의학 정보를 환자 친화적으로 번역하였습니다.