이 포괄적인 리뷰는 심근염(심장 근육의 염증)이 자연적으로 호전되는 경미한 증상부터 생명을 위협하는 심부전까지 다양한 스펙트럼으로 나타날 수 있음을 설명합니다. 이 질환은 가장 흔히 일반적인 바이러스 감염에 의해 유발되지만, 약물, 자가면역 질환 또는 드문 염증성 질환에서도 발생할 수 있습니다. 주요 연구 결과에 따르면 대부분의 환자는 완전히 회복되지만, 일부는 만성 심부전으로 진행하며, 특정 임상적 특징은 심장 생검 또는 면역억제 치료와 같은 전문적 치료가 필요한 환자를 식별하는 데 도움이 됩니다.

심근염 이해: 원인, 증상 및 치료 옵션

목차

• 서론: 심근염이란 무엇인가?
• 심근염의 정의 및 진단 방법
• 증상 및 임상 양상
• 흔한 원인과 드문 원인
• 신체 내 심근염 발생 기전
• 진단 접근법 및 검사
• 예후 및 임상 결과
• 치료 전략 및 관리
• 현재 지식의 한계
• 환자 권고 및 다음 단계
• 출처 정보

서론: 심근염이란 무엇인가?

심근염은 모든 연령대의 환자에게 영향을 미칠 수 있는 심장 근육의 염증성 질환입니다. 이 포괄적인 의학 리뷰는 이 질환이 특별한 치료 없이 호전되는 경미한 호흡곤란 또는 흉통부터 심인성 쇼크 및 사망에 이르기까지 다양한 증상 스펙트럼으로 나타남을 설명합니다. 가장 중요한 장기적 합병증은 심장이 비대해지고 약해지는 만성 심부전을 동반한 확장형 심근병증입니다.

심근염의 대부분의 사례는 일반적인 바이러스 감염에서 비롯되지만, 특정 형태는 다른 병원체, 독성 약물 반응, 과민반응 또는 거대세포 심근염 및 심장 사르코이드증과 같은 드문 염증성 질환에서 발생할 수 있습니다. 예후와 치료 접근법은 근본 원인에 따라 크게 달라지며, 임상의는 심장 생검을 포함한 전문 검사를 위해 환자를 언제 의뢰할지 결정하기 위해 임상 및 혈역학적 데이터를 신중하게 평가해야 합니다.

심근염의 정의 및 진단 방법

심근염 진단을 위한 표준 Dallas 병리학적 기준은 일반적으로 염색된 심장 조직 절편에서 심장 근육 세포 사멸(심근세포 괴사)과 동반되거나 동반되지 않는 염증성 세포 침윤의 존재를 요구합니다. 그러나 이러한 기준은 병리학자 간 해석의 변동성, 예후적 가치 부족, 그리고 염증이 부분적일 수 있어 작은 생검 표본에서 놓칠 수 있는 표본 오류로 인한 낮은 민감도 등 여러 한계가 있습니다.

이러한 한계는 항-CD3, 항-CD4, 항-CD20, 항-CD68 및 항-인간 백혈구 항원을 포함한 세포 특이적 면역과산화효소 염색을 사용하는 대체 병리학적 분류법으로 이어졌습니다. 이러한 면역염색 기술은 더 높은 민감도를 제공하며 기존 염색 방법보다 더 나은 예후 정보를 제공할 수 있습니다.

새로운 연구는 비침습적 심장 자기공명영상(MRI)이 심장 생검과 관련된 위험 없이 대체 진단 방법을 제공할 수 있음을 시사합니다. 심근염 부위는 심장 MRI에서 이상 신호 영역과 밀접하게 연관되어 있음이 밝혀졌습니다. 심장 생검과 같은 침습적 검사의 가치에 대한 합의 부족과 의심되는 심근염으로 인한 경미한 급성 확장형 심근병증 환자의 일반적으로 좋은 예후가 결합되어, 생검은 특정 치료 가능한 질환을 발견할 가능성에 기반하여 고려되어야 한다는 권고로 이어졌습니다.

임상병리학적 기준은 순수한 병리학적 분류를 넘어 예후적으로 유용한 정보를 제공하며, 폭발성 림프구성 심근염과 급성 림프구성 심근염을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 폭발성 림프구성 심근염은 일반적으로 심혈관 증상 및 혈역학적 장애 발생 2주 내에 바이러스 증상과 함께 뚜렷한 발병을 보이지만, 일반적으로 예후가 좋습니다. 반면, 급성 림프구성 심근염은 뚜렷한 발병과 혈역학적 장애가 부재하는 경우가 많지만, 더 자주 사망이나 심장 이식 필요로 이어집니다.

증상 및 임상 양상

심근염은 매우 다양한 증상으로 나타나 진단을 어렵게 합니다. 급성 심근염은 종종 몇 주에서 몇 달 동안 지속된 증상을 보이는 환자에서 비허혈성 확장형 심근병증으로 처음 진단됩니다. 증상은 무증상 질환(눈에 띄는 증상 없음)부터 돌연사까지 다양하며, 다음과 같은 다양한 양상으로 나타납니다:

• 새로 발생한 심방 또는 심실 부정맥(비정상적인 심장 리듬)
• 완전 방실 차단(전기 전도 장애)
• 정상 관상동맥을 동반한 급성 심근경색 유사 증후군

심장 증상은 다양하며 피로, 운동 내성 감소, 두근거림, 심전부 흉통 및 실신을 포함할 수 있습니다. 급성 심근염의 흉통은 관련된 심낭염(심장 외막의 염증) 또는 때때로 관상동맥 경련에서 비롯될 수 있습니다.

발열, 근육통 및 호흡기 또는 위장관 증상을 동반한 바이러스 전구증이 전형적으로 심근염과 연관되어 있지만, 보고된 증상은 크게 다릅니다. 급성 또는 만성 심근염이 의심되는 3,055명의 환자를 선별한 유럽 염증성 심장질환 역학 및 치료 연구에서:

• 72%가 호흡곤란을 보였음
• 32%가 흉통을 보였음
• 18%가 부정맥을 보였음

대부분의 연구는 남성 환자에서 심근염이 약간 더 흔하게 발생한다고 보고하는데, 이는 여성의 자연적 호르몬 변동이 면역 반응에 보호 효과를 미치기 때문일 수 있습니다. 소아는 종종 성인보다 더 심하게 나타나며, 더 폭발적(갑작스럽고 심각한) 양상을 보입니다. 이렇게 넓은 스펙트럼 때문에 임상의는 많은 심장 증후군의 감별 진단에서 심근염을 고려해야 합니다.

흔한 원인과 드문 원인

바이러스성 및 바이러스 후 심근염은 급성 및 만성 확장형 심근병증의 주요 원인으로 남아 있습니다. 혈청역학 및 분자 연구는 Coxsackievirus B를 1950년대부터 1990년대까지의 심근염 발생과 연결지어 왔습니다. 심장 생검 표본에서 검출된 바이러스 스펙트럼은 시간이 지남에 따라 변화해 왔습니다—Coxsackievirus B에서 1990년대 후반에는 adenovirus로, 그리고 최근에는 미국과 독일의 보고에 따르면 parvovirus B19 및 기타 바이러스로 이동했습니다.

일본과 미국의 혈청학 연구에서 C형 간염 바이러스도 심근염 및 확장형 심근병증과 연관되어 왔습니다. Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, human herpesvirus 6을 포함한 많은 다른 바이러스들이 덜 빈번하게 심근염과 연관되어 왔습니다. 바이러스와 심근염을 연결하는 이러한 수많은 관찰은 바이러스 관련 심근병증 환자에서 항바이러스 치료의 지속적인 치료 시험으로 이어졌습니다.

바이러스 외에도 다른 감염성 원인을 고려해야 합니다:

• 라임병은 Borrelia burgdorferi에 의해 발생하며, 특히 풍토병 지역 여행력이나 진드기 물림이 있는 환자, 특히 방실 전도 이상이 있는 경우 심근염을 유발할 수 있습니다.
• Trypanosoma cruzi 감염(차가스병)은 중남미 농촌 지역에서 급성 심근염 또는 만성 심근병증으로 나타날 수 있으며, 때로는 특정 전기 전도 이상을 동반합니다.
• HIV 감염 환자는 부검에서 가장 흔한 심장 소견으로 심근염을 보이며, 유병률은 50% 이상입니다.

약물 유발 과민반응 및 전신적 고호산구증후군은 종종 유발 약물 중단 또는 기저 질환 치료에 반응하는 특정 심근염을 유발할 수 있습니다. 일부 항경련제, 항생제 및 항정신병제를 포함한 수많은 약물이 연관되어 왔습니다.

호산구성 심근염은 심장 근육에서 주로 호산구 침윤이 특징이며, 고호산구증후군, Churg-Strauss 증후군, 암 및 기생충 감염과 같은 전신 질환과 함께 발생할 수 있습니다. 급성 괴사성 호산구성 심근염이라고 불리는 드물지만 공격적인 형태는 급성 발병과 높은 사망률을 보입니다.

두 가지 특발성 질환은 특별한 주의가 필요합니다:

• 거대세포 심근염은 자가면역 질환, 흉선종 및 약물 과민반응과 연관된 높은 사망 또는 심장 이식 필요 위험을 가진 급성 질환입니다.
• 심장 사르코이드증은 만성 심부전, 확장형 심근병증 및 새로운 심실 부정맥, 또는 표준 치료에 반응하지 않는 심장 차단이 있는 환자에서 의심되어야 합니다.

신체 내 심근염 발생 기전

바이러스성 및 자가면역 심근염의 분자 발병 기전에 대한 대부분의 정보는 인간 연구보다 동물 모델에서 비롯됩니다. 이러한 모델에서 바이러스는 특정 수용체와 공수용체를 통해 심장 근육 세포 또는 대식세포로 들어갑니다. 예를 들어, 인간 Coxsackie adenovirus receptor는 coxsackievirus B 및 adenovirus 2와 5의 진입점 역할을 합니다.

선천적 면역 반응은 감염 동안 초기 숙주 방어에 필수적입니다. 바이러스 및 특정 숙주 단백질은 조직 손상을 입은 환자에서 toll-like receptor 및 패턴 인식 수용체를 통한 기전을 통해 이 반응을 유발할 수 있습니다. 심근염의 발생에는 수지상세포 toll-like receptor 신호 전달의 주요 단백질인 MyD88가 필요합니다.

Coxsackievirus B 감염은 대식세포에서 toll-like receptor 4를 상향 조절하며, 항원제시세포의 성숙을 자극하고, 염증성 사이토카인 방출을 유도하며, 조절 T 세포 기능을 감소시킵니다. 선천적 면역 반응 시작 후 6~12시간에 발생하는 type 1 helper T (Th1) 및 type 2 helper T (Th2) 사이토카인 수준 증가는 심근병증 발생과 연관되어 있습니다.

CD4+ T 림프구는 실험적 자가면역 심근염에서 심장 손상의 주요 매개체입니다. CD4+ 및 CD8+ T 세포 모두 coxsackievirus B 심근염 모델에서 중요합니다. 자기 항원에 대한 친화도가 낮은 순환 T 세포는 일반적으로 무해하지만, 대량의 자기 항원으로 자극받으면 면역 매개 심장 질환을 유발할 수 있습니다.

다양한 심장 항원에 대한 자가항체는 의심되거나 확인된 림프구성 심근염 및 확장형 심근병증에서 흔합니다. 연쇄상구균 M 단백질과 coxsackievirus B는 심장 마이오신과 에피토프를 공유하며, 교차 반응성 항체는 이 항원 모방에서 비롯될 수 있습니다. 바이러스 제거 후, 심장 마이오신은 만성 심근염에서 지속적인 항원 공급원을 제공하여 자가면역 기전을 통한 지속적인 염증을 자극할 수 있습니다.

진단 접근법 및 검사

심장 손상의 생체표지자는 급성 심근염 환자의 소수에서 상승하지만 진단 확인에 도움이 될 수 있습니다. Troponin I는 심근염 진단에서 높은 특이도(89%)를 가지지만 제한된 민감도(34%)를 보입니다. 임상 및 실험 데이터는 급성 심근염에서 creatine kinase MB 수준 증가보다 cardiac troponin I 수준 증가가 더 흔함을 시사합니다.

일부 혈청학적 및 영상 생체표지자들이 불량한 임상 결과와 연관되어 있습니다. 예를 들어, 비교적 높은 혈청 Fas 리간드 및 인터루킨-10 수치는 사망 위험 증가를 예측할 수 있으나, 이러한 검사법들은 임상적으로 널리 사용 가능하지 않습니다.

급성 심근염에서 심전도는 비특이적 ST 분절 및 T파 이상을 동반한 동성 빈맥을 보일 수 있습니다. 경우에 따라 급성 심근경색증과 유사한 변화를 보이며 ST 분절 상승, ST 분절 하강 및 병리적 Q파를 포함할 수 있습니다. 심근염과 관련하여 심낭염은 흔하지 않습니다.

심초음파 검사는 일반적으로 좌심실 확장을 동반한 심장 기능 저하를 보입니다. 국소 벽 운동 이상 또는 관상동맥 분포와 일치하지 않는 관류 결손은 비감염성 질환인 심장 사르코이드증 및 부정맥유발성 우심실 심근병증에서도 관찰될 수 있습니다.

예후 및 임상 결과

심근염의 실제 지역사회 발생률은 인식된 위험과 널리 받아들여지는 민감한 조직학적 기준의 부재로 인해 심근생검을 드물게 시행하기 때문에 알려져 있지 않습니다. 그러나 바이러스 게놈은 판막성 또는 허혈성 심근병증 환자보다 만성 확장성 심근병증 환자의 심장 조직에서 더 흔하게 발견되며, 이는 바이러스성 심근염이 지역사회에서 상당한 질병 부담을 초래한다는 개념을 지지합니다.

심근염은 돌연사 및 소아기 심근병증의 중요한 원인입니다. 소아 심근염에 대한 최근 장기 연구는 진단 후 6~12년이 지나 만성 확장성 심근병증으로 인해 사망하거나 심장 이식을 필요로 할 때 가장 큰 부담이 나타날 수 있음을 보여주었습니다.

예후는 심근염 유형에 따라 크게 다릅니다:

• 폭발성 림프구성 심근염은 증상 발생 2주 이내에 바이러스 전구증상을 동반한 뚜렷한 발병과 혈역학적 장애를 보이지만 일반적으로 예후가 양호합니다.
• 급성 림프구성 심근염은 뚜렷한 발병과 혈역학적 장애가 부재한 경우가 많지만, 사망 또는 심장 이식 필요성이 더 흔합니다.
• 대세포 심근염은 사망 또는 심장 이식 필요성이 높아 예후가 불량합니다.
• 대부분의 환자는 심근염이 의심되는 경미한 급성 확장성 심근병증으로 비교적 경미한 질병을 가지며 단기 후유증 없이 회복됩니다.

일부 임상적 단서는 불량한 결과에 대한 높은 위험 환자를 식별하는 데 도움이 되며, 이에는 발진, 발열, 말초 호산구증가증 또는 최근 시작된 약물과의 시간적 연관성이 포함됩니다.

치료 전략 및 관리

심근염의 치료는 원인과 중증도에 따라 다양합니다. 일반적인 지지적 치료가 관리의 기초를 형성하며, 다음을 포함합니다:

• 표준 약물을 이용한 심부전 증상 관리
• 부정맥의 모니터링 및 치료
• 중증 경우 정맥 내 이노트로픽 약물 또는 기계적 순환 지원

특정 유형의 심근염에 대해 표적 접근법은 다음과 같습니다:

• 과민성 심근염: 유발 약물의 확인 및 중단, 가능한 경우 코르티코스테로이드 사용
• 대세포 심근염: 면역억제 치료, 그러나 심장 이식 필요성이 높아 예후는 여전히 불량
• 심장 사르코이드증: 생검으로 확인된 경우 코르티코스테로이드 사용
• 라임 심근염: 적절한 항생제 치료

진행 중인 임상 시험들은 바이러스 관련 심근병증에 대한 항바이러스 치료 및 염증성 형태에 대한 면역억제를 연구하고 있습니다. 실험 모델에서 T 림프구의 두드러진 역할은 현저한 자가면역 특성을 가진 중증 인간 심근병증에서 항 T 세포 치료의 근거를 지지합니다.

심근염이 있는 소아의 경우, 코르티코스테로이드 또는 정맥 내 면역글로불린(IVIG) 사용을 고려할 수 있으나 증거는 여전히 제한적입니다.

현재 지식의 한계

여러 중요한 한계점들이 심근염에 대한 우리의 이해와 관리에 영향을 미칩니다. 첫째, Dallas 병리학적 기준은 병리학자 간 해석의 상당한 변이성과 제한된 예후 가치를 가집니다. 채널 오류로 인한 낮은 민감도는 일부 사례가 완전히 놓칠 수 있음을 의미합니다.

심장 이식 및 생존에 대한 예후 데이터는 폭발성 및 급성 림프구성 심근염이 모두 희귀한 상태이기 때문에 상대적으로 소수의 환자로 제한됩니다. 분자 병인 발생에 대한 대부분의 정보는 인간 조직 연구보다는 설치류 모델 및 분리된 세포 시스템에서 비롯되어 환자 치료에 직접 적용이 제한됩니다.

심근생검이 드물게 수행되기 때문에 지역사회에서 심근염의 실제 발생률은 알려져 있지 않습니다. 장바이러스의 이소성 효과로 인해 혈청역학 데이터는 해석하기 어렵습니다. 이는 다른 콕사키바이러스 B 균주에 대한 기억 항체 반응을 유발할 수 있습니다.

또한, 장바이러스, 아데노바이러스 및 파르보바이러스 B19를 포함한 "심장 친화성" 바이러스 감염의 대다수가 심근병증을 유발하지 않는 이유는 여전히 명확하지 않으며, 이는 아직 완전히 이해되지 않은 중요한 유전적 및 환경적 독성 결정인자를 시사합니다.

환자 권고사항 및 다음 단계

심근염이 의심되거나 진단받은 경우, 고려해야 할 중요한 단계들은 다음과 같습니다:

1. 즉시 의료적 도움을 구하십시오 – 흉통, 현저한 호흡곤란, 두근거림 또는 실신을 경험하는 경우, 특히 이러한 증상들이 바이러스 질환 후 발생할 때
2. 완전한 약물 이력을 제공하십시오 – 일부 약물들이 과민성 심근염을 유발할 수 있기 때문에 의료 제공자에게
3. 모든 이력을 공유하십시오 – 진드기 물림, 라임 풍토병 지역 여행 또는 다른 감염성 원인에 대한 잠재적 노출
4. 정기적으로 추적 관찰하십시오 – 심혈관 전문의와, 심근염은 초기 회복 후에도 장기적 결과를 가질 수 있기 때문에
5. 모든 새로운 증상을 즉시 보고하십시오 – 피로, 운동 내성 감소 또는 심장 리듬 이상 포함
6. 의사와 상담하십시오 – 심장 MRI 또는 심근생검과 같은 고급 검사를 위해 전문의에게 의뢰가 적절한지 여부

심근염으로 진단받은 환자의 경우, 처방된 치료와 활동 제한을 준수하는 것이 중요합니다. 대부분의 경미한 사례 환자는 완전히 회복하지만, 일부는 지속적인 관리가 필요한 만성 심부전을 발전시킬 수 있습니다. 중증 또는 치료 저항성 질환 형태를 가진 환자들의 경우 임상 시험 참여가 선택지가 될 수 있습니다.

출처 정보

원문 제목: Myocarditis
저자: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
출판: The New England Journal of Medicine
날짜: 2009년 4월 9일
권 및 호: 360;15
페이지: 1526-1538

이 환자 친화적인 글은 세계적 권위의 의학 저널에 게재된 포괄적인 의학 리뷰에서 동료 검토를 받은 연구를 바탕으로 합니다. 원작은 미네소타주 로체스터 소재 메이오 클리닉의 순환기내과 전문가가 저술하였습니다.