이 포괄적인 종설은 석면 노출로 주로 발생하는 공격적인 암인 악성 흉부 중피종을 다루며, 5년 생존율이 5-10%에 불과함을 지적합니다. 주요 결과로는 수술과 방사선 치료의 제한적 성과, 최근 식품의약품안전처 승인 면역요법 병용 치료로 생존 기간이 18.1개월로 향상된 점, 그리고 종양 복잡성으로 인한 지속적 과제가 포함됩니다. 본문은 진단 방법, 치료의 한계, 신규 연구 방향을 상세히 설명하며, 석면 노출 회피를 통한 예방의 중요성을 강조합니다.

악성 흉부 중피종 이해: 원인, 진단 및 치료 발전

목차

• 서론
• 악성 흉부 중피종의 원인
• 중피종의 유형 및 분자적 특성
• 증상 및 임상 양상
• 악성 흉부 중피종의 진단
• 중피종의 병기 결정
• 현재 치료 옵션
• 중피종 치료의 미래 방향
• 종설의 주요 결과
• 환자에 대한 임상적 함의
• 현재 연구의 한계
• 환자 권고사항
• 출처 정보

서론

악성 흉부 중피종은 폐를 둘러싼 보호막인 흉막에서 발생하는 공격적인 암입니다. 이 질환은 모든 중피종 사례의 90%를 차지하며, 일반적으로 진행된 단계에서 진단되어 낮은 생존율을 보입니다. 5년 생존율은 5-10%로 매우 낮습니다.

석면 노출은 20-50년의 긴 잠복기를 가진 이 질환의 주요 위험 요인입니다. 서양 국가에서는 예방 노력으로 사례가 감소했으나(미국 사망률은 2000-2015년 사이 백만 명당 14명에서 11명으로 감소), 영국은 여전히 백만 명당 77명의 높은 사망률을 보고합니다. 안타깝게도 이러한 예방 성과는 이미 진단받은 환자들에게 효과적인 새로운 치료법으로 이어지지 못했습니다.

이 종설은 중피종 치료가 왜 이렇게 어려운지, 최근 면역요법 시험 및 종양 생물학에 대한 새로운 통찰이 어떻게 더 나은 치료법으로 이어질 수 있는지 검토합니다. 저자들은 수십 년간의 연구에도 불구하고 이 파괴적인 질환에 대한 치료 발전이 여전히 제한적임을 강조합니다.

악성 흉부 중피종의 원인

석면 노출은 중피종 사례의 압도적 다수를 차지합니다. 1960년대 남아프리카에서 진행된 중요한 연구는 모든 환자가 상당한 석면 노출을 경험한 33건의 사례를 확인하며 이 연관성을 처음 입증했습니다. 석면은 내화성, 내구성, 저렴한 비용으로 널리 사용되었으나, 현재 많은 국가에서 암 위험으로 인해 사용이 금지되었습니다.

금지에도 불구하고, 전 세계적 채굴은 계속되어 2017년에도 러시아에서 710,200톤, 인도에서 318,000톤이 사용되었습니다. 개발도상국에서의 지속적 사용은 석면 노출이 여전히 세계적 건강 문제임을 의미합니다. 석면이 주요 원인이지만, 다른 요인들도 중피종 발생에 기여합니다:

• 생식세포 변이(유전적 변화): BAP1과 같은 유전자에서 발생하며, 10%의 환자에서 중피종 발생을 가속화합니다
• 폐 조직 내 지속적 광물 섬유로 인한 만성 염증
• DNA를 손상시키는 활성산소종
• PALB2 및 BRCA1/2와 같은 DNA 수복 유전자의 변이

석면이 암을 유발하는 정확한 과정은 여전히 불분명하지만, 생쥐 연구와 유전자 분석을 통해 이러한 복잡한 기전에 대한 새로운 통찰이 계속 밝혀지고 있습니다.

중피종의 유형 및 분자적 특성

악성 흉부 중피종은 단일 질환이 아닌, 서로 다른 특성과 결과를 보이는 뚜렷한 아형을 가집니다. 전통적으로 세 가지 주요 유형이 인정되었습니다:

• 상피양 중피종(사례의 50-60%): 가장 흔한 형태로 예후가 가장 좋습니다
• 육종양 중피종(사례의 10%): 매우 공격적이며 치료에 저항성을 보입니다
• 이형성 중피종(사례의 30-40%): 다른 두 유형이 혼합된 형태입니다

최근 연구는 이러한 아형들이 완전히 별개의 범주보다는 연속체상에 존재함을 보여줍니다. 분자 연구는 중피종 종양이 종양 억제 유전자에서 빈번히 변이를 가짐을 밝혔으며, 여기에는 다음이 포함됩니다:

• BAP1(상피양 사례의 60%에서 변이)
• CDKN2A
• NF2
• SETD2

이러한 유전적 복잡성은 '일률적인' 치료가 종종 실패하는 이유를 설명합니다. 연구자들은 또한 BAP1 유전자 변이와 특히 연관된, 초기 유방암이나 자궁경부암과 유사한 가능한 전암 상태를 확인했으며, 이는 새로운 예방 기회를 열 수 있습니다.

증상 및 임상 양상

대부분의 환자는 중피종이 진행될 때까지 증상을 경험하지 않습니다. 증상이 나타나면 일반적으로 다음을 포함합니다:

• 호흡곤란(체액 축적 또는 종양이 폐를 압박하여 발생)
• 흉통(종양이 흉벽을 침범함을 나타냄)
• 피로와 쇠약
• 식욕 부진과 체중 감소
• 야간 발한
• 전반적 불쾌감(몸이 좋지 않음)

이러한 증상은 질환이 진행됨에 따라 악화되는 경향이 있습니다. 석면 노출과 증상 발현 사이의 긴 잠복기(20-50년)는 많은 환자가 수십 년 전 발생한 노출과 자신의 증상을 연결 짓지 못함을 의미합니다.

악성 흉부 중피종의 진단

중피종 진단에는 여러 접근법이 필요합니다. 의사는 일반적으로 영상 검사로 시작합니다:

• 조영증강 CT 스캔: 흉부 및 상복부에 대한 첫 선택 영상
• PET-CT 스캔: CT 결과가 불명확할 때 유용하지만 염증을 암으로 오인할 수 있음
• MRI 스캔: 연조직 침범에 대한 상세한 시야 제공

영상에서 중피종이 의심되면, 조직 생검으로 확인이 필수적입니다. 진단 방법에는 다음이 포함됩니다:

• 흉막 생검(가장 신뢰할 수 있는 방법)
• 흉막액 분석(상피양 아형에 가장 효과적)
• 필요시 종격동경검사와 같은 침습적 시술

병리학자는 현미경으로 중피종 세포를 확인하기 위해 특수 염색을 사용합니다. 주요 진단 표지자에는 다음이 포함됩니다:

• 양성 중피 표지자: Calretinin, cytokeratin 5/6, Wilms' tumor 1 antigen
• 선암 표지자 부재: Thyroid transcription factor 1, carcinoembryonic antigen
• BAP1 핵 염색 소실(상피양 사례의 60%)

안타깝게도, 혈액 기반 생체표지자는 진단이나 치료 효과 모니터링에 신뢰할 만하게 입증되지 않았습니다.

중피종의 병기 결정

병기 결정은 TNM 시스템(종양 크기, 림프절 침범, 전이)을 사용하여 암이 얼마나 퍼졌는지 판단합니다. 최신 International Association for the Study of Lung Cancer TNM 시스템(8판)은 진행을 다음과 같이 분류합니다:

• 국소 흉막 질환(초기 단계)
• 림프절로의 확산
• 원격 전이(진행 단계)

그러나 중피종의 병기 결정은 특히 어렵습니다. 부검 연구는 53%의 환자가 림프절 침범, 58%가 심장/심낭 침범, 24%가 복부 확산을 보였음을 나타내며, 이러한 소견은 초기 스캔에서 종종 놓칩니다. TNM 시스템은 또한 다음과 같은 중요한 예후 인자를 고려하지 않습니다:

• 조직학적 아형(상피양 대 육종양)
• 종양 분자적 특성
• 환자 연령 및 전반적 건강 상태

이러한 한계는 병기만으로 정확한 예후를 어렵게 만들며, 의사들이 환자와 전망을 논의할 때 여러 요소를 고려해야 함을 요구합니다.

현재 치료 옵션

치료는 암 단계, 종양 유형, 환자 건강 상태에 따라 다릅니다. 모든 접근법은 증상 관리가 포함되어야 하지만, RESPECT-Meso 시험에서 초기 완화 치료는 삶의 질을 개선시키지 못했습니다. 현재 전략에는 다음이 포함됩니다:

흉막액 관리

대부분의 환자는 체액 축적(흉막 삼출)의 배출이 필요합니다. 옵션에는 다음이 포함됩니다:

• 일시적 카테터 삽입 및 활석 투여(수술과 유사한 성공률)
• 체류형 카테터
• 부분 흉막절제술과 같은 수술적 시술(더 높은 합병증률)

수술 옵션은 카테터 배출(1-2일)에 비해 더 긴 입원 기간(5-10일)이 필요합니다.

수술적 접근법

수술은 가시적 종양을 제거하는 것을 목표로 하지만 치유적이지 않습니다. 옵션은 최소에서 최대 범위로:

1. 부분 흉막절제술: 종양 일부를 제거하고 체액을 관리합니다
2. 흉막절제-박리술: 영향을 받은 흉막을 폐에서 벗겨냅니다
3. 확장 흉막절제-박리술: 심낭 및 횡격막 제거를 추가합니다
4. 흉막외 폐절제술: 폐, 흉막, 심낭 및 횡격막을 제거합니다

급진적 흉막외 폐절제술은 중앙 생존 기간 18개월 및 5년 생존율 14%를 보입니다. MARS 시험은 수술군(14.4개월) 대 비수술군(19.5개월)에서 더 짧은 생존을 보였습니다. 진행 중인 MARS2 시험은 확장 흉막절제-박리술 더하기 화학요법 대 화학요법 단독을 비교하여 수술의 역할을 명확히 하고 있습니다.

방사선 치료

방사선은 무작위 대조 시험에서 생존 이점을 보이지 않았습니다. 주요 연구에는 다음이 포함됩니다:

• SAKK 17/04: 수술 후 재발 무 생존 기간 개선 없음
• PIT 및 SMART 시험: 흉벽 침범 예방에 이점 없음

강도조절 방사선 치료 및 양성자 치료와 같은 새로운 기술은 부작용 감소를 위해 연구 중입니다. SYSTEMS-2 시험은 통증 조절을 위한 방사선을 평가 중입니다.

종양 치료 전기장

이 FDA 승인 접근법은 화학요법과 결합된 전기장을 사용합니다. 승인은 상피양 중피종에서 활성을 보인 2상 연구에 기반하였으나, 이점을 확인하는 무작위 데이터는 여전히 부족합니다.

전신 치료

치료 발전은 제한적이었습니다. 획기적인 연구에는 다음이 포함됩니다:

• EMPHACIS 시험(2004): 첫 FDA 승인 요법(시스플라틴 + 페메트렉세드)으로 생존 기간 9.3개월에서 12.1개월로 개선
• MAPS 시험: 화학요법에 베바시주맙 추가, 생존 기간 16.1개월 대비 18.8개월로 증가
• CheckMate 743 시험: 니볼루맙 + 이필리무맙 면역요법으로 화학요법 대비 생존 기간 14.1개월에서 18.1개월로 개선
• CONFIRM 시험: 재발 환자에서 니볼루맙 단독 치료로 위약 대비 생존 기간 3개월 개선

면역요법은 현재 2004년 이후 유일한 새로운 FDA 승인 치료입니다. 화학요법에 초기 반응을 보인 환자의 경우, 후에 플래티넘-페메트렉세드 또는 비노렐빈으로 재치료가 옵션이 될 수 있습니다.

중피종 치료의 미래 방향

연구는 몇 가지 유망한 분야를 탐구하고 있습니다:

• 면역요법 병용요법: 니볼루맙+이필리무맙의 성과를 기반으로 한 접근법
• 표적치료: BAP1 및 기타 돌연변이 경로에 초점을 맞춘 치료
• 조기 중재: 고위험 환자에서의 전암병변 표적 치료
• 유지요법: 초기 화학요법 후 제메시타빈 투여
• 향상된 방사선 기술: 정상 조직 손상 감소

다른 암종과 유사한 전암단계인 '상피내암종(carcinoma in situ)'의 발견은 새로운 예방 기회를 제공합니다. 유전학적 통찰은 종양 분자 프로필에 기반한 맞춤형 치료로 이어질 수도 있습니다.

종합 분석의 주요 발견

중피종 연구에 대한 본 분석은 몇 가지 중요한 사실을 보여줍니다:

• 수십 년간의 연구에도 5년 생존율은 여전히 5-10%에 머무름
• 석면 노출이 90% 이상의 사례를 유발하며, 잠복기는 20-50년
• 3가지 조직학적 아형 존재: 상피양(50-60%), 이형성(30-40%), 육종양(10%)
• 10%의 환자에서 생식세포 돌연변이(BAP1, BRCA)가 발병을 가속화
• 수술이 뚜렷한 생존 이점을 보이지 않음(MARS trial: 14.4 vs 19.5개월)
• 면역요법 병용요법(니볼루맙+이필리무맙)이 생존기간을 18.1개월로 연장
• 미국 환자의 50% 이상이 연령/동반질환으로 화학요법을 전혀 받지 못함
• 부검 결과 영상검사에서 놓친 53% 림프절, 58% 심장, 24% 복부 전이 확인

환자에 대한 임상적 함의

이러한 발견들은 환자에게 직접적인 의미를 가집니다: