이 포괄적인 가이드는 폐 및 흉선 카르시노이드(희귀 신경내분비 종양)의 진단과 치료에 관한 최신 유럽 의료 지침을 다루고 있습니다. 주요 권고사항으로는 전문 다학제 팀을 통한 치료, 특수 영상 검사를 포함한 정밀 진단 평가, 국소 질환의 일차적 치료로서 수술, 진행성 증례에서의 치료 순서 신중한 설정 등을 강조합니다. 지침은 대부분의 폐 카르시노이드 환자가 양호한 장기 생존율을 보이므로, 치료의 독성을 특히 신중히 고려해야 함을 강조합니다.
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폐 및 흉선 카르시노이드 이해: 환자를 위한 진단 및 치료 안내서
목차
발병률 및 역학
폐 카르시노이드(LCs)와 흉선 카르시노이드(ThCs)는 독특한 특성을 지닌 희귀 신경내분비 종양입니다. 폐 카르시노이드는 미국과 유럽에서 연간 인구 10만 명당 약 0.2~2명의 발생률을 보입니다. 이러한 종양은 전체 신경내분비 종양의 20~25%를 차지하지만, 전체 폐암의 1~2%에 불과합니다.
흥미롭게도, 실제 발생률 증가와 더불어 진단 기술과 인식 향상으로 보고되는 발병률이 증가하고 있습니다. 폐 카르시노이드는 여성에서 약간 더 흔하며, 전형적 카르시노이드는 보통 50~60대에, 비전형적 카르시노이드는 약 10년 늦은 나이에 진단됩니다.
흉선 카르시노이드는 극히 드물어 유럽과 미국에서 연령 표준화 발생률이 각각 인구 10만 명당 0.02~0.18건입니다. 전체 신경내분비 종양의 0.5% 미만을 차지하며, 흉선 종양의 약 5%를 나타냅니다. 미국에서는 발생률이 증가 추세이며, 남성에서 더 흔하고 진단 시 평균 연령은 55세입니다.
폐 및 흉선 카르시노이드는 다중 내분비 신생물 1형(MEN-1) 증후군이나 카르시노이드 종양 가족력이 있는 환자에서 발생할 수 있습니다. 폐 카르시노이드는 확산성 폐 신경내분비 세포 증식증(DIPNECH) 환자에서도 나타납니다.
권고사항: 이러한 종양의 희귀성으로 인해 최적의 치료와 연구를 위해 국가 또는 유럽 네트워크 내 전문 다학제 팀이 있는 전문 센터에서 치료받는 것이 바람직합니다 [증거 수준 V, 권고 등급 A].
진단 및 병리학/분자생물학
폐 카르시노이드는 주로 비특이적 호흡기 증상(중심부 종양)으로 나타나거나 무증상으로 발견됩니다(말초 종양). 소수 사례(3,002명 연구에서 7.6%)는 호르몬 과생산과 관련된 증상을 보이며, 이는 다음과 같습니다:
- 세로토닌 등 분비로 인한 카르시노이드 증후군
- 부신피질자극호르몬(ACTH) 분비로 인한 쿠싱 증후군
- 성장호르몬분비호르몬(GHRH) 분비로 인한 말단비대증
진단에는 기관지내시경, 경피적 흡인 생검, 또는 드물게 종격동경 검사나 기관지 내시경 초음파(EBUS)가 사용됩니다. 폐 및 흉선 카르시노이드의 진단 과정은 지침에 명시된 여러 단계를 포함합니다.
흉선 카르시노이드는 일반적으로 종양 관련 증상, 기능적 증상으로 발견되거나 우연히 발견됩니다. 진단에는 초음파 유도 핵심 생검 또는 선호적으로 흉부 CT 스캔이 포함될 수 있습니다.
조직병리학적 진단은 특징적인 형태와 크로모그라닌 A(CgA), 시냅토피신 같은 특정 표지자 검출을 통한 신경내분비 특성 확인에 기반합니다. 전형적 카르시노이드(TCs)와 비전형적 카르시노이드(ACs)는 유사분열 수와 괴사 유무로 구분됩니다.
Ki-67 지수(세포 증식 측정)는 공식 진단 기준에 포함되지 않지만, 감별 진단에 도움이 될 수 있습니다. 전형적과 비전형적 카르시노이드 비율은 수술 사례에서 약 6:10이지만, 진행성 사례에서는 1:1에 가까울 수 있습니다.
흉선 카르시노이드는 폐 신경내분비 종양과 같은 4범주 분류 체계를 따릅니다. 유전자 변이 패턴은 폐 카르시노이드와 다르며, 최근 고증식 하위 그룹이 확인되었습니다. 비전형적과 전형적 흉선 카르시노이드 비율은 약 2:1입니다.
권고사항:
- 치료는 전문 센터에서 다학제 접근법으로 진행해야 합니다 [증거 수준 IV, 권고 등급 A]
- 선택된 사례에서 감별 진단을 위해 Ki-67 (MIB 1) [증거 수준 IV, 권고 등급 A], TTF1 [증거 수준 IV, 권고 등급 B], p53/RB1 [증거 수준 IV, 권고 등급 B] 생체표지자 분석이 권고됩니다
병기 설정 및 위험 평가
위험 평가는 병리학 및 TNM(종양, 림프절, 전이) 병기 설정에 기반하며, 간 후기 동맥기 포함 정맥 조영 증강 CT와 갈륨-68 표지 소마토스타틴 유사체 PET-CT의 조합을 사용합니다.
모든 환자에서 혈청 크로모그라닌 A를 측정하며, 기능적 증후군 유무에 따라 특정 생체표지자를 평가합니다. 국제암통제연합(UICC) TNM 병기 설정 제8판 적용이 권고됩니다.
폐 카르시노이드의 80% 이상이 TNM I기 또는 II기에 진단됩니다. 가장 흔한 전이 부위는 간, 뼈, 폐입니다. WHO 분류와 병리학적 TNM 병기 설정은 밀접하게 연관되어 있습니다. 적절한 림프절 절제(10개 이상)를 받은 환자에서 림프절 전이 빈도는 전형적 카르시노이드에서 17%(N2-N3 6% 포함), 비전형적 카르시노이드에서 46%(N2-N3 23% 포함)였습니다.
대부분의 흉선 카르시노이드는 진행성 병기에 진단됩니다. 가장 흔한 전이 부위는 흉막, 심낭, 뼈, 폐, 간입니다.
전체 생존은 주로 WHO 병리학 및 pTNM 분류에 영향을 받습니다. I, II, III, 또는 IV기 폐 카르시노이드 환자의 10년 질병 특이 생존율은:
- 전형적 카르시노이드: 96%, 85%, 81%, 59%
- 비전형적 카르시노이드: 88%, 75%, 47%, 18%
이는 WHO 분류의 강력한 예후 영향을 보여줍니다. 절제 후에는 WHO 분류와 병리학적 림프절 상태가 두 가지 주요 예후 인자를 구성합니다.
전이 단계에서는 적절한 위험 평가를 위해 WHO 분류, 전신 상태, 크로모그라닌 A 수치, 종양 부담, 소마토스타틴 수용체 영상 섭취, 종양 성장률, 기능적 증후군을 모두 고려해야 합니다. 많은 폐 카르시노이드 환자의 장기 생존(전이성 사례에서 5년 전체 생존율 60% 포함)은 치료의 독성 프로필 조정이 중요함을 의미합니다.
흉선 신경내분비 종양 환자의 예후는 여전히 나쁩니다: 회고적 연구에서 5년 또는 10년 전체 생존율은 각각 28~72%, 26~60%였습니다. 흉선 카르시노이드에 대해 특정 병기 설정 시스템이 검증되지 않아 TNM과 Masaoka-Koga 병기 설정 시스템을 WHO 분류 및 절제 상태와 함께 권고합니다.
권고사항:
- WHO 및 pTNM 분류가 예후 분류의 기초를 형성합니다 [증거 수준 II, 권고 등급 B]
- 간 후기 동맥기 포함 정맥 조영 증강 CT와 갈륨-68 표지 소마토스타틴 유사체 PET-CT가 TNM 평가의 기초를 형성합니다 [증거 수준 II, 권고 등급 B]
- 종양 성장률이나 기능적 증후군 유무 같은 특정 예후 인자가 진행성 단계에서 고려됩니다 [증거 수준 IV, 권고 등급 B]
- 많은 폐 카르시노이드 환자의 장기 생존으로 인해 치료의 독성 프로필 조정이 중요합니다 [증거 수준 V, 권고 등급 A]
국소/국소진행성 질환, 국소 재발 및 보조 치료의 치료
어떤 침습적 치료 전에도 기능적 증후군 조절이 고려되어야 합니다. 수술은 N2 림프절 전이가 있는 경우를 포함해 전형적 및 비전형적 폐 카르시노이드 모두에서 일차 치료법입니다.
수술 접근법은 종양 크기, 위치, 수술 전 생검 평가에 따라 달라집니다. 개방 수술과 최소 침습적 접근법 선택은 외과의 경험에 따릅니다. 선호되는 접근법은 해부학적 폐 절제와 최소 6개 림프절 역의 림프절 절제를 포함합니다.
쐐기 절제는 특히 림프절 양성 전형적 카르시노이드나 중간 등급 비전형적 카르시노이드에서 종양 재발 위험을 높일 수 있습니다. 비전형적 카르시노이드와 림프절 양성 전형적 카르시노이드에서는 일부 연구에서 엽절제가 구역절제보다 전체 생존 측면에서 우월한 것으로 보고됩니다.
적절한 중심부 위치 종양에 대해 폐절제를 피하기 위해 기관성형술이 선호됩니다. 슬리브 절제가 필요하면 전문 센터로의 이전을 논의해야 합니다. 림프절 전이는 전형적 카르시노이드의 최대 27%, 비전형적 카르시노이드의 최대 47%에서 관찰되므로 체계적 림프절 박리가 권고됩니다.
완전 절제(R0)는 85% 이상의 사례에서 달성됩니다. DIPNECH, MEN-1 환자, 동반 질환이 있는 환자 등 특정 상황에서 림프절 침범 없는 작은 종양에 대해 경계적 방사선학적 추적 관찰이 고려될 수 있습니다.
중앙값 추적 관찰 54~121개월 후, 재발은 전형적 카르시노이드의 최대 7%, 비전형적 카르시노이드의 최대 35%에서 발생하며, 1/3은 국소 재발입니다. 국소 재발 시 기술적으로 가능하면 근치적 목적의 수술 절제가 권고됩니다.
대규모 회고적 연구는 전형적 및 비전형적 카르시노이드 모두에서 보조 치료의 이점을 보여주지 않았습니다. 따라서, 다학제 논의 후 재발 위험이 높은 선택된 건강한 환자에서 고려될 수 있지만, 일상적 보조 치료는 권고되지 않습니다.
흉선 카르시노이드의 경우, 보조 치료의 이점을 입증하는 자료는 부족합니다. 대다수 전문가들은 진행성 병기 절제를 받은 환자와 개별적으로 수술 후 치료를 논의할 것을 제안합니다.
권고사항:
- 어떤 침습적 치료 전에도 기능적 증후군 조절 [증거 수준 V, 권고 등급 A]
- 해부학적 폐 절제와 림프절 박리 권고 [증거 수준 IV, 권고 등급 B]
- 특정 환자 하위 그룹에 대해 경계적 추적 관찰 또는 부분 엽 절제 고려 [증거 수준 V, 권고 등급 C]
- 일상적 보조 치료 권고되지 않음 [비전형적 카르시노이드: 증거 수준 IV, 권고 등급 C; 전형적 카르시노이드: 증거 수준 IV, 권고 등급 D]
- 흉선 카르시노이드에 대해 림프절 박리를 동반한 흉선절제술 권고 [증거 수준 IV, 권고 등급 B]
진행성/전이성 질환의 치료
진행성 질환의 치료 목표는 종양 성장과 기능적 증후군을 조절해 삶의 질과 생존을 모두 개선하는 것입니다. 전용 시험의 부족과 반응 예측 인자 미비로 최적의 치료 전략과 순서는 아직 명확하지 않습니다.
이 정보는 환자와 공유되어야 합니다. 예후 인자(예측 인자는 아님)가 의사 결정을 안내합니다. 많은 환자의 장기 생존을 고려할 때 치료 접근법은 효능과 독성을 균형 있게 고려해야 합니다.
출처 정보
원문: Lung and thymic carcinoids: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
저자: E. Baudin, M. Caplin, R. Garcia-Carbonero, N. Fazio, P. Ferolla, P.L. Filosso, A. Frilling, W.W. de Herder, D. Hörsch, U. Knigge, C.M. Korse, E. Lim, C. Lombard-Bohas, M. Pavel, J.Y. Scoazec, A. Sundin, A. Berruti on behalf of the ESMO Guidelines Committee
게재지: Annals of Oncology, Volume 32, Issue 4, 2021
본 환자 친화적 기사는 유럽종양내과학회 임상 진료 지침의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.