소아 특발성 관절염 이해: 유형, 치료법, 그리고 새로운 희망

목차

• 소아 특발성 관절염이란?
• 소아 특발성 관절염의 분류 및 역학
• 진단 및 감별진단
• 일반적 치료 접근법
• 소관절형 소아 특발성 관절염
• 다관절형 소아 특발성 관절염
• 건염관련 관절염
• 건선성 소아 특발성 관절염
• 전신형 소아 특발성 관절염
• 주요 합병증 및 모니터링
• 향후 방향 및 연구
• 출처 정보

소아 특발성 관절염이란?

소아 특발성 관절염(JIA)은 소아기에 시작되는 만성 염증성 관절염 질환군을 의미합니다. '특발성'이라는 용어는 정확한 원인이 밝혀지지 않았음을, '관절염'은 관절 염증을 의미합니다. 2000년대 이전에는 이 질환이 파괴적인 결과를 초래했으며, 진단받은 아동의 25-40%가 중등도에서 중증 질환을 경험해 관절 파괴, 변형, 심각한 장애 등 평생 지속되는 합병증으로 이어지는 경우가 많았습니다.

1999년 이후 새로운 항염증 약물과 생물학적 질환조절항류마티스약물(DMARDs)의 개발로 소아 특발성 관절염 치료 환경은 극적으로 변화했습니다. 이러한 고급 치료법은 이전에 소아 특발성 관절염 환자에게 흔했던 관절 손상과 장애를 현저히 줄였습니다. 본 문서는 다양한 소아 특발성 관절염 유형, 치료 방법, 그리고 최신 연구가 이 질환을 가진 아동들에게 어떤 의미를 가지는지 설명합니다.

소아 특발성 관절염의 분류 및 역학

비교적 흔한 만성 소아기 질환이지만, 소아 특발성 관절염의 정확한 발생률과 유병률은 연구 방법, 지역, 연구 대상 인구의 인종 및 민족 구성에 따라 추정치가 크게 달라져 여전히 불분명합니다. 가장 신뢰할 수 있는 자료에 따르면 유럽과 북미에서 소아 특발성 관절염의 유병률은 약 10만 명당 30건 정도이지만, 다른 지역에서는 더 높을 수 있습니다.

연구자들은 약 20년 전 국제류마티스학회연맹(ILAR)이 개발한 분류 체계를 사용해 환자를 뚜렷한 범주로 구분합니다. 이 체계는 연구와 치료 접근법의 표준화에 도움을 줍니다. 주요 소아 특발성 관절염 범주는 다음과 같습니다:

• 소관절형 소아 특발성 관절염 (사례의 40-50%): 4개 이하 관절 침범
• 류마티스인자 음성 다관절형 소아 특발성 관절염 (사례의 15-20%): 5개 이상 관절 침범
• 류마티스인자 양성 다관절형 소아 특발성 관절염 (사례의 5%): 특정 항체가 존재하는 다발성 관절 침범
• 건염관련 관절염 (사례의 9-19%): 힘줄이 뼈에 부착되는 부위의 염증 관련
• 건선성 소아 특발성 관절염 (사례의 2-5%): 건선과 관련된 관절염
• 전신형 소아 특발성 관절염 (사례의 10-20%): 발열을 포함한 전신 증상 관련

이러한 질환들의 생물학적 이해에 대한 최근 발전으로 이 분류 체계의 개정안이 제안되었지만, 새로운 체계는 아직 최종 확정 및 검증 단계에 이르지 않았습니다.

진단 및 감별진단

소아 특발성 관절염을 진단하는 것은 이 질환에 특이적인 확진 검사가 없어 어려울 수 있습니다. 대신 의사들은 신중한 평가 과정을 통해 소아 특발성 관절염을 모방할 수 있는 다른 질환들을 배제해야 합니다. 소아 특발성 관절염의 임상 양상은 아동의 나이와 특정 소아 특발성 관절염 범주에 따라 달라지며, 이는 유전학, 후성유전학, 환경 및 감염 노출의 복잡한 상호작용을 반영합니다.

소아 특발성 관절염을 진단하기 전에 배제해야 할 질환들은 다음과 같습니다:

• 감염: 세균성 심내막염, 화농성 관절염, 세균성 골수염, 다양한 바이러스 감염(파르보바이러스, 엡스타인-바 바이러스, B형 간염 바이러스, 풍진 바이러스, 치쿤구니아 바이러스), 라임 관절염
• 감염 후 장애: 급성 류마티스열, 연쇄상구균 감염 후 반응성 관절염, 기타 반응성 관절염 유형
• 종양/신생물 질환: 급성 백혈병, 신경모세포종, 림프종, 조직구증, 양성/악성 뼈 및 활막 종양
• 기타 자가면역 질환: 전신성 홍반성 루푸스, 혼합 결체 조직병, 쇼그렌 증후군, 소아 피부근염, 다양한 혈관염, 사르코이드증, 염증성 장질환 관련 관절염, 섬유증
• 자가염증성 장애: 단일유전자 주기적 열 증후군, 비세균성 골수염
• 비염증성 장애: 외상(우발적 및 비우발적 모두), 과사용 증후군, 골연골증, 과운동성 증후군
• 뼈 질환: 무혈관성 괴사, 분리성 골연골염, 골격 이형성증, 비타민 결핍
• 일차성 면역결핍: 다양한 선천성 면역 결함
• 통증 증폭 증후군: 소아 섬유근육통, 복합부위통증증후군 1형

일반적 치료 접근법

소아 특발성 관절염의 치료는 1999년 이후 개발된 새로운 약물로 혁명을 일으켰습니다. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 근골격계 통증 완화에 흔히 사용되지만, 대부분의 환자는 적절한 질환 조절을 위해 전통적 합성 DMARDs, 생물학적 DMARDs, 새로운 표적 합성 DMARDs 또는 이들의 병합 요법과 같은 더 고급 치료가 필요합니다.

전신성 글루코코르티코이드(스테로이드)는 일반적으로 중증 소아 특발성 관절염 환자에서 DMARD 치료 시작 시 임시적인 '교량 치료'로만 사용되며 피합니다. 현대 치료 전략은 추가 관절 침범, 관절 손상, 비관절 합병증 및 질환 재발을 예방하기 위해 조기 조절과 지속적인 염증 억제를 달성하는 것을 목표로 합니다.

종양괴사인자(TNF) 억제제는 대부분의 소아 특발성 관절염 범주에서 질환 활동성을 감소시키는 것으로 나타난 최초의 생물학적 DMARDs입니다. 최근에는 연구자들이 각 소아 특발성 관절염 범주에 관여하는 뚜렷한 생물학적 경로를 기반으로 다음과 같은 더 표적화된 치료법을 개발했습니다:

• 전신형 소아 특발성 관절염용 인터루킨-1 및 인터루킨-6 억제제
• 건염관련 관절염용 인터루킨-17 억제제

제한된 질환의 경우, 초기 치료로 국소 관절내(관절 내) 또는 안구내(눈 내) 글루코코르티코이드 치료가 적절할 수 있습니다. 특정 치료 접근법은 해당 분야 전문가들이 개발한 임상 연구와 합의 지침을 기반으로 합니다.

소관절형 소아 특발성 관절염

소관절형 소아 특발성 관절염은 모든 사례의 40-50%를 차지하는 가장 흔한 소아 특발성 관절염 범주입니다. 이 형태는 질환 초기 6개월 동안 4개 이하 관절이 침범되는 특징이 있습니다. 주로 1세에서 5세 사이의 여아에게 영향을 미치며, 이들은 종종 항핵항체(ANA)—세포 핵의 내용물을 표적으로 하는 자가항체—양성 반응을 보입니다.

약 50%의 소관절형 소아 특발성 관절염 환자는 단일관절염(단 하나의 관절만 염증)으로 나타나며, 가장 흔히 무릎을 침범합니다. 질환 경과는 크게 다양합니다:

• 50%의 환자는 4개 이하 관절이 침범되는 지속적 소관절 경과를 보이며 약물 없이도 관해에 도달할 가능성이 높습니다
• 나머지 50%는 질환 발병 6개월 후 확장 소관절형 소아 특발성 관절염(5개 이상 관절을 침범하는 다발성 관절염)으로 발전하며 관해에 도달할 가능성이 낮습니다

손목이나 발목의 조기 침범과 적혈구침강속도(염증을 측정하는 혈액 검사) 상승은 확장 소관절형 소아 특발성 관절염으로 발전할 위험 증가와 관련이 있습니다. 만성 전포도막염(눈의 중간층 염증)이라는 심각한 합병증은 모든 소관절형 소아 특발성 관절염 환자의 30%에서 발생합니다.

1차 치료는 일반적으로 관절내 글루코코르티코이드 주사를 포함하며, 이는 염증을 제거하고 관절 및 뼈 손상을 예방할 수 있습니다. 이러한 주사가 증상을 조절하거나 합병증을 예방하지 못하면 일반적으로 전통적 합성 DMARDs(메토트렉세이트 등)와 생물학적 DMARDs(TNF 억제제 등)를 병용하거나 단독으로 투여합니다.

다관절형 소아 특발성 관절염

다관절형 소아 특발성 관절염은 주로 류마티스인자 음성과 류마티스인자 양성의 두 가지 형태로 나뉩니다. 류마티스인자 음성 다관절형 소아 특발성 관절염은 소아 특발성 관절염 사례의 15-20%를 차지합니다. 발생률은 1-3세 사이와 8세 이후에 다시 정점을 이룹니다. 대부분의 환자는 4개 이상의 관절을 침범하는 관절염을 나타내는 여아입니다.

소관절형 소아 특발성 관절염 환자와 마찬가지로, 6세 미만의 류마티스인자 음성 다관절형 소아 특발성 관절염 환자는 만성 전포도막염 발생 위험이 높습니다. ANA 검사는 최대 50%의 환자에서 양성이지만, 류마티스인자 검사는 정의상 음성입니다. 많은 환자가 재발성 또는 만성 질환 경과를 보입니다.

새로운 분류 제안은 확장 소관절형 소아 특발성 관절염, 류마티스인자 음성 다관절형 소아 특발성 관절염, 그리고 성인 혈청음성 류마티스 관절염을 그들의 임상적, 생물학적, 유전적 유사성을 고려해 연속체상에 존재하는 것으로 간주합니다. 치료는 일반적으로 진단 후 곧바로 메토트렉세이트와 같은 전통적 합성 DMARDs로 시작됩니다.

전통적 합성 DMARD가 2-3개월 내에 효과가 없으면 생물학적 DMARD(보통 TNF 억제제)가 추가됩니다. 3-6개월 후에도 질환 조절이 이루어지지 않으면 전통적 합성 DMARD를 계속 유지하면서 표적 합성 DMARD나 다른 생물학적 DMARD로 대체할 수 있습니다.

류마티스인자 양성 다관절형 소아 특발성 관절염은 소아 특발성 관절염 사례의 5%만 차지하며 9세 미만 아동에서는 흔하지 않습니다. 진단에는 류마티스인자 양성 검사가 필요합니다. 항시트룰린화 단백항체(ACPAs)가 종종 존재하며, ANA 검사도 양성일 수 있습니다.

이 형태는 치료하지 않으면 공격적이고 파괴적일 수 있으며, 성인 류마티스인자 양성 및 ACPA 양성 류마티스 관절염과 유사합니다. 관절외 침범(류마티스 결절 등)이 발생할 수 있습니다. 치료 접근법은 류마티스인자 음성 다관절형 소아 특발성 관절염과 유사하지만, 예후가 더 나쁘기 때문에 전통적 합성 DMARDs와 생물학적 DMARDs를 더 일찍 시작하는 경우가 더 많습니다.

건염관련 관절염

건염관련 관절염은 힘줄과 인대가 뼈에 부착되는 부위인 건부착점의 염증인 건염의 존재로 정의됩니다. 이 범주는 소아 특발성 관절염 사례의 9-19%(동아시아 및 동남아시아 일부 지역에서는 최대 33%)를 차지합니다. 건염과 말초 관절의 활막염이 종종 공존하며, 슬개골 주위(무릎뼈 주변)와 종골(발뒤꿈치) 건부착점이 가장 자주 침범됩니다.

이 상태는 소아 척추관절염과 소아 강직성 척추염을 포함하는 스펙트럼상에 존재합니다. 여아보다 남아에게 더 흔하며 6세 이전에는 흔하지 않습니다. 증상이 있는 축성 침범(천장관절염—천장관절 염증—염증성 척추 질환, 또는 둘 다)은 40-60%의 환자에서 발생하며, 보통 청소년기에 발생합니다.

특히, 자기공명영상(MRI)은 질병 발병 시점에 환자의 30%에서 무증상 천장관절염을 확인했습니다. HLA-B27 양성(특정 유전자 표지자)은 더 심한 질병 경과, 천장관절염, 청년기 강직성 척추염, 그리고 급성 전포도막염과 연관이 있습니다.

비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 일반적으로 증상 완화에 도움이 되며, 조절되지 않은 건염에는 설파살라진 또는 TNF 억제제가 사용될 수 있습니다. 천장관절염이 있는 경우 생물학적 DMARD(보통 TNF 억제제) 치료를 시작해야 합니다. 인터루킨-17 억제제는 TNF 억제제에 반응하지 않는 질병에 사용될 수 있습니다.

건선성 소아 특발성 관절염

건선성 소아 특발성 관절염은 양봉 형태의 연령 분포를 보이며, 발생률이 2-4세와 10세 이후에 다시 정점을 이룹니다. 여아 대 남아 비율은 어린 발병 연령에서는 약 3:1이지만, 더 늦은 발병 연령에서는 거의 1:1에 가깝습니다. 이 형태는 소아 특발성 관절염 사례의 2-5%를 차지하며, 성인 건선성 관절염의 소아기 대응 질환입니다.

임상 양상은 매우 다양합니다. 일부 어린이는 소관절형 소아 특발성 관절염과 유사한 관절염으로 나타나는 반면, 다른 어린이는 건염 관련 관절염과 더 유사한 특징을 보입니다. 많은 경우에서 관절염이 일반적으로 건선의 피부 증상보다 먼저 나타나므로 진단이 어려울 수 있습니다. 손톱 변화(함몰, 조갑박리—손톱이 조갑상피에서 분리됨)와 지염(부은 "소시지" 모양의 손가락)은 특징적인 소견입니다.

치료 접근법은 소관절형 및 류마티스인자 음성 다관절형 소아 특발성 관절염과 유사하지만, 건염의 존재는 추가적인 표적 치료를 필요로 할 수 있습니다. 다른 소아 특발성 관절염 범주와 마찬가지로 포도막염 위험으로 인해 정기적인 안과 검진이 권장됩니다.

전신형 소아 특발성 관절염

전신형 소아 특발성 관절염은 유럽, 미국, 캐나다에서 소아 특발성 관절염 사례의 10-20%를 차지하지만, 아시아, 라틴 아메리카, 아프리카, 중동에서 더 흔한 것으로 보입니다. 다른 소아 특발성 관절염 범주와 달리, 전신형 소아 특발성 관절염은 남녀 동등하게 영향을 미치며 어떤 연령에서든 시작될 수 있지만, 1-5세 사이에 다소 더 빈번합니다.

이 형태는 다음과 같은 두드러진 전신 특징으로 특징지어집니다:

• 높은 돌발성 열(종종 39°C/102.2°F를 초과)
• 일반적으로 열이 나는 동안 나타나는 연어색 분홍 발진
• 장막염(장기를 둘러싼 막의 염증)
• 간비대(간과 비장의 비대)
• 림프절병증(붓는 림프절)
• 현저히 증가된 염증 표지자를 포함한 중대한 실험실 이상

전신형 소아 특발성 관절염은 생물학적 기전에서 다른 소아 특발성 관절염 범주와 근본적으로 다르며, 주로 자가면역 질환이 아닌 자가염증성 질환입니다. 이는 생명을 위협하는 합병증, 가장 notably 대식세포 활성화 증후군(MAS)—의학적 응급 상황을 나타내는 심각한 과염증 상태—와 연관됩니다.

치료는 전신 염증을 주도하는 특정 사이토카인을 표적으로 하는 인터루킨-1 및 인터루킨-6 억제제로 혁신되었습니다. 이러한 생물학적 제제는 전신형 소아 특발성 관절염 어린이의 결과를 극적으로 개선했지만, 많은 환자가 질병 조절을 유지하기 위해 장기 치료가 필요합니다.

주요 합병증 및 모니터링

소아 특발성 관절염 범주 전반에 걸쳐 여러 심각한 합병증이 발생할 수 있어 경계 깊은 모니터링과 치료가 필요합니다. 만성 전포도막염은 특히 우려되는데, 초기에는 종종 증상이 없지만 치료하지 않으면 영구적인 시력 손상으로 이어질 수 있습니다. 이 합병증은 소관절형 소아 특발성 관절염 환자의 약 30%에서 발생하며, 다른 범주, 특히 어리고 ANA 양성인 여아에서도 흔합니다.

정기적인 안과 검진(고위험 환자의 경우 3-6개월마다)은 초기 발견과 치료에 필수적입니다. 골격 변형은 또 다른 중요한 우려 사항이며, 특히 측두하악관절(TMJ) 침범이 흔하고 잠재적으로 안면 비대칭 및 씹기 어려움으로 이어질 수 있습니다.

성장 장애는 질병 자체와 치료, 특히 만성 글루코코르티코이드 사용으로 인해 발생할 수 있습니다. 골다공증(골밀도 감소)은 또 다른 잠재적 합병증으로, 적절한 칼슘/비타민 D 섭취와 가능한 경우 체중 부하 운동을 통해 골 건강에 주의를 기울여야 합니다.

"치료 없이 관해 상태 유지" 개념은 많은 소아 특발성 관절염 환자에게 여전히 달성하기 어려우며, 대부분이 성인기까지 지속적인 치료가 필요합니다. 청소년이 소아에서 성인 류마티스학 치료로 전환하는 것을 돕는 전환 프로그램은 이 중요한 기간 동안 질병 조절을 유지하는 데 점점 더 중요해지고 있습니다.

향후 방향 및 연구

소아 특발성 관절염 연구는 협력적인 국제 네트워크가 지식과 치료 개발을 가속화하는 데 핵심적인 역할을 하면서 계속 빠르게 발전하고 있습니다. 현재 연구는 몇 가지 중요한 영역에 초점을 맞추고 있습니다:

• 정밀의학 접근법: 광범위한 범주보다 개별 생물학적 특성에 기반한 치료 맞춤화
• 바이오마커 발견: 질병 경과, 치료 반응, 및 합병증을 예측할 수 있는 측정 가능한 지표 식별
• 치료 중단 전략: 관해 상태를 달성한 환자에서 약물을 안전하게 감량하거나 중단할 시기와 방법 결정
• 장기 결과: 소아기 발병 관절염 및 그 치료의 성인기 결과 이해
• 새로운 치료 표적: 특정 염증 경로를 더 정밀하게 다루는 약물 개발

지난 20년간 소아 특발성 관절염 치료의 놀라운 진전은 지속적인 연구가 이러한 만성 질환을 가진 어린이의 결과와 삶의 질을 더욱 개선할 것이라는 희망을 제공합니다. 종종 영구적 장애를 초래했던 질병에서 일반적으로 잘 조절될 수 있는 질병으로의 변환은 현대 소아과의 위대한 성공 사례 중 하나입니다.

출처 정보

원문 제목: Juvenile Idiopathic Arthritis(소아 특발성 관절염)
저자: Christy I. Sandborg, M.D., Grant S. Schulert, M.D., Ph.D., and Yukiko Kimura, M.D.
출판: The New England Journal of Medicine, 2025;393:162-74
DOI: 10.1056/NEJMra2402073

이 환자 친화적인 글은 원래 The New England Journal of Medicine에 게재된 동료 검토 연구를 바탕으로 합니다. 원본 자료의 모든 중요한 연구 결과, 데이터 포인트, 및 임상 정보를 유지하면서 복잡한 의학 개념을 환자와 가족이 접근하기 쉬운 언어로 번역했습니다.