비후성 심근병증 이해하기: 환자를 위한 종합 가이드

목차

• 비후성 심근병증이란?
• HCM의 유병률
• 유전적 요인과 유전 방식
• HCM 진단 방법
• 증상과 임상 경과
• 돌연사 위험 이해
• 치료 옵션과 관리
• 아직 알려지지 않은 점
• 환자 권고사항
• 출처 정보

비후성 심근병증이란?

비후성 심근병증(HCM)은 단일 유전자 돌연변이로 인해 발생하는 가장 흔한 유전성 심혈관 질환입니다. 이 질환은 발현 양상과 진행 경과가 매우 다양하며, 의사들 사이에서도 종종 오해되거나 임상 현장에서 제대로 인식되지 못하는 경우가 많습니다. HCM은 55년 전 미국 국립보건원 연구진에 의해 처음 체계적으로 기술되었으며, 당시에는 특발성 비대성 대동맥판하협착증으로 불렸습니다.

지난 15년간 HCM에 대한 이해는 진단, 유전적 요인, 임상 경과, 치료 분야에서 크게 발전했습니다. 이 질환과 관련해 18,000건 이상의 연구가 발표되었으며, 현대의 HCM은 과거에 알려졌던 것과는 매우 다르게 이해되고 있습니다. 오늘날 우리는 더 정확한 진단 도구, 더 효과적인 치료법, 그리고 이 복잡한 질환을 관리하는 방법에 대한 깊은 이해를 갖추고 있습니다.

HCM의 유병률

HCM은 영상 검사에서 비대해지고 확장되지 않은 좌심실이 발견되며, 심장성, 전신성, 대사성 또는 증후군성 질환이 비대의 원인이 아닐 때 진단됩니다. 심초음파 연구에 따르면 일반 인구에서 약 500명 중 1명이 이 질환의 영향을 받습니다. 그러나 임상 진단과 가족 구성원의 유전자 검사를 모두 고려하면 유병률은 약 200명 중 1명으로 높아집니다.

연구자들은 미국에서 약 75만 명이 HCM을 가지고 있을 수 있으나, 실제로 진단을 받은 사람은 약 10만 명에 불과하다고 추정합니다. 이는 이 질환을 가진 대다수의 사람들이 생애 동안 진단을 받지 못한다는 것을 의미합니다. 이러한 저인식 현상은 여성과 의료 서비스 접근성이 낮은 소수 집단에 불균형적으로 영향을 미치며, 흑인 환자들이 전문 HCM 치료를 덜 받을 수 있다는 증거도 있습니다.

HCM은 세계 인구의 약 90%를 대표하는 122개국에서 확인되었습니다. 전 세계적으로 약 2,000만 명이 이 질환의 영향을 받을 가능성이 있으며, 이는 처음 생각했던 것보다 훨씬 많은 수치입니다. HCM은 성별과 모든 인종 집단에서 동등하게 발생하지만, 임상 발현과 유전적 기반은 인구통계학적 특성에 따라 크게 다르지 않습니다.

유전적 요인과 유전 방식

HCM은 상염색체 우성 방식으로 유전됩니다. 즉, 한 부모가 유전자 돌연변이를 가지고 있으면 각 자녀는 50%의 확률로 이를 물려받습니다. 이 질환은 심장 수축 시스템의 단백질을 암호화하는 11개 이상의 유전자 돌연변이와 관련이 있으며, 그중 베타-미오신 중쇄와 미오신 결합 단백질 C 유전자가 가장 흔히 관여합니다.

유전자 검사를 통해 2,000가지 이상의 다양한 사르코메어 돌연변이가 확인되었습니다. 일부 돌연변이는 질병을 유발하는 것으로 알려져 있지만(병원성), 다른 돌연변이의 질병 유발 가능성은 불확실합니다. 많은 돌연변이는 단일 가족에서만 나타납니다. 이러한 유전적 통찰력은 이제 본인이 유전적 상태를 알지 못하는 환자에서도 실험실 검사를 통해 HCM을 진단할 수 있게 합니다.

그러나 유전자 검사에는 한계가 있습니다. 특정 유전자 돌연변이와 질병 발현 사이의 관계(유전자형-표현형 상관관계)는 일관되지 않았습니다. 단일 또는 다중 사르코메어 변이는 예후를 신뢰성 있게 예측할 수 없으며, 위험 평가에서 특정 역할을 하지 않습니다. HCM 환자에 대한 중요한 치료 결정은 유전자 결과가 아닌 임상 기준에만 기반합니다.

유전자 검사는 주로 가족 선별에 사용되며, HCM을 물려받지 않을 가능성이 있는 가족 구성원과 아직 좌심실 비대가 발현되지 않은 영향을 받은 가족 구성원을 식별하는 데 도움이 됩니다. 이러한 유전자 보유자들은 일반적으로 심장 사건이나 증상이 없으며, 많은 이들이 HCM을 결코 발병하지 않지만 자녀에게 돌연변이를 전달할 수 있습니다.

현재 HCM 환자 중 약 3분의 1만이 가족 선별에 적합한 병원성 돌연변이를 가지고 있습니다. 산발적(비가족성) HCM은 이전에 생각했던 것보다 더 흔할 수 있습니다. 유전자 검사는 파브리병과 아밀로이드증과 같은 HCM을 모방하는 대사 및 저장 질환도 식별할 수 있습니다.

HCM 진단 방법

HCM 표현형의 특성화는 거의 50년간의 심초음파 영상을 기반으로 합니다. 고해상도 MRI는 일부 환자에서 좌심실 비대를 더 신뢰성 있게 평가하고 심근 섬유화를 식별함으로써 향상된 위험 계층화를 제공할 수 있습니다.

대부분의 임상 진단 사례에서 좌심실 벽 두께는 15mm 이상이며, 평균 두께는 21mm입니다. 일부 사례는 30~50mm의 심한 비대를 보입니다. 경계선 두께(13-14mm)는 고혈압이나 운동선수 심장과의 감별이 필요한 경우가 많습니다. 모든 좌심실 벽 두께는 HCM과 일치할 수 있으며, 유전자 보유자의 정상 치수도 포함됩니다.

더 큰 좌심실 두께는 돌연사 위험 증가와 관련이 있지만 반드시 심부전으로의 진행을 의미하지는 않습니다. HCM의 발현에는 확산성, 분절성, 국소성 또는 비연속성 비대 패턴을 포함한 다양한 양상이 있으며, 우심실로의 확장까지 포함할 수 있습니다.

가족 선별을 위해 선호되는 접근법은 12세부터 21세까지 12~18개월마다 진단 영상 검사를 시행하는 것입니다. 왜냐하면 좌심실 비대가 사춘기 동안 흔히 발달하기 때문입니다. 그러나 표현형의 중년까지 지연된 출현 가능성은 5년 간격으로 확장된 영상 감시를 정당화합니다.

고급 기술을 이용한 심초음파 평가는 이완기 기능 장애와 심역학에 대한 통찰력을 제공했지만, 아직 질병 예후나 치료에 실질적으로 영향을 미치지는 못했습니다.

증상과 임상 경과

HCM의 임상 경과는 현저히 다양합니다. 많은 환자들은 중증 증상과 불리한 사건 없이, 주요 치료 개입이 필요 없이, 정상적이거나 연장된 수명을 유지합니다. 이러한 환자들은 점차 우연히 발견되는 경우가 많으며, 일반적으로 경미한 질병 발현을 보입니다.

다른 환자들은 질병의 자연사를 변화시키고 표적 치료가 필요한 임상 사건으로 표시된 특정 경로를 따라 질병 진행을 경험합니다. 약 70%의 환자들은 좌심실 유출로의 기계적 폐쇄를 가지며, 안정 시 또는 생리적 유발 시 30mmHg 이상의 압력 차이를 보입니다.

이러한 대동맥판하 압력 차이는 일반적으로 역동적이며, 탈수, 알코올 섭취 또는 체위 변화와 같은 생리적 조건에 따라 변할 수 있습니다. 이러한 변동은 종종 일일 증상 변화를 설명합니다. 유출로 폐쇄는 일반적으로 승모판 수축기 전향 운동과 중격 접촉에 의해 생성되며, 이는 승모판 역류도 초래합니다.

돌연사 위험 이해

HCM은 처음 돌연사의 맥락에서 기술되었으며, 이는 폐쇄 유무와 관계없이 환자들에게 영향을 미치는 가장 눈에 띄는 합병증으로 남아 있습니다. 이는 특히 경쟁적 운동선수들의 심정지를 다루는 미디어 보도에서 두드러집니다. 심실 빈맥성 부정맥으로 인한 돌연사 사례에서, 예측 불가능한 부정맥 기질은 무질서한 심근 구조와 흉터로 정의됩니다.

여러 임상 표지자들이 치료 지침에 따라 위험 계층화 알고리즘으로 조합되었습니다:

• HCM 관련 돌연사 가족력 (보통 1촌 친척)
• 설명되지 않는 실신(싱코페)
• 다발성, 반복성 비지속성 심실 빈맥
• 심한 좌심실 비대 (≥30mm)
• 좌심실 심첨부 동맥류
• MRI에서 광범위한 지연 가돌리늄 조영증강 (좌심실 질량의 ≥15%)
• 말기 질환 (박출률 <50%)

이 전략은 돌연사 위험이 증가된 대부분의 환자를 식별하는 데 매우 효과적이었습니다. 역설적으로, 70대 이상으로 생존하는 HCM 환자들은, 위험 표지자를 가진 경우조차, 대체로 돌연사로부터 보호됩니다(연간 0.2% 비율, 일반 인구와 유사).

HCM은 미국에서 운동장에서의 돌연사의 가장 중요한 원인입니다. 격렬한 경쟁 스포츠는 주요 위험 표지자를 나타내며, HCM을 가진 젊은 학생 운동선수들의 그러한 활동에서의 자격 박탈을 정당화합니다. 그러나 중등도 여가 운동은 허용 가능합니다. 위험한 부정맥에 대한 취약성을 증가시킨다는 증거가 없기 때문입니다.

삽입형 제세동기(ICD)는 지난 15년간 돌연사 예방을 혁신했습니다. 이러한 장치들은 1차 예방에서 연간 평균 4%, 심정지 후 2차 예방에서 연간 10% 비율로 심실 빈맥 또는 세동을 효과적으로 종료합니다.

치료 옵션과 관리

만성적, 약물 저항성 심부전으로 인한 장애를 가진 환자의 90%에서 주요 원인은 좌심실 유출로 폐쇄입니다. 이는 현저히 상승된 좌심실 압력과 2차성 승모판 역류로 이어집니다. HCM 환자의 심부전은 종종 폐동맥 고혈압과 이완기 기능 장애를 동반합니다.

안정 시 대동맥판하 압력 차이가 진행성 심부전으로 이어지는 비율은 연간 약 5%이지만, 일부 환자들은 장기간, 때로는 고령까지도 큰 압력 차이를 가지면서 증상이 거의 없거나 전혀 없을 수 있습니다.

치료 접근법 포함:

1. 약물 치료를 첫 번째 옵션으로, AV 결절 차단제와 디소피라미드 포함
2. 폐쇄가 있는 적격 환자를 위한 수술적 중격근 절제술
3. 선택적 수술 대안으로 알코올 중격 근 절제술
4. 고위험 환자를 위한 삽입형 제세동기
5. 진행성 심부전을 위한 심장 이식 (사례의 2-3%에서 필요)
6. 심방 세동을 위한 항부정맥제와 도자 절제술
7. 심방 세동 환자에서 뇌졸중 예방을 위한 항응고 치료

경정맥 ICD는 돌연사 예방을 위한 약물 전략을 대체했으며, 많은 성인 및 소아 HCM 환자들의 임상 경과를 변화시켰습니다. 제세동기 삽입 결정은 장치 합병증 비율(연간 3-5%), 가장 빈번하게 상심실성 빈맥과 리드 골절로 인한 부적절한 쇼크를 고려해야 합니다.

아직 알려지지 않은 점

상당한 진전이 있었음에도 불구하고, HCM(비후성 심근병증)에 대한 이해에는 여전히 몇 가지 중요한 한계가 남아 있습니다. 현재 유전자 검사는 HCM 환자의 약 3분의 1에서만 병원성 돌연변이를 확인할 수 있어, 대부분의 환자가 가족 선별에 적합한 확인된 돌연변이를 보유하지 않음을 의미합니다. 기술 발전과 함께 불확실한 의미의 유전자 변이 해석은 점점 더 복잡해지고 있습니다.

위험도 분류는 개선되었지만 완벽하지는 않습니다. 기존 위험 표지자가 없는 소수의 환자들도 여전히 치명적인 부정맥 사건을 경험할 수 있어, 확장된 위험 평가 방법의 필요성이 부각됩니다. 유럽 돌연사 위험 점수 계산기는 개별 환자에게 적용 시 낮은 민감도를 보여, 잠재적으로 고위험 환자를 보호하지 못할 수 있습니다.

특정 유전자 돌연변이와 질병 발현 간의 관계는 여전히 일관되지 않으며, 유전자 검사만으로 예후를 신뢰성 있게 예측할 수 없습니다. 중요한 치료 결정은 여전히 유전자 결과보다는 임상적 기준에 기반해야 합니다.

환자 권고사항

HCM으로 진단받았거나 가족력이 있는 경우, 다음과 같은 중요한 권고사항이 있습니다:

• 전문 HCM 센터에서 치료를 받으십시오 - 이 복잡한 질환을 다루는 경험이 있는 기관을 선택하세요
• 포괄적인 위험 평가를 받으십시오 - 심초음파, MRI, 홀터 모니터링을 포함합니다
• 유전자 검사에 대해 상담하십시오 - 심장내과 전문의와 유전 상담사와 논의하세요
• 1촌 가족 구성원을 선별하십시오 - 임상 영상 검사 및 필요한 경우 유전자 검사를 시행하세요
• 격렬한 경쟁적 운동을 피하십시오 - 좌심실 비후가 동반된 HCM 진단을 받은 경우
• 적당한 여가 활동을 유지하십시오 - 심장내과 전문의의 승인을 받은 범위 내에서
• 새로운 증상을 보고하십시오 - 흉통, 호흡곤란, 두근거림, 또는 실신과 같은 증상이 나타나면
• ICD(제세동기) 삽입을 논의하십시오 - 돌연사 위험 인자가 있는 경우
• 전문적 치료를 고려하십시오 - 폐쇄성 증상이 있는 경우 심근절제술과 같은 수술적 치료를
• 정기적인 추적 관찰에 참여하십시오 - 시간에 따른 질환 경과를 모니터링하기 위해

출처 정보

원문 제목: Clinical Course and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy

저자: Barry J. Maron, M.D.

게재지: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68

DOI: 10.1056/NEJMra1710575

본 환자 친화적 문서는 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.