피부 편평세포암 이해: 환자를 위한 종합 가이드

목차

• 서론: 피부암의 유병률
• 역학 및 임상 양상
• 환경적, 임상적, 유전적 위험 인자
• 병기 분류, 검사 및 예후
• 치료 접근법
• 예방 및 자외선 차단
• 환자에 대한 임상적 함의
• 연구의 제한점
• 환자 권고사항
• 출처 정보

서론: 피부암의 유병률

피부암은 미국과 전 세계에서 가장 흔히 진단되는 암으로, 미국인의 약 5명 중 1명이 평생 한 번은 피부암 진단을 받습니다. 비흑색종 피부암(각질세포암종이라고도 함)은 미국에서 가장 흔히 치료되는 피부암 유형으로, 매년 500만 건 이상의 신규 사례가 발생합니다.

피부 편평세포암(cutaneous squamous cell carcinoma, cSCC)은 두 번째로 흔한 피부암 유형으로, 매년 100만 건 이상의 신규 사례가 발생합니다. 이는 미국에서 치료되는 상위 5개 보고 대상 암의 총합을 초과하는 수치입니다. 다만 국가 암 등록에서 정기적으로 추적되지 않아 정확한 발생률을 파악하기는 어렵습니다.

대부분의 cSCC 환자는 양호한 예후를 보이지만, 특정 고위험군에서는 상당한 어려움을 겪습니다. 림프절 전이 비율은 1.9~5.2%이며, 전체 사망률은 1.5~3.4%에 이릅니다. 특히 전이가 발생한 환자는 예후가 훨씬 나쁜 경향이 있습니다.

면역억제 환자는 일반 인구에 비해 cSCC 발생 위험이 65~250배 높아 특히 취약합니다. 이들 중 6~15%는 국소 재발 및 전이를 경험합니다. cSCC는 미국에서 피부암 사망의 증가하는 원인으로, 림프절 전이 및 사망 환자의 절대 수가 현재 흑색종이나 백혈병과 비슷하거나 이를 넘어섭니다.

역학 및 임상 양상

피부 편평세포암은 전체 피부암의 약 20%를 차지합니다. 최근 수십 년간 백인 인구에서 전 세계적으로 발생률이 증가했는데, 이는 고령화, 일광 노출 증가, 선탕기 사용, 피부암 검진 활성화 등 여러 요인이 복합적으로 작용한 결과로 분석됩니다.

이 질환은 뚜렷한 인구통계학적 패턴을 보이며, 남성이 여성보다 3배 더 자주 발병합니다. 나이가 들수록 위험이 급격히 증가해 75세 이상 인구의 발생률은 55세 미만 인구보다 5~10배 높습니다. 환자는 주로 햇빛에 노출된 부위에 비늘, 발적 또는 출혈성 병변을 보입니다.

cSCC의 분포는 인종 및 민족에 따라 크게 다릅니다:

• 흑인에서 가장 흔한 피부암
• 백인, 아시아인, 히스패닉에서 두 번째로 흔한 피부암
• 흑인 발생률: 약 10만 명당 3건
• 비히스패닉 백인 발생률: 10만 명당 150~360건

비백인 인구에서는 cSCC가 주로 햇빛에 노출되지 않는 부위(손바닥, 발바닥, 손발톱, 항문생식기 부위)나 만성 염증/흉터 부위에 발생합니다. 대부분의 경우 다른 부위로 퍼지지 않고 피부에 국한됩니다.

환경적, 임상적, 유전적 위험 인자

피부 편평세포암 발생 위험을 높이는 여러 요인이 있습니다. 가장 중요한 것은 누적 자외선(UV) 노출, 연령, 전신적 면역억제입니다.

UV 방사선은 가장 중요한 환경적 위험 인자입니다. 총 및 누적 UV 노출의 특정 패턴이 cSCC 발생률을 가장 높입니다. 자외선 B(UVB)는 이인피리미딘 이합체 형성을 통해 직접 DNA 손상을 일으켜 악성 변형을 초래합니다. 자외선 A(UVA)도 간접적 DNA 손상과 자유 라디칼 형성을 통해 기여합니다.

주요 환경적 위험 인자로는:

• 실내 선탕: 경험자가 비경험자보다 위험 1.67배 높음
• Psoralen 및 UVA 치료
• 선탕기(UVA 주 방출원)
• 이온화 방사선 노출
• 비소 또는 라돈 노출

유전적 요인도 중요한 역할을 합니다. 밝은 피부, 붉거나 금발 머리, 밝은 색 눈 등은 위험을 증가시킵니다. cSCC 가족력은 위험을 2~4배 높입니다. 색소건피증, 수포성 표피박리증, 알비니즘 등 특정 유전적 장애는 발병 연령을 앞당기며 위험을 극적으로 증가시킵니다.

전장 유전체 연관 분석 연구는 위험을 높일 수 있는 생식세포 돌연변이(단일염기다형성)를 확인했습니다. cSCC는 일반적으로 높은 종양 돌연변이 부담을 보이며, TP53, NOTCH1/2, CDKN2A, PI3K 및 세포주기 경로에서 흔히 돌연변이가 발생합니다.

면역억제는 선천적, 후천적, 약물 유발적이든 위험을 현저히 높입니다. 장기 이식, HIV 감염, 만성 림프구성 백혈병, 림프종 또는 장기적 면역억제 치료는 위험을 상당히 증가시킵니다. 장기 이식 수혜자는 일반인보다 발생률이 5~113배 높습니다.

추가 위험 인자:

• 만성 염증(화상 흉터, 만성 궤양, 누공 또는 염증성 피부 질환)
• 흡연
• 갑상선기능저하증
• 특정 약물(voriconazole, hydrochlorothiazide, BRAF 억제제, 종양 괴사 인자 억제제)
• 인유두종바이러스(HPV), 특히 조갑주위 및 항문생식기 편평세포암에서

병기 분류, 검사 및 예후

피부 편평세포암의 병기 분류는 지난 10년간 크게 발전해 국소 재발 및 전이에 대한 임상적, 병리학적 위험 인자를 통합했습니다. 이 개선된 위험 계층화는 강화된 검사, 치료, 감시 전략이 필요한 환자를 식별하는 데 도움이 됩니다.

4가지 종양 병기 분류 체계가 임상적 및 병리학적 특징을 사용해 결과를 예측합니다. NCCN은 cSCC를 위험 범주로 나누어 치료 및 감시를 안내하지만 예후 정보는 제공하지 않습니다.

AJCC Cancer Staging Manual 8판은 고형 종양에 가장 널리 사용되는 병기 분류 체계입니다. 그러나 Brigham and Women's Hospital(BWH) 및 Salamanca의 AJCC T3 종양 정의 정교화는 단일 기관 및 인구 기반 연구에서 개선된 위험 계층화를 입증했습니다.

BWH 정교화는 가장 높은 특이도, 양성 예측도, 일치 지수를 보입니다. BWH 병기 T2a, T2b, T3 종양은 림프절 전이 위험이 증가하며, 10년 누적 발생률이 각각 5%, 24%, 60%입니다. 한 연구에서 BWH 병기 T2b 종양은 사례의 5%만 차지했지만, 림프절 전이의 72%와 cSCC 관련 사망의 83%를 차지했습니다.

면역억제 환자는 전이 위험이 증가하며, 장기 이식 수혜자의 전이 위험은 신체 부위에서 7.3%(95% CI: 6.2~8.4), 두경부 부위에서 11.0%(95% CI: 7.7~14.8)입니다. 11,000명 이상의 환자를 대상으로 한 연구에서 장기 이식 수혜자와 혈액암 환자의 면역억제는 전이 위험이 각각 5.0배, 2.7배 높았습니다.

현재 병기 분류 체계에 포함되지 않았지만 불량한 예후와 관련된 위험 인자로는 재발, 림프관 침습, 도중 전이가 있습니다. 임상적 및 병리학적 특징만으로는 모든 환자를 정확히 계층화하는 데 한계가 있을 수 있습니다.

유전자 발현 프로파일링은 전이 위험의 독립적 예측 인자로 부상했으며, 기존 병기 분류 대비 양성 예측도가 현저히 개선됐습니다. 40-유전자 발현 프로파일 검사가 개발 및 검증되어 원발성 cSCC를 3년 전이율이 각각 8.9%, 20.4%, 60.0%인 세 등급으로 나눕니다.

현재 cSCC의 영상 검사에 대한 근거 기반 또는 합의 지침은 없습니다. 기저선에서 영상의학적 검사는 원발 종양 범위 평가(골 침습, 안와 침습 또는 중요 구조 침범) 및 잠재적 신경주위 확산 또는 전이성 질환 평가에 사용됩니다.

모든 cSCC 환자, 특히 고위험 특징이 있는 환자는 임상적 림프절 병기 분류를 받아야 합니다. 후향적 연구에 따르면 BWH 병기 T2b 이상 종양이 있는 환자는 배액 림프절 기저선 영상 검사로 이점을 보며, 59~65%에서 비정상 결과가 나오고 24~33%에서 치료가 변경됩니다.

림프절 병기 분류는 크기, 관련 림프절 수, 림프절 외 확장 유무를 기준으로 AJCC 분류를 따릅니다. 고위험 cSCC에서 병리학적 림프절 병기 분류는 충분히 활용되지 않을 수 있으며, 전이 림프절 생검 양성률은 13~21%, BWH T2b 종양에서 무증상 림프절 전이율은 30%까지입니다.

치료 접근법

피부 편평세포암의 치료 접근법은 종양 특성과 환자 요인에 따라 다릅니다. National Comprehensive Cancer Network는 일반적 치료 접근법을 개괄하는 지침을 제공합니다.

원발 종양의 경우, 대부분의 국소적, 저위험 사례는 외래에서 국소 마취 하에 시행되는 파괴적 또는 수술적 기술로 치료할 수 있습니다. 소파술 및 전기소작법은 작은, 저위험 병변(말단 모발 부위 제외)에 사용되며, 적절히 선택된 병변에서 95%까지 치유율을 보입니다.

표준 광범위 국소 절제는 4~6mm의 수술적 절제연으로 시행하며, 90~98%의 치유율을 제공합니다. 수술은 국소적, 고위험 cSCC의 주된 치료법이지만, 더 넓은 수술적 절제연(6~10mm)과 철저한 조직학적 평가가 권장됩니다.

고위험 및 매우 고위험 cSCC의 국소 조절을 위해 Mohs 미세절제술 또는 주변 및 심부 절제연 평가를 동반한 절제가 권장됩니다. Mohs 수술은 원발성 cSCC 조절에 매우 효과적이며, 매우 낮은 국소 재발률(1.2~4.1%), 림프절 전이 및 질환 특이적 사망을 보입니다.

양성 절제연, 광범위한 신경주위 침범, 큰 또는 명명된 신경 침범 등 고위험 특징은 다학제 협의 및 보조 치료 고려가 필요합니다.

수술이 불가능한 환자의 경우 방사선 치료를 고려할 수 있습니다. 특히 조직학적으로 명확한 절제연을 보이는 cSCC 환자에서 보조적 방사선 치료 사용은 합의된 지침과 장기 전향적 자료가 부족해 논쟁의 여지가 있습니다.

NCCN과 미국 영상의학회는 Mohs 수술과 포괄적 절제연 평가 후 양성 절제연을 보이는 환자, 그리고 광범위한 말초신경 침범, 큰 신경(직경 ≥0.1 mm) 또는 명명된 신경 침범, 기타 고위험 특징이 있는 환자에게 다학제 협진 후 종양 유역에 대한 보조적 방사선 치료 고려를 권장합니다.

보조적 방사선 치료의 이점에 대한 자료는 여전히 제한적입니다. 두경부 cSCC에 대한 후향적 연구에서 보조적 방사선 치료는 전반적 생존율 향상(위험비: 0.59; 95% 신뢰구간: 0.38~0.90) 및 말초신경 침범 종양에서 무병 생존율 향상(위험비: 0.47; 95% 신뢰구간: 0.23~0.93)과 연관되었습니다.

고 T 병기 cSCC 환자 508명을 대상으로 한 후향적 연구에서는 명확한 절제연을 동반한 수술 후 보조적 방사선 치료가 단독 수술 대비 5년 누적 국소 재발률(3.6% 대 8.7%) 및 국소역재발률(7.5% 대 15.3%)을 낮췄습니다. 그러나 다른 연구들은 조직학적으로 명확한 절제연을 가진 코호트에서 보조적 방사선 치료가 단독 수술 대비 이점을 보이지 않았습니다.

피막 외 침습 없이 단일의 작은 림프절(직경 ≤3 cm)로 국한된 림프절 전이의 경우 단독 수술만으로 충분할 수 있습니다. 방사선 치료는 수술이 불가능하거나 완전 절제되지 않았거나, 다발성 림프절 또는 3 cm 이상의 피막 외 침습을 동반한 림프절 질환에 대한 표준 치료입니다. 림프절 질환에 대한 보조적 방사선 치료는 무병 생존율과 전반적 생존율을 모두 향상시킨 것으로 입증되었습니다.

대부분의 원발성 종양에 대해 전신 치료(일반 화학요법, 면역요법, 표적 치료)는 치유적 수술이나 방사선 치료가 불가능한 경우를 제외하고 권장되지 않습니다. 그러나 면역요법은 2018년 cemiplimab과 진행성 질환에 대한 pembrolizumab의 FDA 승인으로 cSCC의 전신 치료 양상을 극적으로 변화시켰습니다.

예방 및 자외선 차단

예방은 cSCC 위험 관리의 중요한 요소입니다. 자외선이 가장 중요한 환경적 위험 요인임을 고려해 모든 환자, 특히 추가 위험 요소가 있는 환자에게 포괄적인 자외선 차단 전략이 필수적입니다.

효과적인 자외선 차단 방법:

1. SPF 30 이상의 광범위 스펙트럼 선크림 정기 사용
2. 넓은 챙 모자와 긴 소매 옷 착용
3. 일사량이 최고인 시간(오전 10시~오후 4시)에 그늘 찾기
4. 선탠침대와 인공 자외선 노출 피하기
5. 정기적인 피부 자가 검진
6. 개별 위험 요소에 기반한 전문 피부 검진

이전 피부암 병력, 면역억제, 유전적 소인 등 고위험 환자는 더 빈번한 모니터링과 강화된 보호 조치가 필요합니다. cSCC의 초기 징후(새롭게 생기거나 변하거나 치유되지 않는 병변)를 인식하는 방법에 대한 환자 교육은 조기 발견과 치료에 도움이 됩니다.

환자를 위한 임상적 함의

이 종합 리뷰는 cSCC가 있거나 위험에 처한 환자에게 몇 가지 중요한 시사점을 제공합니다. 개인의 위험 프로필을 이해하는 것은 적절한 예방, 검진, 치료 결정을 안내하는 데 도움이 됩니다.

환자를 위한 주요 포인트:

• 대부분의 cSCC는 적절한 치료로 우수한 결과를 보입니다
• 조기 발견은 치료 성공률을 높이고 합병증을 줄입니다
• 면역억제 상태의 환자는 더 세심한 모니터링과 보호가 필요합니다
• 진료실 기반 시술부터 고급 수술 기술까지 다양한 치료 옵션이 있습니다
• 새로운 면역요법은 진행성 질환 환자에게 희망을 제공합니다
• 정기적인 추적 관리는 특히 고위험 환자에게 필수적입니다

환자는 개인 맞춤형 감시 및 보호 계획을 수립하기 위해 개인의 위험 요소에 대해 피부과 전문의와 상담해야 합니다. 고위험 특징이 있는 환자는 복잡한 cSCC 사례 관리 경험이 있는 전문 센터로의 의뢰를 고려할 수 있습니다.

연구의 한계

이 리뷰는 cSCC에 대한 현재 증거를 종합하지만 몇 가지 한계점이 있습니다. 주로 후향적 연구와 체계적 문헌고찰에 의존하며, 의학적 증거의 금표준인 전향적 무작위 대조 시험은 상대적으로 부족합니다.

특정 한계점:

• cSCC가 국가 등록기에 정기적으로 보고되지 않아 불완전한 암 등록 자료
• 특히 보조 요법에 대한 최적의 치료 접근법에 대한 제한된 전향적 자료
• 다양한 환자 집단에서 추가 검증이 필요한 진화하는 병기 체계
• 전향적 검증이 필요한 후향적 코호트 기반 유전자 발현 프로파일링
• 새로운 면역요법에 대한 제한된 장기 자료
• 가용 문헌의 가능한 출판 편향

이러한 한계점들은 특히 고위험 cSCC 환자의 치료를 최적화하기 위해 추가 연구가 필요한 분야를 강조합니다.

환자 권고사항

현재 증거에 기반해 환자는 다음 권고사항을 고려해야 합니다:

1. 자외선 차단: 피부 타입이나 이전 일광 노출력과 관계없이 포괄적인 자외선 차단 전략 시행
2. 피부 자가 검진: 새로운 또는 변하는 병변을 조기에 발견하기 위해 정기적인 자가 검진 수행
3. 전문의 평가: 치유되지 않는 궤양이나 성장하는 혹 등 우려되는 피부 변화 즉시 평가
4. 위험 평가: 적절한 검진 빈도를 결정하기 위해 개인 위험 요소를 피부과 전문의와 논의
5. 치료 순응: 권장된 치료와 추적 관리 완료, 특히 고위험 병변의 경우
6. 다학제 치료: 복잡한 사례의 경우 다학제 관리 가능 센터에서 치료
7. 교육: cSCC의 징후 인식과 개인의 위험 프로필 이해

면역억제, 이전 피부암 병력, 유전적 위험 요소가 있는 환자는 피부과 전문의와 정기적인 진료를 수립하고 더 빈번한 모니터링이 필요할 수 있습니다.

출처 정보

원문 제목: Squamous-Cell Carcinoma of the Skin
저자: Ashley Wysong, M.D.
출판: The New England Journal of Medicine, 2023년 6월 15일
DOI: 10.1056/NEJMra2206348

이 환자 친화적 글은 The New England Journal of Medicine에 게재된 동료 검토 연구를 바탕으로 합니다. 원본 과학적 리뷰의 전체 내용과 데이터를 유지하면서 정보를 환자와 돌봄 제공자들이 쉽게 이해할 수 있도록 구성했습니다.