유방암 수술 이해: 치료 옵션에 대한 종합 환자 가이드

목차

• 진료 핵심: 유방암 수술의 기본 원칙
• 유방보존술: 유방 보존 수술
• 유방절제술: 완전 유방 제거
• 림프절 시술: 전이 림프절 생검 및 박리술
• 수술 전 준비: 수술을 위한 준비
• 수술 기법: 시술 중 일어나는 일
• 유방 재건: 외모 회복
• 반대측 유방 관리: 향후 위험 감소
• 수술 후 관리: 회복 및 추적 관찰
• 잠재적 합병증: 위험 이해
• 임상 지침: 근거 기반 권고사항
• 출처 정보

진료 핵심: 유방암 수술의 기본 원칙

수술은 유방암의 주요 치료법으로, 많은 초기 단계 환자들은 수술만으로 완치됩니다. 유방암 수술의 주요 목표는 원발 종양을 음성 절제연(암 세포가 없는 절제 경계)과 함께 완전히 제거하여 국소 재발 위험을 낮추는 것입니다. 또한 종양과 액와(겨드랑이) 림프절의 병리학적 병기 결정을 통해 예후 정보를 제공합니다.

여러 수술 접근법이 있으며, 선택은 종양 크기, 위치, 암 유형, 환자 선호도 등 다양한 요소에 따라 달라집니다. 두 가지 주요 범주는 유방보존술(부분 유방절제술)과 유방절제술(완전 유방 제거)입니다. 연구에 따르면 적절한 환자에게 두 방법 모두 추가 치료와 병행할 때 동등한 생존율을 보입니다.

유방보존술: 유방 보존 수술

부분 유방절제술 또는 분절 유방절제술이라고도 하는 유방보존술은 넓은 음성 절제연을 확보하며 원발 종양을 완전히 제거하는 수술입니다. 외과의사는 이상적으로 암 주위 1cm의 건강한 조직을 함께 절제합니다. 이 방법은 대부분의 1기 및 2기 침습성 유방암 환자에게 적용 가능합니다.

NSABP-B06 연구는 방사선 치료를 병행한 유방보존술이 변형 근치적 유방절제술과 동등한 결과를 제공함을 입증했습니다. 이 연구는 2,163명의 환자를 세 그룹(변형 근치적 유방절제술, 방사선 치료 병행 유방보존술, 방사선 치료 없이 유방보존술)으로 나누어 20년간 추적 관찰했습니다. 그 결과, 세 그룹 간 전반적 생존율, 무병 생존율, 원격 전이 없이 생존한 기간에서 유의미한 차이가 없었습니다.

다만 국소 재발률에서는 차이가 있었습니다. 방사선 치료 없이 유방보존술만 받은 환자들의 국소 재발률은 39.2%로, 방사선 치료를 병행한 환자들의 14.3%보다 높았습니다. 변형 근치적 유방절제술을 받은 환자들의 흉벽 재발 위험은 10.2%였습니다.

유방보존술의 금기증

모든 환자가 유방보존술을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 상대적 금기증에는 다음이 포함됩니다:

• 종양 크기에 비해 작은 유방
• 큰 종양(5cm 초과)
• 결체 조직 질환

절대적 금기증에는 다음이 포함됩니다:

• 다초점 질환(유방의 여러 부위에 암)
• 치료 부위에 대한 이전 방사선 치료 경력
• 방사선 치료 불가능한 침습성 질환
• 임신 1기 또는 2기
• 수술 후에도 양성 절제연이 지속되는 경우

액와 림프절 침범이나 종양 위치는 유방보존술 고려를 막지 않습니다. 미용적 고려사항도 중요하지만, 음성 절제연 확보라는 임상적 목표가 우선되어야 합니다.

수술 기법 및 재절제율

유방보존술은 촉진 유도, 와이어 위치 표시, 혈종 초음파 유도, 방사성 종자 위치 표시 등 다양한 영상 유도 기법으로 시행됩니다. 유방보존술 후 재절제율은 20-60%로, 많은 환자들이 명확한 절제연을 위해 추가 수술이 필요함을 의미합니다.

2018년 미국 유방외과의사회 지침에 따르면 재수술률을 줄이는 전략은 다음과 같습니다:

• 적절한 영상 방식 선택과 완전한 수술 전 영상 검사
• 암 진단을 위한 최소 침습 유방 생검
• 수술 전 다학제적 계획 수립
• 절제연을 위한 공동 소파술 사용(재절제율 50% 감소)
• 수술 중 절제연 평가 기법
• 절제연 지침 준수

유방절제술: 완전 유방 제거

전유방절제술은 쇄골 상방, 흉골 내측, 유방하주름 하방, 전액와선 외측까지 모든 유방 조직을 제거하며 대흉근근막을 함께 절제합니다. 유두-유륜 복합체는 평평한 흉벽 폐쇄를 위해 피판과 함께 제거됩니다.

여러 유방절제술 변형이 있습니다:

• 변형 근치적 유방절제술: 전유방절제술과 액와 림프절 박리술
• 근치적 유방절제술: 전유방절제술과 대흉근 제거 및 액와 림프절 박리술
• 확장 근치적 유방절제술: 근치적 유방절제술과 내유방 림프절 절제
• 피부보존 전유방절제술(SSM): 자연스러운 피부 외피 보존
• 유두보존 전유방절제술(NSM): 유두-유륜 복합체 보존

SSM과 NSM은 즉시 재건을 선택하는 환자를 위한 기술적으로 더 복잡한 수술입니다. 이러한 방법은 피부 외피와 유방하주름을 보존하면서 전통적 유방절제술과 동등한 종양 제거 효과를 목표로 합니다.

림프절 시술: 전이 림프절 생검 및 박리술

미국임상종양학회(ASCO)는 초기 유방암에서 림프절 시술에 대한 지침을 다음과 같이 제시합니다:

• 전이 림프절(SLN) 전이가 없는 여성은 액와 림프절 박리술(ALND)을 받지 않아야 합니다
• 1-2개의 전이성 SLN을 가진 여성으로 전유방 방사선 치료와 함께 유방보존술을 계획 중인 경우 ALND를 시행하지 않아야 합니다
• SLN 전이가 있고 유방절제술을 받을 여성에게는 ALND를 제공해야 합니다
• 수술 가능한 유방암과 다중심 종양을 가진 여성, 유방절제술을 받는 DCIS 환자, 이전 유방/액와 수술을 받은 환자, 수술 전 전신 치료를 받은 환자에게 SLN 생검을 제공할 수 있습니다
• 대형(T3/T4) 또는 국소 진행성 침습성 유방암, 염증성 유방암, DCIS(유방보존술 계획 시), 임신한 환자에게는 SLN 생검을 시행하지 않아야 합니다

전이 림프절 생검은 ALND와 동등한 정확도를 제공하면서 합병증 위험이 낮아 액와 병기 결정에 선호됩니다. 미국 유방외과의사회는 SLN 생검이 임상적으로 림프절 음성 T1-2 침습성 유방암 환자 대부분에게 적합하다고 밝히고 있습니다.

액와 림프절 박리술(ALND)은 1군 및 2군 림프절을 완전히 제거하며, 3군 림프절은 의심스러운 경우에만 제거합니다. 이 시술은 다음과 같은 합병증 위험이 있습니다:

• 림프부종(약 25%)
• 어깨 기능 장애
• 창상 감염
• 혈청종(체액 축적)
• 신경 손상
• 저림
• 만성 통증
• 드물게 상완 신경총 손상

수술 전 준비: 수술을 위한 준비

수술 전 준비는 심리사회적 및 수술적 측면을 모두 고려해야 합니다. 환자들은 종종 재발 위험, 추가 치료 필요성, 추적 관찰, 회복 기간, 미용적 결과에 대한 우려를 가지고 있습니다. 즉시 재건과 지연 재건 옵션도 논의해야 합니다.

수술적 관점에서 수술 전 검사는 나이, 증상, 동반 질환을 고려해 진행합니다. 수술 전 1세대 세팔로스포린 항생제 투여는 일반적이지만 그 효과에 대한 증거는 제한적입니다.

수술 기법: 시술 중 일어나는 일

성공적인 유방 수술은 정확한 해부학적 지식, 질환 평가, 미래 수술 가능성 고려가 필요합니다. 절개 위치는 중요하며, 생검 절개는 잠재적 미래 유방절제술을 염두에 두고 계획됩니다. 그러나 충분한 절제연 확보는 미용적 이유로 훼손되어서는 안 됩니다.

액와 시술은 쇄골흉근근막 절개와 주요 구조물 확인으로 시작됩니다. 1군 및 2군 림프 조직은 신경 보존에 주의하며 제거됩니다. 전기소작기는 합병증 위험을 줄이기 위해 심부 박리 동안 피합니다.

유방절제술에서는 표준 타원형 절개로 유두-유륜 복합체를 포함해 적절히 확장합니다. 피판 두께는 약 1.0cm로 무혈관 평면에서 형성됩니다. 유방 조직은 혈관 관리에 주의하며 흉근근막과 함께 제거됩니다.

2018년 연구에 따르면 다수준 초음파 유도 척추주위 차단과 전정맥 마취가 전통적 전신 마취보다 회복 질, 통증 조절, 퇴원 속도를 개선시켰습니다.

유방 재건: 외모 회복

유방절제술 후 유방 재건은 즉시 또는 지연되어 시행될 수 있습니다. 예방 또는 초기 유방암으로 유방절제술을 받는 대부분의 환자는 재건 후보입니다. 즉시 재건은 일반적으로 우수한 미용 결과를 제공합니다. 피부보존 또는 유두보존 기법으로 자연스러운 유방 피부 외피와 유방하주름을 보존할 수 있기 때문입니다.

재건 옵션에는 다음이 포함됩니다:

• 임플란트 기반 방법: 조직 확장기 후 식염수 또는 실리콘 임플란트
• 자가 조직 기반 방법(피판):
  • TRAM(횡행 복직근 피부근막) 피판
  • 광배근 피판
  • DIEP(하복부 깊은 동맥 천공기) 피판
• 결합 접근법: 임플란트와 자가 조직 모두 사용

연방법이 재건 수술 보험 적용을 요구함에도 불구하고, 많은 유방절제술 환자는 의료 제공자의 편향, 환자 선호도, 전문 의료 서비스 부족으로 재건 수술을 받지 않습니다. 환자는 현실적인 기대를 가져야 합니다—재수술, 대칭 수술, 유두 재건을 위해 여러 차례의 수술이 필요할 수 있습니다.

재건 수술의 잠재적 합병증에는 다음이 포함됩니다:

• 감염 또는 파열된 보형물
• 섬유낭 수축(보형물 주위 흉터 조직)
• 피판 괴사 또는 손실
• 지방 괴사
• 비대칭
• 흉터 형성

연구에 따르면 유두보존 유방절제술과 유방 절제 무게는 피부 피판 괴사의 위험 인자이며, 절제 무게는 유두-유륜 복합체 괴사와 연관이 있습니다.

반대측 유방 관리: 향후 위험 감소

유방암 진단을 받았으나 해로운 BRCA 돌연변이가 없는 환자의 반대측 유방암 발생 연간 위험은 약 0.7%입니다. BRCA 돌연변이 보유자는 연간 위험이 3%로 훨씬 높습니다.

반대측 예방적 유방절제술(CPM) 결정은 개인적이며, 암 단계, 대칭 욕구, 동반 질환, 조직학적 위험 인자, 가족력, 추적 관찰 어려움, 위험 회피 정도 등에 영향을 받습니다. 국소 진행성 유방암 환자는 특히 치료 팀과 이 옵션을 논의해야 합니다.

수술 후 관리: 회복 및 추적 관찰

수술 직후 관리에는 상처 치유 모니터링, 혈청종, 감염, 출혈, 신경 손상 등 합병증 대처, 병리 결과 추적, 관절 가동 범위 운동을 통한 조기 활동 권장이 포함됩니다.

장기 추적 관찰 권고 사항:

• 수술 후 6개월에 양측 유방(또는 잔여 유방) 기준 유방촬영술
• 첫 2년 동안 4개월마다 임상 평가
• 5년차까지 6개월마다 임상 평가
• 이후 평생 매년 임상 평가
• 매년 유방촬영술 및 흉부 X-선 검사
• 증상(뼈 통증, 두통, 이상 검사 소견)이 없으면 추가 검사 불필요

잠재적 합병증: 위험 이해

모든 수술은 잠재적 위험이 있습니다. 전유방절제술 후 합병증:

• 국소 재발 위험(5-10%)
• 상처 감염
• 혈청종(체액 축적)
• 유방절제술 피부 피판 괴사
• 혈종(혈액 축적)
• 만성 통증
• 절개 부위 'dog ears'(피부 과다)
• 림프부종(팔 부종)
• 섬유화(조직 비후)

액와 림프절 절제술은 약 25%의 림프부종 발생률, 어깨 기능 장애, 신경 손상, 만성 통증 등 중대한 위험이 있습니다.

임상 지침: 근거 기반 권고 사항

현재 임상 지침은 종양 특성, 환자 요인, 증거에 기반한 맞춤형 치료를 강조합니다. 주요 원칙:

• 방사선 병행 유방보존술은 적합한 환자에게 유방절제술과 종양학적으로 동등
• 감시 림프절 생검은 림프절 음성 환자에서 일상적 액와 절제 대체
• 절제면 상태는 국소 재발 위험에 중대한 영향, 일반적으로 2mm 이상 음성으로 간주
• 다학제적 치료 계획 수립으로 결과 개선 및 재수술률 감소
• 재건 옵션은 모든 유방절제술 환자와 논의
• 추적 관찰은 적절한 영상 검사를 통한 평생 관리

출처 정보

원문 제목: Surgical Treatment of Breast Cancer
저자: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
게시 상세: 2020년 4월 10일 업데이트, Drugs & Diseases > Plastic Surgery 섹션
참고: 이 글은 권위 있는 의학 출처의 동료 검토 연구 및 임상 지침을 기반으로 합니다.