젊은 성인에서 증가하는 대장암 위험: 환자가 알아야 할 사항

목차

• 서론: 왜 이 문제가 중요한가
• 조기 발병 대장암의 임상적 특징
• 역학: 증가하는 수치 추적
• 위험 요인과 잠재적 원인
• 장내 미생물군집 연결고리
• 유전자 검사와 유전성 증후군
• 선별 검사 권고안
• 환자에게 주는 의미
• 연구의 한계
• 환자 권고사항
• 출처 정보

서론: 왜 이 문제가 중요한가

대장암은 전 세계적으로 세 번째로 흔한 암이자 암 관련 사망 원인 2위를 차지합니다. 특히 의료계가 우려하는 것은 50세 미만 환자에서 진단되는 조기 발병 대장암 사례의 급증입니다. 이 추세는 지난 수십 년간 미국과 다른 고소득 국가에서 두드러지며, 연구자들은 이를 공중보건 위기로 보고 있습니다.

조기 발병 대장암은 이제 전체 신규 대장암 진단의 약 10%를 차지합니다. 더욱 우려되는 것은 지난 10년간 젊은 환자의 대장암 사망률도 증가했다는 점입니다. 이는 50세 이상에서 진단되는 후기 발병 대장암의 발생률과 사망률이 꾸준히 감소한 것과 뚜렷한 대비를 이룹니다.

젊은 층에서의 발병 증가와 고령층에서의 감소가 동시에 일어나면서 진단 시 중위 연령은 2000년대 초 72세에서 현재 66세로 낮아졌습니다. 예측에 따르면 향후 10년 내 직장암의 25%, 결장암의 10-12%가 50세 미만 인구에서 진단될 것으로 보입니다.

조기 발병 대장암의 임상적 특징

젊은 대장암 환자들은 종종 고령 환자와 다른 양상으로 나타납니다. 조기 발병 대장암은 주로 직장에서 발견되며, 그다음으로 원위 결장에서 발생합니다. 이러한 암의 70% 이상이 진단 시 결장 좌측에서 발견되는데, 이는 결장 전반에 고르게 나타나는 후기 발병 암과는 다른 분포입니다.

전체 대장암 발생률은 여성보다 남성에서 30% 더 높지만, 이 차이는 결장암보다 직장암에서 더 두드러집니다. 초기 연구들은 40세 미만 환자에게서 저분화암 및 인편세포암 같은 공격적인 종양 유형이 더 흔하다고 제안했습니다.

그러나 Memorial Sloan Kettering Cancer Center의 최근 연구(2014-2019년, 조기 발병 대장암 환자 759명 대상)에서는 알려진 유전적 소인이 없는 경우 젊은 환자와 고령 환자 간에 종양 등급이나 유전체 프로필에서 유의미한 차이가 없음을 발견했습니다.

조기 발병 대장암 환자는 고령 환자보다 III기나 IV기 같은 진행성 질환으로 진단될 가능성이 더 높습니다. 이 패턴은 대규모 인구 기반 코호트를 포함한 여러 연구에서 확인되었습니다. 이러한 진행된 상태는 종양이 생물학적으로 더 공격적인 것인지, 아니면 젊은 환자에서 진단이 늦어지는 것인지에 대한 의문을 제기합니다.

데이터는 진단 지연이 상당한 역할을 함을 시사합니다. 젊은 환자들은 일반적으로 진단 전 7-9개월간 증상을 경험하는데, 이는 고령 환자보다 현저히 긴 기간입니다. 한 단일 기관 연구에서 내원 시 가장 흔한 증상은 다음과 같았습니다:

• 직장 출혈(혈변) 38%
• 복부 또는 골반 통증과 팽만감 33%
• 배변 습관 변화 20%

이러한 증상들은 조기 발병 사례의 대부분을 차지하는 직장과 좌측 결장 종양과 특히 연관성이 높습니다. 안타깝게도 환자와 의료진 모두 종종 이러한 증상을 치핵이나 과민성 대장 증후군 같은 양성 질환으로 오인해 진단이 지연됩니다.

역학: 증가하는 수치 추적

미국에서 조기 발병 대장암의 연령 표준화 발생률은 1988년부터 2015년 사이에 인구 10만 명당 7.9건에서 12.9건으로 급증해 63%의 증가율을 보였습니다. 이 꾸준한 증가는 선진국 전반에서 나타나며, 이 지역들에 공통된 위험 요인과 노출이 주요 원인임을 시사합니다.

이 증가는 비히스패닉 백인에서 가장 두드러졌으며, 흑인에서는 발생률이 비교적 안정적(그러나 높은 수준)으로 유지되었습니다. 이러한 인종적 차이의 이유는 아직 불분명해 추가 연구가 필요합니다.

이 역학적 변화는 특히 우려되는데, 조기 발병 대장암을 유발하는 노출이 50세 이전에 암이 발생하려면 생애 초기에 이루어져야 하기 때문입니다. 연구자들은 어떤 초기 생애 요인이 이 추세를 주도하는지 활발히 조사 중입니다.

위험 요인과 잠재적 원인

단일 위험 요인으로 전 세계적 조기 발병 대장암 증가를 설명할 수는 없지만, 증거는 생활 방식과 환경 노출을 포함하는 다인성 위험 프로필을 지목합니다. 환자-대조군 연구에서 확인된 위험 요인들은 후기 발병 질환의 확립된 위험 요인과 겹치지만, 젊은 인구에 다르게 영향을 미치는 것으로 보입니다.

약 50년 전, 다음과 같은 소비 증가와 함께 중대한 식이 변화가 시작되었습니다:

• 적색육과 가공육
• 정제된 곡물
• 가공 설탕과 당이 첨가된 음료

상대 위험도 데이터를 바탕으로 수정 가능한 위험 요인을 높은 순서대로 나열하면 다음과 같습니다:

1. 서양식 식이 패턴
2. 현재 흡연(비흡연 대비)
3. 적색육과 가공육 섭취
4. 과체중 및 비만 체형

Nurses' Health Study II(1991-2015)는 서양식 식이가 조기 발병 고위험 대장 선종(전구 병변)의 위험 증가와 관련 있음을 발견했으며, 특히 원위 결장과 직장에서 두드러졌습니다. 전곡은 대장암에 대해 보호 효과가 있는 반면, 과일과 채소의 보호 효과는 상대적으로 약하고 일관성이 없었습니다.

당이 첨가된 음료 소비는 청소년과 젊은 성인에서 가장 높습니다. Nurses' Health Study II에서 성인기에 하루 두 잔 이상의 당이 첨가된 음료를 섭취한 여성은 주당 한 잔 미만을 섭취한 여성보다 조기 발병 대장암 위험이 두 배였습니다. 더욱 놀랍게도, 13-18세 사이에 매일 추가로 한 잔씩 더 섭취할 때마다 위험이 32% 증가했습니다.

신체 활동은 대장암 위험을 감소시키는 반면, 좌식 생활은 조기 발병 질환 위험을 높입니다. 미국 성인의 비만 유병률은 1999년 30.5%에서 2017년 42.4%로 증가했으며, 이 기간 중증 비만은 거의 두 배로 늘었습니다. 여러 연구들이 청소년기 비만과 조기 발병 대장암 및 관련 사망률 증가를 연결지었습니다.

대사 증후군은 젊은 성인 사이에서 증가했으며 조기 발병 대장암과 관련이 있습니다. 2형 당뇨병도 젊은 성인에서 상당히 증가했으며, 성인 발병 2형 당뇨병 환자는 대장암 위험이 약간 증가하는데, 이는 여성보다 남성에서 더 강하게 나타납니다.

장내 미생물군집 연결고리

풍부한 증거들이 장내 미생물군집과 대장암 발생을 연결짓습니다. 미생물군집은 소화관에 서식하는 수조 개의 박테리아와 다른 미생물로 구성되며, 우리의 면역 체계와 상호작용하고 항종양 반응에 영향을 미칠 수 있습니다.

대장암 환자는 일반적으로 건강한 사람보다 박테리아 다양성이 낮습니다. Firmicutes, Bacteroidetes, 장독소생성 Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum을 포함한 특정 박테리아들이 대장암 환자에서 더 풍부해지는 것으로 보입니다.

식이는 장내 미생물군집 구성에 큰 영향을 미칩니다. 서양식 식이와 비만은 장내 미생물 불균형과 만성 장염을 초래할 수 있으며, 이는 대장 종양 발생을 촉진합니다. 식물 기반 식이는 유익한 항염증 장내 미생물을 증진하는 반면, 서양식 식이는 염증과 증가된 암 위험에 기여하는 불리한 미생물을 증진합니다.

세 개의 전향적 코호트 연구 분석에 따르면 서양식 식이는 대변에서 과다한 황 대사 박테리아와 관련이 있었습니다. 이러한 박테리아가 과다한 환자는 다른 위험 요인을 조정한 후 대장암 위험이 증가했습니다. 이 연관성은 특히 원위 결장암에서 강했습니다.

기전적으로, 황 대사 박테리아는 유전독성인 황화수소를 생성해 염증과 DNA 손상을 일으키고 궁극적으로 암 발생을 촉진합니다. 식이 외에도 항생제는 장내 미생물군집을 현저히 변화시키며, 장기간의 항생제 사용은 조기 발병 대장암의 위험 요인이 될 수 있습니다.

유전자 검사와 유전성 증후군

조기 발병 대장암 환자의 거의 30%가 최소한 1명의 1차 친족에게 이 암의 가족력을 가지고 있습니다. 인구 데이터는 유전성 대장암의 전체 유병률이 3-5%이며, Lynch 증후군이 가장 흔함을 보여줍니다.

안타깝게도, Lynch 증후군은 대부분의 영향을 받는 환자에서 진단되지 않은 채로 남아 있어 그들의 높은 암 위험을 인지하지 못하게 합니다. 이 증후군은 DNA 불일치 수복(MMR) 유전자(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 또는 EPCAM)의 생식세포 돌연변이로 인해 발생하며, 이는 결핍된 DNA 불일치 수복(dMMR)과 고빈도 마이크로새텔라이트 불안정성(MSI-H)을 유발합니다.

현재 지침은 Lynch 증후군 발견을 위해 모든 신규 대장암 진단에 대해 MMR과 MSI 상태를 보편적으로 검사할 것을 권장합니다. 이 검사는 dMMR 또는 MSI-H 전이성 대장암 환자가 면역 관문 억제제로부터 이익을 볼 수 있기 때문에 치료적으로도 중요합니다.

고침습성 암 감수성 유전자의 돌연변이 유병률은 50세 미만 환자에서 상대적으로 높습니다. 생식세포 다유전자 패널 검사는 조기 발병 대장암 환자의 16-25%가 병원성 생식세포 변이를 가지고 있음을 보여주는데, 이는 무선택 대장암 환자의 유병률보다 거의 두 배입니다.

오하이오주 51개 병원의 조기 발병 대장암 환자 450명을 대상으로 한 전향적 연구에서, 다유전자 패널 검사(25개 유전자)는 환자의 16%에서 생식세포 돌연변이를 확인했으며, 약 절반이 Lynch 증후군을 가지고 있었습니다. 중요한 것은, 돌연변이가 있는 환자의 3분의 1이 해당 변이 유전자에 대한 지침 기반 유전자 검사 기준을 충족하지 않았다는 점입니다.

한 3차 의료 클리닉에서 50세 미만 대장암 환자 315명이 임상 생식세포 염기서열 분석을 받았으며, 25%가 유전성 대장암 증후군을 가지고 있었습니다. Collaborative Group of the Americas on Inherited Gastrointestinal Cancer는 50세 미만 모든 대장암 환자에게 생식세포 다유전자 패널 검사를 권장하며, National Comprehensive Cancer Network는 모든 조기 발병 환자에게 유전 위험 상담과 평가를 권장합니다.

선별 검사 권고안

조기 발병 대장암 발생률 증가에 대응해, 미국암협회(American Cancer Society, ACS)는 이제 평균 위험군에서 대장암 검진 시작 연령을 기존 50세에서 45세로 낮출 것을 권고합니다. 이 변경은 대장암이 점차 더 젊은 연령층에 영향을 미치고 있다는 인식이 높아졌음을 반영합니다.

검진 옵션에는 대장내시경, 분변 기반 검사 및 기타 영상 검사 방식이 포함됩니다. 적절한 검진 방법은 개별 위험 인자, 가족력 및 환자 선호도에 따라 달라집니다. 대장암 가족력이나 알려진 유전 증후군이 있는 환자는 더 일찍 검진을 시작하고 더 빈번한 추적 관찰이 필요할 수 있습니다.

환자에게 주는 의미

젊은 성인에서 대장암 발생률이 증가하는 것은 환자, 의료 제공자 및 의료 시스템에 중대한 함의를 가집니다. 젊은 환자들은 종종 다음과 같은 독특한 어려움에 직면합니다:

• 암에 대한 의심이 낮아 발생하는 진단 지연
• 진단 당시 더 진행된 병기
• 성 기능 장애 및 불임을 포함한 치료 관련 부작용
• 상당한 재정적 및 심리사회적 결과
• 가족 구성원에게 있을 수 있는 유전적 영향

위장관 증상을 보이는 젊은 성인에서 대장암 가능성에 대한 젊은 환자와 의료 제공자 모두의 인식 제고가 시급합니다. 의사들은 직장 출혈, 복통 또는 배변 습관 변화를 호소하는 젊은 환자에서 대장암에 대한 경계를 높여야 합니다.

연구의 한계

조기 발병 대장암 증가에 대한 증거는 설득력이 있지만, 현재 연구의 몇 가지 한계는 언급할 가치가 있습니다. 많은 연구들이 선택 편향과 불완전한 정보에 취약할 수 있는 후향적 데이터에 의존합니다.

위험 인자 연구의 경우, 역인과 관계가 해석을 복잡하게 할 수 있습니다. 연구 시작 시 측정된 체중은 암 진단 전 질병 관련 체중 감소를 반영하지 못할 수 있습니다. 또한, 복부 지방 분포가 전체 체중보다 위험 영향에 더 중요할 수 있지만, 이는 일관되게 측정되지 않습니다.

암 위험과 관련된 초기 생애 노출을 조사하는 전향적 연구는 제한적이지만, 간호사 건강 연구 3(Nurses' Health Study 3) 및 대장암 가족 등록 코호트 연구(Colon Cancer Family Registry Cohort study)와 같은 진행 중인 연구들이 이 격차를 해결하기 위해 노력하고 있습니다. 유럽의 대장암 풀링 프로젝트(Colorectal Cancer Pooling Project)는 25개 이상의 전향적 코호트 연구 데이터를 통합해 잠재적 위험 인자에 대한 추가적인 통찰력을 제공할 것입니다.

환자 권고사항

현재 증거에 기반해, 환자들은 조기 발병 대장암 위험을 다루기 위해 몇 가지 조치를 취할 수 있습니다:

1. 가족력을 파악하세요 - 유전적 위험을 이해하는 것은 특히 젊은 나이에 대장암을 발병한 친척이 있는 경우 중요합니다.
2. 증상을 무시하지 마세요 - 직장 출혈, 지속적인 복통, 배변 습관 변화 또는 설명되지 않는 체중 감소는 연령에 관계없이 의학적 평가가 필요합니다.
3. 건강한 생활습관을 채택하세요 - 가공 육류, 당이 많은 음료 및 정제된 곡물 섭취를 줄이고 신체 활동을 늘리세요.
4. 검진 지침을 따르세요 - 평균 위험군이라면 45세에 대장암 검진을 시작하거나, 위험 인자가 있다면 더 일찍 시작하세요.
5. 유전자 검사에 대해 상담하세요 - 50세 미만으로 대장암 진단을 받은 경우, 유전 상담 및 다유전자 패널 검사 고려를 추구하세요.
6. 자신을 옹호하세요 - 걱정되는 증상이 있다면, 처음에 나이 때문에 무시당하더라도 적절한 평가를 받기 위해 계속해서 노력하세요.

출처 정보

원문 제목: Increasing Incidence of Early-Onset Colorectal Cancer

저자: Frank A. Sinicrope, M.D.

게재지: The New England Journal of Medicine, 2022년 4월 21일

DOI: 10.1056/NEJMra2200869

이 환자 친화적 글은 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다. 원본 과학 출판물의 모든 중요한 데이터, 통계 및 결과를 보존하면서 교육받은 환자들이 정보에 접근할 수 있도록 제작되었습니다.