승모판 역류 치료: 수술적 수복 대 경피적 치료 옵션

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• 원발성 대 기능성 승모판 역류
• 퇴행성 승모판 역류의 수술적 치료
• 경피적 에지투에지 수복술
• 기능성 승모판 역류 치료 지침
• 미래의 삼첨판 치료
• 판막 수복 대 치환 논쟁
• 전체 전문

원발성 대 기능성 승모판 역류

승모판 역류 치료를 이해하려면 전략이 완전히 다른 두 가지 질환 범주를 구분해야 합니다. Francesco Maisano 박사(의학박사)는 원발성 승모판 역류가 주로 유전성 승모판 탈출증에 의해 발생한다고 설명합니다. 여기에는 단일 건삭 파열을 동반한 섬유탄력성 결핍부터 Barlow 병에서 나타나는 현저한 변형과 과잉 조직에 이르는 다양한 스펙트럼이 포함됩니다.

반면 기능성 승모판 역류는 심부전과 같은 다른 심장 질환에 이차적으로 발생합니다. 이 경우 판막 구조는 정상이지만 기능이 저하됩니다. Anton Titov 박사(의학박사)와 Maisano 박사는 이러한 병인학적 차이가 어떻게 심장내과의사와 외과의사의 치료 접근법과 의사 결정 과정을 완전히 달리하게 하는지 논의합니다.

퇴행성 승모판 역류의 수술적 치료

동반 질환이 없는 젊은 환자에서 퇴행성 승모판 역류의 표준 치료는 여전히 개심술입니다. Francesco Maisano 박사(의학박사)에 따르면 Barlow 병은 주로 40-55세 환자에게 발생하며, 단순한 승모판륜 성형술 이상의 복합 수술적 조작이 필요합니다. 이러한 복잡한 수복술은 이제 유두주위 절개를 통한 최소 침습적 영상 내시경 접근법으로 시행할 수 있습니다.

Maisano 박사는 로봇 승모판 수술이 주로 환자 결과보다는 수술 교육 측면에서 장점을 가진다고 봅니다. 이 기술은 수련의가 복잡한 절차를 더 쉽게 익히도록 도와주지만, 긴 기구를 다루는 숙련된 외과의에게는 기존 최소 침습 기술에 비해 제한된 이점만 제공합니다. 이러한 수술적 전문성은 역류 없음, 협착 없음, 잔여 해부학적 병변 없음이라는 치료 목표를 달성하는 데 필수적입니다.

경피적 에지투에지 수복술

경피적 에지투에지 승모판 수복술은 동반 질환이 있는 고령의 퇴행성 승모판 역류 환자 치료를 혁신했습니다. Francesco Maisano 박사(의학박사)는 MitraClip 및 Pascal과 같은 기술이 개심술 없이도 카테터 기반 수복을 가능하게 한다고 설명합니다. 비록 가장 간단한 기술은 아니지만, 숙련된 의사가 시행할 경우 수술이 적합하지 않은 환자에게도 우수한 결과를 제공할 수 있습니다.

Anton Titov 박사(의학박사)는 Maisano 박사와 함께 이러한 혈관 내 대안들이 어떻게 치료 가능성을 확장하고 있는지 탐구합니다. 현재 진행 중인 임상 시험은 저위험 환자에서도 경피적 접근법을 연구하고 있어, 더 많은 퇴행성 승모판 역류 사례가 전통적 수술 없이 치료될 수 있는 미래를 예고합니다. 이 분야는 전 세계적으로 다양한 신규 장치들이 출시되며 지속적으로 진화하고 있습니다.

기능성 승모판 역류 치료 지침

현재 지침에 따르면 기능성 승모판 역류 치료는 주로 혈관 내 영역으로 이동했습니다. Francesco Maisano 박사(의학박사)는 수술적 중재가 이제 일반적으로 관상동맥우회술이나 대동맥판 절차가 필요한 복합 병리를 가진 경우로 제한된다고 지적합니다. 최신 치료 지침은 고립된 기능성 승모판 역류에 대해 혈관 내 절차를 이용한 단계적 접근법을 허용합니다.

Maisano 박사는 고립된 기능성 승모판 역류 사례가 임상 현장에서 점점 드물어지고 있다고 관찰합니다. 대부분의 환자는 심방세동이나 관상동맥질환 같은 추가 상태를 보여 치료 결정에 영향을 미칩니다. 이러한 변화는 환자 맞춤형 요소와 시술 안전성을 우선시하는 최소 침습적 관리 전략으로의 broader trend를 반영합니다.

미래의 삼첨판 치료

삼첨판 역류 치료는 구조적 심장 질환 관리의 새로운 영역을 나타냅니다. Francesco Maisano 박사(의학박사)는 3-4년 이내에 대부분의 삼첨판 시술이 경피적 접근법으로 전환될 것이라고 예측합니다. 현재 우수한 우심실 기능과 최소한의 동반 질환을 가진 수술 후보자들도 결국 경피적 판륜 성형술, 에지투에지 수복술, 판막 치환을 포함한 완전한 혈관 내 해결책을 받게 될 것입니다.

이러한 진화는 치환 기술이 처음에 수복 기술을 압도했던 승모판 치료의 역사적 패턴을 반영합니다. Anton Titov 박사(의학박사)와 Maisano 박사는 삼첨판 수복 해결책이 현재 기술적 어려움에 직면해 있어 잠재적 단점에도 불구하고 치환 기술이 점점 매력적으로 만들어질 수 있는지 논의합니다. 이 지속적인 혁신은 덜 침습적인 치료 방식으로의 지속적인 발전을 보여줍니다.

판막 수복 대 치환 논쟁

승모판 수복 대 치환 논쟁은 예측 가능성 대 장기적 결과를 중심으로 합니다. Francesco Maisano 박사(의학박사)는 판막 치환이 일반적으로 기술적 한계보다는 장치 자체의 한계를 반영하기 때문에 수술자 독립적 예측 가능성을 제공한다고 설명합니다. 이 매력적인 특징은 퇴행성 승모판 역류에서 수복의 확립된 우월성에도 불구하고 향후 5년 동안 치환율 증가를 주도할 수 있습니다.

Maisano 박사는 개인적으로 가능한 모든 판막을 수복해야 한다고 주장하며, 추가 노력이 필요함을 인정하지만 우수한 안전성과 환자 이점을 강조합니다. 심장 수술 초기의 역사적 선례는 증거가 수복의 이점을 재확인하기 전에 치환 기술이 어떻게 일시적으로 수복 기술을 대체했는지를 보여줍니다. 이 순환적 패턴은 신흥 경피적 치환 기술이 미래의 진료 패턴에 미칠 영향에 대한 현재 예측에 정보를 제공합니다.

전체 전문

Anton Titov 박사(의학박사): 승모판 역류는 심장 판막 질환 중 흔하며, 특히 고령 환자에서 빈번하게 발생합니다. 귀하는 최소 침습적 승모판 탈출증 치료 분야의 선도적인 심장 외과의사입니다. 오늘날 기능성 승모판 역류 환자에게 어떤 치료 옵션이 있나요? 원발성 구조적 승모판 역류는 어떻게 치료해야 하며, 두 원인 간 치료 적응증에서 어떤 차이가 있나요?

Francesco Maisano 박사(의학박사): 좋은 질문입니다. 이 두 영역을 구분하는 것이 중요합니다. 매우 유사해 보이지만, 기본적으로 완전히 다르기 때문입니다. 치료 전략도 완전히 달라집니다.

더 쉬운 원발성 승모판 역류부터 시작하겠습니다. 원발성 승모판 역류는 주로 소위 유전성 승모판 탈출증에 기인합니다. 이 탈출증 범주에는 몇 가지 하위 유형이 있습니다.

고전적인 구분은 섬유탄력성 결핍으로 인한 퇴행성 승모판 역류입니다. 이는 승모판이 거의 정상임을 의미합니다. 일반적으로 단일 병변, 즉 건삭 파열이 있습니다. 활엽 부위에 발생하며, 보통 P2 활엽 병변으로 승모판 후엽 중앙에서 가장 흔히 발견됩니다.

그러나 승모판 자체는 여전히 정상적으로 보입니다. 얇은 판막 엽에 석회화나 과잉 조직이 없습니다. 스펙트럼의 반대편에는 소위 Barlow 승모판 질환이나 점액종성 질환이 있습니다. 여기서 승모판은 완전히 그리고 현저하게 변형됩니다.

모든 승모판에 광범위한 변형과 과잉 조직이 있으며, 여러 병변과 탈출증으로 두꺼워집니다. 그 사이에도 다양한 중간 형태의 승모판 질환이 있습니다.

따라서 퇴행성 승모판 역류도 단일 질환이 아니라 연속체입니다. 승모판 역류의 원인을 파악하는 것은 치료 결정에서 중요한 요소 중 하나입니다. 다른 결정 매개변수는 환자의 임상 상태입니다.

퇴행성 승모판 역류는 일반적으로 비교적 젊은 환자에서 발견됩니다. 특히 Barlow 승모판 질환은 40세에서 55세 사이 환자에게 흔합니다. 이보다 훨씬 젊은 환자도 있을 수 있습니다.

이 젊은 세대에서는 개심술이 대부분의 환자에게 최선의 해결책으로 남아 있다고 봅니다. 주로 Barlow 승모판 질환이 매우 확산된 형태이기 때문입니다. 종종 승모판륜 성형술 외에도 여러 수술적 조작이 필요합니다.

이는 오늘날 매우 최소 침습적 접근법으로 수행할 수 있습니다. 현재 대부분의 Barlow 병 수술 치료에 유두주위 절개를 통한 영상 내시경 접근법을 사용합니다.

우리는 현재 로봇 승모판 수복술을 활발히 사용하지는 않지만, 로봇 승모판 수술은 외과의에게 더 직관적인 해결책일 뿐입니다. 최소 침습적 접근법과 긴 기구 사용에 충분히 숙련되었다면 로봇 승모판 수술의 장점은 많지 않습니다.

로봇 승모판 수술의 진정한 장점은 교육에 있습니다. 다른 외과의사들을 가르치기 쉽고, 로봇 시술을 수행하는 외과의사를 보며 따라갈 수 있기 때문입니다. 일부 복잡한 심장 수술 시술에는 첨단 기술이 유용합니다.

따라서 동반 질환이 없는 젊은 환자의 퇴행성 승모판 역류에서는 개심술이 적어도 현재까지는 치료의 표준으로 남아 있습니다. 그러나 나이가 많고 유전성 승모판 질환을 가진 많은 환자들도 있습니다.

그들의 승모판에는 하나 또는 두 개 이상의 병변이 있습니다. 오늘날 우리는 특히 경피적 에지투에지 승모판 수복술로 이러한 환자를 상당히 쉽게 치료할 수 있습니다. 경피적 승모판 수복을 위한 다양한 도구가 있습니다. MitraClip, Pascal, 아시아에서 개발된 여러 방법들이 있습니다.

오늘날 거의 모든 환자가 숙련된 의사에 의해 이러한 기술로 치료받을 수 있습니다. 경피적 에지투에지 승모판 수복술로 퇴행성 승모판 역류를 치료하는 것은 가장 간단한 기술은 아니지만, 많은 사례를 수행한 후에는 대부분의 환자에게 좋은 결과를 제공할 수 있습니다.

다른 옵션들도 있지만, 간단히 말하자면 원칙적으로 퇴행성 승모판 역류는 주로 수술적 해결책을 가집니다. 혈관 내 대안은 개심술에 덜 적합한 상태의 환자, 즉 고령이나 동반 질환을 가진 환자에게 적용됩니다.

모든 환자는 이러한 시술 후 승모판 역류 없음, 승모판 협착 없음, 잔존 해부학적 병변 없음이라는 목표를 달성해야 합니다. 이는 모든 환자에서 가능한 목표입니다.

미래를 전망하면, 저위험 승모판 역류 환자에서도 혈관내 치료가 점점 더 많이 시행될 것이라고 예상합니다. 현재 진행 중인 임상시험이 있습니다.

기능성 승모판 역류는 오늘날 주로 혈관내 치료 영역에 속합니다. 최신 가이드라인도 이를 명시하고 있습니다. 다른 적응증, 예를 들어 관상동맥우회술(CABG)이나 대동맥판 절차가 필요한 복합 병리가 아닌 한 기능성 승모판 역류는 외과적으로 치료됩니다.

그러나 최신 치료 가이드라인은 혈관내 시술을 이용한 단계적 접근법도 가능하다고 명시합니다. 따라서 기능성 승모판 역류의 혈관내 치료 분야도 발전하고 있습니다.

고립성 기능성 승모판 역류나 고립성 삼첨판 역류의 경우, 개흉 수술 적응증은 매우 제한적입니다. 아주 잘 보존된 우심실 기능과 동반 질환이 없는 삼첨판 역류 환자에서만 개흉 수술이 고려될 수 있습니다. 오늘날 삼첨판 역류 치료는 여전히 초기 단계에 있습니다.

예를 들어, 내일 저는 70세 여성 환자를 수술할 예정입니다. 다른 측면에서는 건강하며 우심실 기능이 양호합니다. 최소 침습 수술 접근법으로 이 환자의 삼첨판 역류를 완전히 해결할 수 있을 것이라고 확신합니다.

그러나 다른 한편으로, 3-4년 후에는 이 같은 환자가 더 이상 개심 수술을 받지 않을 것임을 압니다. 경피적 판륜 성형술, 경피적 에지투에지 봉합술, 경피적 방법으로 새로운 심장판막을 이식하는 것이 가능해질 것이기 때문입니다.

따라서 삼첨판 치료에 대한 전문성이 향상됨에 따라, 우리는 삼첨판 치료에서도 점점 더 많은 혈관내 시술을 보게 될 것입니다. 고립성 기능성 승모판 역류는 이제 드뭅니다. 지난 몇 년간 순수하게 기능성 승모판 역류만을 가진 환자는 기억나지 않습니다.

아마도 그들은 심방세동도 가지고 있었거나 관상동맥우회술이 필요했을 것입니다. 고립성 기능성 승모판 역류는 한때 주요 치료 주제였지만, 이제는 사라졌습니다.

따라서 현재 승모판 역류 치료를 주도하는 것은 최소 침습 접근법입니다.

네, 제 생각에 수술에서의 최소 침습 치료는 미소 개흉술과 비디오 시스템을 이용한 미소 개흉술(로봇 사용 유무와 관계없이)을 의미합니다. 또는 박동 심장에서 완전한 혈관내 치료를 의미합니다. 따라서 이 두 영역이 이러한 환자들에게 해결책을 제공할 수 있습니다.

대부분의 경우 우리는 심장판막 성형술에 대해 이야기합니다. 이제 심장판막 치환술이 혈관내 치료 방법으로 등장하고 있습니다. 특히 삼첨판막 질환에서 성형술 솔루션은 아직 완벽하지 않다고 생각합니다.

삼첨판막 치환술이 점점 더 이용 가능해질까요? 이것이 삼첨판막 질환 치료에 대한 우리의 관점을 바꿀까요? 저는 모르겠습니다.

저는 이미 몇 년 전에 예측을 한 바 있습니다. 5년 이상 전에 그 질문을 받았습니다. 일단 삼첨판막 치환 기술이 이용 가능해지면, 심장판막 성형술은 사라질까? 그리고 몇 년 전의 제 대답은 오늘날과 같습니다.

아마도 심장판막 성형술은 사라질 수도 있지만, 심장판막 성형술의 안전성은 더 높습니다. 분명히, 우리는 1950년대 심장 수술과 유사한 상황을 보게 될 것입니다. 그때는 승모판막 치환술이 이용 가능하지 않아 모든 심장판막이 성형되었습니다.

승모판막 치환술이 이용 가능해지자, 모든 심장외과의사들은 심장판막 성형술을 포기했습니다. 왜냐하면 그것은 어렵고 예측 불가능했기 때문입니다. 그래서 그들은 예측 가능한 것을 하자고 말했습니다. 심장판막을 빼내자고요. 시간이 지나면서 우리는 심장판막 이식의 한계를 깨달았습니다.

그래서 많은 외과의사들이 다시 관심을 갖고 심장판막 성형술을 재개했습니다.

오늘날 퇴행성 승모판 역류에서의 승모판막 성형술은 gold standard입니다. 그래서 우리는 무슨 일이 일어날지 보게 될 것입니다. 그러나 저는 향후 5년 동안, 수술자 의존도가 낮기 때문에 승모판막 치환술을 받는 환자의 수가 증가할 것이라고 예측합니다.

심장판막 치환술은 더 예측 가능합니다. 제가 심장판막을 성형하려고 시도했는데 잘 되지 않으면, 그것은 제 잘못입니다. 제가 심장판막을 이식했는데 판막이 작동하지 않으면, 그것은 심장판막의 결함입니다.

따라서 많은 수술자들에게는 심장판막 치환술을 선택하는 것이 더 낫습니다. 그것은 더 예측 가능하고 수술자 의존도가 낮습니다. 그러나 우리 모두는 승모판막 치환술에도 일부 단점이 있다는 것을 알고 있습니다. 오늘날에도 심장판막 치환술의 안전성은 동일하지 않습니다.

그래서 저는 개인적으로 제가 마주치는 모든 심장판막을 성형하려고 노력합니다. 이는 일부 경우에서 많은 작업을 의미하지만, 결국 심장판막 성형술 대 치환술에는 많은 장점이 있습니다.