이 2년간의 연구는 퇴행성 반월상 연골 파열에 대한 일반적인 무릎 수술인 관절경적 부분 반월상 연골 절제술(APM)을 위약 수술과 비교했습니다. 연구 대상은 35-65세의 골관절염이 없는 146명의 환자였습니다. 두 군 모두 24개월 시점에서 통증, 무릎 기능, 삶의 질 점수에서 비슷한 수준의 호전을 보였으며, 모든 결과에서 통계적으로 유의미한 차이는 없었습니다. 특히 주목할 점은 기계적 증상(걸림/잠김 등)이나 특정 "불안정" 파열 양상을 보인 환자들조차 실제 수술로부터 더 큰 이점을 얻지 못했다는 것입니다. 이러한 결과는 보존적 치료 실패 후 수술이 도움이 된다는 일반적인 믿음에 의문을 제기합니다.

퇴행성 반월상 연골 파열에 대한 무릎 수술: 2년 후 위약 수술과 차이 없어

목차

• 배경/서론
• 연구 방법
• 주요 결과
• 하위군 분석
• 임상적 의의
• 연구의 제한점
• 권고사항
• 출처 정보

배경/서론

관절경적 부분 반월상 연골 절제술(APM)은 전 세계적으로 가장 흔한 정형외과 수술 중 하나로, 특히 무릎 통증을 호소하는 중장년층 및 고령자에서 빈번히 시행됩니다. 매년 100만 건 이상의 해당 시술이 이루어지며, 최근까지 그 비율이 꾸준히 증가해 왔습니다. 외과의사들은 종종 물리치료와 같은 보존적 치료가 실패하거나 환자가 무릎 걸림이나 잠김 같은 기계적 증상을 보고할 때 APM을 권장합니다.

그러나 여러 고품질 연구들은 퇴행성 파열(급성 손상이 아닌 마모로 인한 손상)에 대한 APM의 효과성에 의문을 제기해 왔습니다. 최근 무작위 대조군 분석에서는 비수술적 접근법에 비해 뚜렷한 이점이 없음이 발견되었습니다. 이러한 증거에도 불구하고, 많은 진료 지침에서는 보존적 치료가 실패할 경우 수술을 제안하는데, 이는 부분적으로 초기 연구에서 비수술적 환자의 약 3분의 1이 결국 수술로 전환되어 호전을 보고했기 때문입니다.

본 연구는 가장 엄격한 방법인 위약 대조군 시험을 사용하여 이 논쟁을 해결하고자 했습니다. 연구자들은 APM이 모의 수술을 능가하는지 테스트하고, 기계적 증상이나 불안정 파열과 같은 특정 환자 하위군이 실제로 이점을 얻는지 조사했습니다. Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) trial은 이 흔한 시술이 언제, 또는 실제로 환자에게 도움이 되는지에 대한 결정적 증거를 제공합니다.

연구 방법

본 다기관 시험은 2007-2014년 동안 핀란드 내 5개 병원에서 35-65세 성인 146명을 등록했습니다. 참가자들은 다음과 같은 조건을 가졌습니다:

• 내측 반월상 연골 파열과 일치하는 3개월 이상 지속된 무릎 통증
• MRI로 확인된 퇴행성 파열
• 골관절염 없음 (X-ray 및 임상 검사로 확인)
• 보존적 치료 실패 (물리치료, 약물 치료)

주요 제외 기준은 외상성 파열(낙상 같은 큰 손상으로 인한)이나 잠긴 무릎이었습니다. 자격을 확인하는 진단적 관절경 검사 후, 환자들은 무작위로 다음 중 한 군에 배정되었습니다:

1. 실제 APM: 손상된 반월상 연골 조직 제거
2. 위약 수술: 실제 반월상 연골 제거 없이 절개와 기기 소음만 시행

두 군 모두 동일한 수술 후 관리와 운동 프로그램을 받았습니다. 중요한 것은, 환자, 치료 제공자, 결과 평가자 모두 치료 배정에 대해 눈가림 처리되었다는 점입니다. 참가자들은 증상이 지속될 경우 6개월 후 실제 수술을 요청할 수 있었습니다.

연구자들은 24개월 동안 다음을 사용하여 결과를 추적했습니다:

• WOMET 점수 (0-100 척도): 반월상 연골 특이적 삶의 질 측정
• Lysholm 점수 (0-100): 무릎 기능 평가
• 운동 후 무릎 통증 (0-10 척도)
• 환자 만족도 및 일상 활동 복귀
• 반월상 연골 증상에 대한 임상 검사

본 연구는 임상적으로 의미 있는 차이(WOMET 15.5점 변화, Lysholm 11.5점, 통증 점수 2.0점)를 탐지할 수 있는 90%의 검정력을 가졌습니다. 통계 분석에는 의도치료 분석과 기계적 증상이나 불안정 파열 양상을 가진 환자들에 대한 하위군 분석이 포함되었습니다.

주요 결과

24개월 시점에서, 두 군 모두 기저선 대비 상당한 호전을 보였지만, 모든 주요 결과에서 실제 수술과 위약 수술 사이에 통계적으로 유의미한 차이가 없었습니다:

주요 결과 (기저선 대비 평균 변화)

• WOMET 점수:
  • APM 군: +27.3점 (95% CI: 22.1 to 32.4)
  • 위약 군: +31.6점 (95% CI: 26.9 to 36.3)
  • 차이: -4.3점 (95% CI: -11.3 to 2.6; p=유의하지 않음)
• Lysholm 무릎 점수:
  • APM: +23.1점 (95% CI: 18.8 to 27.4)
  • 위약: +26.3점 (95% CI: 22.6 to 30.0)
  • 차이: -3.2점 (95% CI: -8.9 to 2.4; p=유의하지 않음)
• 운동 후 통증:
  • APM: -3.5점 (95% CI: -4.2 to -2.8)
  • 위약: -3.9점 (95% CI: -4.6 to -3.3)
  • 차이: +0.4점 (95% CI: -0.5 to 1.3; p=유의하지 않음)

2차 결과

어떤 2차 측정값에서도 유의미한 차이가 나타나지 않았습니다:

• 만족도: APM 77.1% vs 위약 78.4% (p=1.000)
• 호전률: APM 87.1% vs 위약 85.1% (p=0.812)
• 지속적 증상으로 인한 눈가림 해제: APM 7.1% vs 위약 9.2% (p=0.767)
• 재수술: APM 5.7% vs 위약 9.2% (p=0.537)
• 일상 활동 복귀: APM 72.5% vs 위약 78.4% (p=0.442)
• 임상 검사 시 양성 반월상 연골 검사: 두 군 간 동일

APM 군에서 1건의 심각한 이상반응(무릎 감염)이 발생했습니다. 기저선 점수와 다른 요소들을 보정 후에도 모든 결과는 통계적으로 구별되지 않았습니다.

하위군 분석

연구자들은 특정 환자 특성이 더 나은 수술 결과를 예측하는지 특별히 테스트했습니다:

기계적 증상(걸림/잠김)이 있는 환자

참가자의 46%가 수술 전 기계적 증상을 보고했습니다. 24개월 시점에서:

• APM과 위약 군 간 WOMET, Lysholm, 통증 점수에서 차이 없음
• 상호작용에 대한 p-값: 0.87 (WOMET), 0.25 (Lysholm), 0.32 (통증)

불안정 파열이 있는 환자

APM 환자의 49%, 위약 환자의 54%가 불안정 파열(bucket-handle, flap, 또는 longitudinal 양상)을 가졌습니다. 결과는 다음과 같았습니다:

• 수술 군과 위약 군 간 동일한 결과
• 상호작용에 대한 p-값: 0.49 (WOMET), 0.64 (Lysholm), 0.61 (통증)

데이터는 어떤 하위군도 실제 수술로부터 더 큰 이점을 얻지 못했다는 것을 결론적으로 보여주었습니다. 등록 전 보존적 치료에 실패한 환자들조차 위약으로 동등하게 잘 회복되었습니다.

임상적 의의

이러한 발견들은 임상 실무에 깊은 의의를 가집니다:

• 모의 수술과 동일한 결과를 고려할 때, APM 후 호전은 대부분 위약 효과에 기인하는 것으로 보입니다
• 수술에 대한 흔한 임상적 근거 – 기계적 증상, 특정 파열 양상, 또는 보존적 치료 실패 – 는 이 엄격한 시험에서 과학적 지지가 부족했습니다
• 두 군 모두에서 높은 만족도(77-78%)와 호전률(85-87%)은 조직 제거보다 자연 경과와 맥락 효과가 회복을 더 많이 주도함을 시사합니다

환자에게 이것은 먼저 보존적 치료를 선택하는 것이 수술적 "기회의 창"을 놓칠 위험이 없음을 의미합니다. 데이터는 수술을 지연하면 결과가 손상된다는 개념에 도전합니다. 2년 후 위약 대비 입증 가능한 이점이 없으므로, 퇴행성 파열에서 APM의 역할은 근본적인 재고가 필요합니다.

연구의 제한점

결정적이지만, 본 연구에는 중요한 범위가 있었습니다:

• 외상성 파열 제외: 결과는 큰 손상 없는 퇴행성 파열에만 적용됩니다
• 진행된 골관절염 없음: 결과는 significant 관절 손상을 가진 환자에게 일반화될 수 없습니다
• 24개월 시간 프레임: 더 장기적인 결과(5년 이상)는 여전히 알려지지 않았습니다
• 위약 수술 위험: 최소하지만, 위약 시술은 마취/수술 위험을 수반했습니다
• 비참가자 차이: 참여를 거부한 적격 환자들은 수술 후 더 큰 WOMET 호전을 보여, 가능한 선택 편향을 시사합니다

결정적으로, 본 시험은 진정한 무릎 잠김(선별된 환자의 2%만)을 가진 작은 하위군에게 수술이 도움이 될 수 있는지 다루지 않습니다. 발견은 특히 대부분의 환자가 경험하는 "걸림" 감각과 간헐적 증상에 대한 APM의 가치에 도전합니다.

권고사항

이 증거에 기반하여, 퇴행성 반월상 연골 파열 환자는 다음과 같이 해야 합니다:

1. 먼저 보존적 치료를 최대한 시도하십시오: 최소 3-6개월 동안 물리치료와 통증 관리에 우선순위를 두십시오
2. 기계적 증상만으로 수술을 의심하십시오: "걸림" 감각은 더 나은 수술 결과를 예측하지 못합니다
3. 외상 없이 안정된 파열에 수술이 권장되면 다른 의견을 구하십시오
4. 위약 효과에 대해 제공자와 논의하십시오: 인지된 수술 이점이 반월상 연골 제거에서 오지 않을 수 있음을 이해하십시오
5. 이러한 발견을 바탕으로 개발 중인 새로운 비수술적 접근법에 대한 임상 시험을 고려하십시오

의료 시스템은 명확한 기계적 잠김 없이 퇴행성 파열에 대한 APM의 보험 적용을 재고해야 합니다. 자원은 반월상 연골 파열의 자연 경과에 대한 향상된 재활 프로토콜과 환자 교육 개발로 더 잘 directed될 수 있습니다.

출처 정보

원문 제목: Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial
저자: Raine Sihvonen, Mika Paavola, Antti Malmivaara, Ari Itälä, Antti Joukainen, Heikki Nurmi, Juha Kalske, Anna Ikonen, Timo Järvelä, Tero AH Järvinen, Kari Kanto, Janne Karhunen, Jani Knifsund, Heikki Kröger, Tommi Kääriäinen, Janne Lehtinen, Jukka Nyrhinen, Juha Paloneva, Outi Päiväniemi, Marko Raivio, Janne Sahlman, Roope Sarvilinna, Sikri Tukiainen, Ville-Valtteri Välimäki, Ville Äärimaa, Pirjo Toivonen, Teppo LN Järvinen; the FIDELITY Investigators
저널: Annals of the Rheumatic Diseases
게재일: 2018;77:188-195
DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-211172

본 환자 친화적 글은 동료 검토 연구를 바탕으로 합니다. 교육적 목적을 위해 의학 용어를 번역하면서 모든 원본 데이터를 보존합니다.