삼첨판막 질환 분야의 선도적 전문가인 Francesco Maisano 박사(MD)가 기능성 삼첨판막 역류증의 조기 중재 치료 중요성을 설명합니다. 그는 이차성 삼첨판막 역류증(TR)의 세 가지 주요 원인과 그 증상이 흔히 간과되는 이유를 상세히 논의합니다. Maisano 박사는 수술 위험이 진행된 장기 부전 환자에서만 높으며, 명백한 우심부전이 발생하기 전에 치료를 시행해야 함을 강조합니다. 또한 삼첨판막 역류증과 보존된 박출율을 동반한 심부전(HFpEF) 사이의 중요한 연관성에 대해서도 논의합니다.
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기능성 삼첨판폐쇄부전의 조기 진단과 치료
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기능성 삼첨판폐쇄부전의 원인
기능성 삼첨판폐쇄부전은 다른 기저 심장 질환에 의해 이차적으로 발생하는 질환입니다. Francesco Maisano 박사는 세 가지 주요 원인을 제시합니다. 첫 번째는 폐동맥 고혈압으로, 이는 이첨판폐쇄부전이나 대동맥판협착증 같은 좌심장 질환에서 비롯될 수 있습니다. 두 번째는 심실 기능 부전으로, 주로 장기간의 좌심장 질환으로 인해 확장된 심실이 판막 역류를 유발합니다. 세 번째로 점차 주목받는 원인은 의인성 삼첨판폐쇄부전으로, 심방세동과 확장된 우심방을 가진 환자에서 흔히 관찰됩니다.
삼첨판폐쇄부전의 과소평가된 증상
기능성 삼첨판폐쇄부전의 증상은 종종 미묘하여 쉽게 간과됩니다. Francesco Maisano 박사는 많은 환자들이 부종이나 복수 같은 전형적인 우심부전 증상을 보이지 않는다고 강조합니다. 대신 정상 혈액량을 유지하면서도 극심한 피로와 호흡곤란을 경험할 수 있습니다. 그는 휴식 시 심장지수가 1.4로 매우 낮아 피로를 주 증상으로 호소한 환자 사례를 예로 듭니다. 이러한 낮은 심박출량은 시간이 지나면 장기 부전을 초래하므로, 조기에 치료하지 않으면 치료가 훨씬 어려워집니다.
수술 위험에 대한 오해
삼첨판폐쇄부전 치료의 주요 장벽은 수술이 항상 고위험이라는 오해입니다. Maisano 박사는 이는 진행된 장기 부전이 발생한 환자에게만 해당한다고 설명합니다. 레지스트리 자료에 따르면 단독 삼첨판막 수술의 전체 사망률은 약 8%이지만, 말기 사례에서는 50%까지 치솟을 수 있습니다. 그러나 심각한 간이나 신장 기능 이상이 발생하기 전에 조기 치료받는 환자의 경우 수술 위험은 0%에 가까울 수 있습니다. Francesco Maisano 박사는 명백한 우심부전 증상을 기다리는 것은 수술 시기를 놓쳐 20% 이상의 과도한 사망률을 초래한다고 주장합니다.
새로운 치료법으로 증가하는 시술률
덜 침습적인 혈관내 시술법의 등장이 삼첨판폐쇄부전 치료 환경을 변화시키고 있습니다. Francesco Maisano 박사는 이러한 안전한 시술법으로 인해 환자들이 더 일찍 의뢰되고 있다고 지적합니다. 이는 삼첨판막 치료(수술 및 경피적 시술) 가능 환자 수를 전체적으로 증가시키고 있습니다. 그는 중증 삼첨판폐쇄부전(TR)이 이첨판폐쇄부전만큼 심각한 예후 영향을 미친다는 인식이 의료계에 퍼지면서 전 세계적으로 시술률이 크게 증가할 것이라고 예측합니다. 이 변화는 환자가 비가역적 장기 부전의 문턱을 넘기 전에 치료할 수 있게 하므로 매우 중요합니다.
HFpEF와 삼첨판폐쇄부전의 연관성
보존된 박출율을 동반한 심부전(HFpEF)과 단독 삼첨판폐쇄부전 발생 사이에는 강한 연관성이 있습니다. Francesco Maisano 박사는 HFpEF 환자들이 종종 이완기 장애, 고혈압, 심방세동을 가지며, 이들은 모두 TR과 관련된 전형적인 상태라고 설명합니다. 주로 여성인 이 환자 집단은 삼첨판막 시술이 중요한 역할을 할 수 있는 주요 그룹입니다. 그는 또한 저유량, 저경사도 대동맥판협착증을 낮은 심박출량 뒤에 중증 TR이 숨은 원인일 수 있는 또 다른 상태로 강조합니다. 모든 저유량 상태에서 삼첨판막 평가는 필수적이며, 우심부전은 폐부종을 일으키지 않아 증상이 진행 단계까지 교묘하게 경미하게 남을 수 있습니다.
전체 대화 기록
Anton Titov 박사: 삼첨판막 질환은 미국에서 160만 명의 환자에게 영향을 미치지만, 매년 삼첨판막 수술을 받는 환자는 8,000명에 불과합니다. 귀하께서 리뷰 논문 중 하나에서 이에 대해 기술하셨습니다. 역사적으로 삼첨판폐쇄부전에 대한 치료 옵션은 매우 적었지만, 기능성 삼첨판폐쇄부전의 예후는 역사적으로 상당히 불량했습니다. 기능성 삼첨판폐쇄부전의 주요 원인은 무엇입니까?
Francesco Maisano 박사: 기능성 삼첨판폐쇄부전은 무엇보다 점점 더 자주 진단되는 질환입니다. 더 많은 관심과 삼첨판폐쇄부전의 더 나은 진단을 위한 여러 이유가 있습니다. 원칙적으로 '기능성' 삼첨판폐쇄부전은 다른 것에 '이차적'임을 의미합니다.
일반적으로 가장 중요한 원인은 세 가지 질환입니다. 폐동맥 고혈압, 즉 삼첨판폐쇄부전은 심장 좌측에서 발생하는 문제에 이차적입니다. 삼첨판폐쇄부전은 이첨판폐쇄부전이나 대동맥판협착증, 또는 원발성 폐고혈압에 이차적일 수 있습니다.
다음으로 심실 기능 문제가 있습니다. 이러한 환자들은 확장된 심실을 가질 수 있으며, 심지어 낮은 폐동맥 압력을 가질 수 있지만 매우 확장된 심실을 가지고 있습니다. 이는 수년간의 좌심장 질환의 결과일 수 있습니다. 또는 때로는 수년간의 원발성 삼첨판폐쇄부전으로 인한 것일 수 있으며, 이는 어느 정도 기능성 삼첨판폐쇄부전이 됩니다.
그리고 의인성 삼첨판폐쇄부전이 있습니다. 이는 점점 더 주목받는 하위 범주입니다. 우리는 심장 우측을 살피는 전문의들이 있습니다. 주로 심방세동과 확장된 우심방을 가진 환자들이 단독 삼첨판폐쇄부전을 발전시키는 것을 봅니다.
이제 이러한 환자들은 더 높은 위험과 더 나쁜 예후를 가진 것으로 확인되었습니다. 삼첨판폐쇄부전이 없는 환자들만큼 좋지 않습니다. 그래서 우리는 오늘날 삼첨판폐쇄부전(TR)이 더 이상 양성이 아니라는 것을 알고 있습니다.
또한 흥미로운 점은 이것입니다. 기능성 이첨판폐쇄부전 환자들은 전형적인 증상이 없을 수 있습니다. 이러한 환자들이 다리 부종이나 복수를 가질 것이라고 예상하지만, 많은 환자들은 그런 것이 전혀 없습니다. 그들은 여전히 보상 상태를 유지합니다. 이러한 환자들은 정상 혈액량입니다. 울혈 징후가 없습니다.
그럼에도 그들은 호흡곤란이 있고 피로를 느낍니다. 상태가 좋지 않습니다. 내일 그런 여성 환자를 수술할 예정입니다. 예를 들어, 그녀는 다리가 매우 마르고 평생 다리가 부은 적이 없습니다. 이뇨제를 약간 복용하지만 괜찮습니다. 하지만 그녀의 우심실은 점점 더 커지고 있습니다. 지금은 확장되었습니다.
이제 이것은 가이드라인에 따른 삼첨판막 수술의 명확한 적응증입니다. 그녀의 유일한 증상은 피로입니다. 우리는 이 여성에게 우심 도관 삽입 검사를 시행했습니다. 그녀가 휴식 시 심장지수 1.4를 가지기 때문에 피로를 느끼는 이유를 알고 있습니다.
따라서 이러한 환자들에게 일어나는 일은 이것입니다. 심박출량이 감소합니다; 그래도 운동 시 심박출량을 증가시킬 수는 있습니다. 하지만 심장이 느려지기 때문에 항상 피로를 느낍니다. 그래서 기능 부전의 매우 미묘한 징후를 가진 많은 환자들이 있으며, 이는 아마 과소평가되고 있습니다.
삼첨판폐쇄부전 환자들은 증상이 과소평가됩니다. 하지만 이러한 환자들은 시간이 지나면 장기 부전을 발전시키고, 그러면 치료가 거의 불가능해집니다. 따라서 삼첨판막은 더 이상 잊혀진 판막이 아니라 제대로 이해되지 않는 심장 판막입니다. 우리는 여전히 배우고 있으며 매일 더 많이 배우고 있습니다.
우리가 보는 것은 매우 흥미롭습니다. 먼저, 삼첨판폐쇄부전 환자 중 수술받는 환자가 매우 적다고 말씀하셨습니다. 그렇다면 왜 그런지 물어보아야 합니다. 기본적으로 두 가지 이유가 있습니다. 한 가지 이유는 단독 삼첨판폐쇄부전 수술이 8%의 전체 사망률을 가진 고위험 시술이라는 일반적인 인식입니다. 이것이 오늘날 거의 모든 CTS 레지스트리에서 보는 것입니다.
일부 환자에서는 사망률이 50%까지 예측될 수 있습니다. 하지만 삼첨판폐쇄부전 치료 시술을 조기에 시행하는 환자에서는 사망률이 0%에 가까울 수도 있습니다. 이는 내일 제가 수술할 환자와 같습니다. 그녀는 최신 점수 체계 중 하나인 free score로 예측된 위험이 0입니다. 그녀의 삼첨판폐쇄부전 치료 시술 위험은 0입니다. 바라건대, 제가 이 위험 프로필 내에 머물겠습니다.
이제 삼첨판막 수술이 고위험이라는 오해 외에 다른 문제는 사람들이 삼첨판폐쇄부전이 양성 병리라고 생각한다는 것입니다. 그리고 우심실 부전 증상이 없다면 이러한 환자들을 치료해서는 안 된다고 생각합니다.
그러면 모두가 신장 기능 이상, 간 기능 이상, 심한 호흡곤란, 다리 부종, 명백한 우심부전 징후를 가질 때까지 기다립니다. 이러한 환자들은 이미 치료하기에는 너무 늦습니다. 우리는 이런 종류의 증상을 기다려서는 안 됩니다.
그것이 기능성 삼첨판폐쇄부전 치료를 받는 환자가 매우 적은 이유입니다. 환자가 장기 부전의 문턱을 넘을 때까지 기다리기 때문입니다. 그리고 이미 너무 늦은 환자를 수술합니다. 그러면 수술 위험은 20%를 넘어섭니다. 그래서 결국 우리는 삼첨판폐쇄부전 치료 수술을 위한 많은 환자를 보지 못했습니다.
이제 매우 흥미로운 점은 우리가 삼첨판폐쇄부전 시술을 위한 꽤 바쁜 진료를 하고 있다는 것입니다. 그래서 이것들은 혈관내 시술입니다. 그래서 사람들은 이러한 환자들을 관찰하기 시작하고 덜 침습적이고 더 안전한 시술에 대해 생각하기 시작합니다. 그래서 우리는 이제 더 일찍 삼첨판막 질환 환자를 의뢰받습니다.
그리고 이것은 잠재적 수술 후보자 수를 증가시키고 있습니다. 우리는 지금 훨씬 더 많은 환자를 봅니다. 새로운 시술법의 등장과 삼첨판폐쇄부전이 이첨판폐쇄부전만큼 강력한 예후 영향을 미친다는 이해 때문에 전 세계적으로 삼첨판막 질환 시술률이 증가할 것이라고 예측할 수 있습니다.
Anton Titov 박사: 보존된 박출율을 동반한 심부전(HFpEF)에서 수술적으로 치료 가능한 환자들의 삼첨판폐쇄부전이 증가하는 것을 보십니까?
Francesco Maisano 박사: 보존된 박출율을 동반한 심부전(HFpEF)은 확실히 단독 삼첨판폐쇄부전을 볼 수 있는 질환 중 하나입니다. 이러한 환자들은 이완기 문제를 가지고 있습니다. 이들은 일반적으로 고혈압이 있고; 매우 흔히 심방세동을 가지고 있습니다. 그래서 이들은 전형적인 환자들입니다. 여성입니다.
따라서 이러한 모든 전형적인 조건들은 단독 삼첨판폐쇄부전에서 발견되는 것과 동일합니다. 그래서 네, 이 분야(보존된 박출율을 동반한 심부전)에서 지정된 이러한 시술법의 잠재적 역할이 있습니다. 보존된 박출율을 동반한 심부전과 매우 가까운 것으로 저유량, 저경사도 대동맥판협착증이 있습니다.
이러한 질환들에서 중증 삼첨판 역류 환자가 많을 수 있다고 생각합니다. 따라서 저유량 상태가 발생하는 모든 상황에서 삼첨판을 확인해야 합니다. 삼첨판이 심박출량 감소의 원인이 될 수 있기 때문입니다.
심장의 우측은 낮은 심박출량을 견딜 수 있어 환자들이 무증상일 수 있습니다. 이는 좌측 심장과 다릅니다. 좌측 심장에서는 매우 낮은 심박출량이 발생하는 순간 폐부종이 발생합니다. 삼첨판 역류 환자에서 우측 심부전의 경우 이런 현상이 발생하지 않습니다.