이 포괄적인 가이드는 신경내분비 종양(NETs)과 신경내분비 암종(NECs)의 모니터링에 관한 전문가 권고사항을 번역한 것입니다. 국제 전문가 패널이 종양의 유형, 위치, 공격성에 따라 세부적인 추적 관찰 일정을 제시하며, 평생에 걸친 전문 센터의 관리 중요성을 강조합니다. 본 지침은 특정 혈액 검사, 영상 촬영, 내시경 검사가 각기 다른 간격으로 필요함을 다루면서도, 최적의 추적 관찰을 뒷받침할 충분한 과학적 근거가 아직 부족함을 인정합니다.
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신경내분비종양 모니터링 전문 가이드라인: 환자를 위한 추적관리 안내서
목차
- 서론: 전문적 추적관리의 중요성
- 의무기록에 포함되어야 할 정보
- 종양 분류 체계 이해
- 종양 유형별 상세 추적관리 일정
- 보다 빈번한 모니터링이 필요한 경우
- 혈액검사와 종양표지자 이해
- 영상검사: 시기와 예상 내용
- 치료에 대한 시사점
- 중요한 제한사항
- 환자를 위한 주요 권고사항
- 출처 정보
서론: 전문적 추적관리의 중요성
신경내분비종양(neuroendocrine neoplasms, NENs)은 신경내분비종양(neuroendocrine tumors, NETs)과 신경내분비암종(neuroendocrine carcinomas, NECs)을 모두 포함하며, 전문의에 의한 평생 모니터링이 필수적입니다. 이 희귀 종양은 소화계, 폐, 흉선 등 전신의 다양한 장기에서 발생할 수 있습니다. 위치와 특성에 따라 다르게 진행되므로, 추적관리는 개별 상황에 맞게 맞춤화되어야 합니다.
본 문서는 유럽신경내분비종양학회(European Neuroendocrine Tumor Society, ENETS)의 전문가 합의 권고안을 바탕으로 모니터링 빈도, 필요한 검사, 정보 기록 방법을 설명합니다. 이 가이드라인은 2015년 프랑스 앙티브에서 표준화된 치료 권고를 수립하기 위해 모인 국제 전문가 패널이 작성하였습니다.
패널은 추적관리가 전문 NEN 센터 또는 해당 센터와 긴밀히 협력하는 병원에서 이루어질 것을 강력히 권고합니다. 가장 중요한 것은 어떤 의사(종양내과, 소화기내과, 내분비내과, 호흡기내과, 외과)가 치료를 주도하는지가 아니라, 경험 풍부한 NEN 전문가가 치료 결정에 참여하는 것입니다.
의무기록에 포함되어야 할 정보
의무기록은 진단부터 치료 및 모니터링의 모든 단계를 포괄적으로 기록해야 합니다. 이는 의료팀이 최선의 치료 결정을 내리는 데 필요한 전체적인 그림을 제공합니다. 전문가들에 따르면 기록에는 다음이 포함되어야 합니다:
- 기본 인적 및 인구통계학적 정보
- 일상 활동 수행 능력을 측정하는 일반 건강 점수
- 상세한 병력 포함:
- 종양 특이 증상의 발현, 범위, 중증도
- 존재하는 경우 호르몬 관련 증후군
- 가족력 및 유전성 암 증후군
- 과거력 상 다른 암
- 신장 및 간 질환을 포함한 다른 건강 상태
- 크로모그라닌 A 및 관련 호르몬 수치에 대한 혈액검사 결과
- 존재하는 경우 유암종 심장병 정보
- 향후 연구를 위한 종양 조직 샘플 및 혈액 샘플 가용성
이러한 철저한 기록은 의료팀이 특정 종양 특성과 시간에 따른 변화를 이해하는 데 도움이 됩니다. 또한 다른 치료 기관 간 데이터 비교를 용이하게 하여 궁극적으로 모든 신경내분비종양 환자의 치료 개선에 기여합니다.
종양 분류 체계 이해
의료팀은 적절한 추적관리 일정을 결정하는 데 도움이 되는 여러 체계를 사용하여 종양을 분류합니다. 이러한 분류 체계에는 다음이 포함됩니다:
- WHO 분류 (세계보건기구) - 종양 분화도와 등급에 기반
- TNM 병기 - 종양 크기(T), 림프절 침범(N), 전이(M) 측정
- ENETS 합의 가이드라인 - 신경내분비종양에 대한 특정 권고
패널은 수정된 WHO 분류가 이 가이드라인 직후 발간될 예정이며, G3 신경내분비암종(NEC G3, 저분화)과 G3 신경내분비종양(NET G3, 고분화) 사이의 구분을 더욱 세분화할 수 있다고 언급합니다. 이 구분은 치료 결정에 영향을 미칠 수 있지만 일반적인 추적관리 권고는 변경되지 않을 가능성이 높습니다.
특정 추적관리 간격을 지원하는 증거가 제한적임을 이해하는 것이 중요합니다. 이러한 권고는 최적의 모니터링 일정을 결정하기 위해 특별히 설계된 강력한 과학적 연구보다는 전문가들의 임상 경험을 바탕으로 한 합의를 나타냅니다.
종양 유형별 상세 추적관리 일정
다음 권고사항은 종양의 기원 위치와 특성에 기반한 구체적인 지침을 제공합니다. 이러한 일정은 권장되는 최소 모니터링을 나타내며, 의료팀은 개별 상황에 따라 더 빈번한 추적관리를 권할 수 있습니다.
기관지폐(폐) NENs:
- 전형적 유암종, 절제된 경우: 5-10년 동안 6-12개월마다 크로모그라닌 A 검사, 관련 호르몬 표지자, 기관지내시경, CT/MRI/US 스캔으로 추적관리
- 전형적 유암종, 잔류 종양 또는 전이 있는 경우: 3-6개월마다 더 집중적인 모니터링
- 비전형적 유암종, 절제된 경우: 1-3년 동안 3-6개월마다 추적관리
- 비전형적 유암종, 잔류 종양 또는 전이 있는 경우: 3개월마다 모니터링
- 대세포 신경내분비암종(LCNEC): 2-3개월마다 가장 집중적인 모니터링
흉선 NENs:
- 전형적, 모든 상태: 6-12개월마다 추적관리
- 비전형적, 모든 상태: 3-6개월마다 추적관리
- 저분화: 2-3개월마다 가장 집중적인 모니터링
췌장 NENs:
- 인슐린종, 절제된 경우: 3-6개월에 단일 추적관리(공복 혈당, 인슐린, C-펩타이드, 프로인슐린 검사)
- 인슐린종, 절제되지 않은 경우: 3-6개월마다 상기 검사 및 영상검사로 추적관리
- 가스트린종: 3-6개월마다 가스트린, B12, 칼슘, PTH 검사로 추적관리
- 기능성 췌장 NETs: 3-6개월마다 관련 호르몬 검사로 추적관리
- 비기능성 췌장 NETs: 3-6개월마다 추적관리
- G3 췌장 NEC/NET: 3개월마다 가장 집중적인 모니터링
소장 NENs:
- G1-G2, 근치적 절제된 경우: 6-12개월마다 크로모그라닌 A 및 5-HIAA 검사로 추적관리
- G1-G2, 잔류 종양 또는 전이 있는 경우: 3-6개월마다 추적관리(유암종 증후군의 경우 추가 심장 모니터링)
- G3 NEC/NET: 3개월마다 가장 집중적인 모니터링
가이드라인은 식도, 위, 십이지장, 충수, 결장, 직장의 NEN 및 원발부위 불명 암에 대해서도 유사하게 상세한 권고를 제공합니다. 각 특정 권고는 종양의 등급, 완전 절제 여부, 호르몬 생성 여부를 고려합니다.
보다 빈번한 모니터링이 필요한 경우
특정 고위험 특징이 있는 경우 의료팀은 추적관리 방문 간격을 단축할 것을 권고할 수 있습니다. 가이드라인에 따르면 이러한 특징에는 다음이 포함됩니다:
- 고등급 종양 (더 공격적인 세포 형태)
- 대규모 종양 부하 (예: 간 침범 >30% 또는 폐/뼈 전이)
- 전신에 걸친 광범위한 질병
- 공격적인 행동 (수개월 내 진행 문서화)
- 중증의 조절되지 않는 내분비 증상
- 현저한 체중 감소 및 임상적 악화
- 매우 높은 크로모그라닌 A 수치 (정상 상한치의 >10배)
이러한 상황 중 어느 하나를 경험한다면, 의료팀은 질병 변화나 진행 시 적시에 개입할 수 있도록 더 빈번한 검사와 모니터링을 권고할 가능성이 높습니다.
혈액검사와 종양표지자 이해
여러 혈액 및 요검사가 의료팀이 신경내분비종양을 모니터링하는 데 도움이 됩니다. 각각은 질병 상태에 대한 다른 정보를 제공합니다.
크로모그라닌 A (CgA): 이는 G1 및 G2 신경내분비종양 환자에게 가장 일반적이고 신뢰할 수 있는 종양표지자입니다. 그러나 다음 사항을 아는 것이 중요합니다:
- CgA는 특정 종양 유형(비기능성 십이지장 NEN, 충수 NEN, 소직장 NEN, 인슐린종)에서 종종 정상입니다
- CgA 수치는 종양 질량과 종양 부하 변화를 반영할 수 있습니다
- 일부 연구는 CgA가 예후 인자가 될 수 있음을 보여주며, 특히 소장 NEN에서 그러합니다
- 이전 수치 대비 25% 이상 증가 시 반복 검사 및 가능한 영상검사가 필요합니다
- 양성자 펌프 억제제, 만성 위축성 위염, 신장 또는 간 기능 저하 등 많은 요소가 CgA를 위양성으로 높일 수 있습니다
- 다른 검사실은 다른 검사 방법을 사용하므로 기관 간 직접 비교가 어렵습니다
크로모그라닌 B (CgB): 이 표지자는 기관지폐 및 직장 NEN 모니터링에 유용할 수 있지만 가용성이 제한적입니다.
뉴런특이적엔올라제 (NSE): 이 표지자는 G3 NEN 환자에게 추가 표지자로 도움이 될 수 있으며 위장관췌장 NEN에서 예후적 가치를 보여주었습니다.
5-하이드록시인돌아세트산 (5-HIAA): 이 요검사(24시간 채집)는 소장, 충수, 기관지폐계의 세로토닌 생성 종양, 특히 유암종 증후군이 있을 때 확립된 표지자입니다. 5-HIAA에 대한 새로운 혈액검사도 이용 가능해지고 있습니다. 중요한 고려사항:
- 아보카도, 바나나, 토마토 등 많은 음식이 결과에 영향을 미칠 수 있습니다
- 쿠마린, 파라세타몰, 페나세틴, 아스피린 등 여러 약물이 검사에 간섭할 수 있습니다
- 의료팀이 검사 전 식이 및 약물 제한에 대한 구체적인 지침을 제공할 것입니다
위장관 호르몬: 기능성 종양(인슐린종, 가스트рин종 등)의 경우, 생성하는 특정 호르몬이 진단 표지자로 작용하지만 예후적 가치는 덜 확실합니다.
NT-pro-뇌나트륨이뇨펩타이드 (NT-pro-BNP): 이 중요한 검사는 유암종 증후군 환자에서 유암종 심장병 모니터링에 도움이 됩니다. 전문가들은 최소 연간 검사와 심초음파 또는 심장 MRI 보완을 권고합니다.
영상검사: 시기와 예상 내용
영상검사는 신경내분비종양 모니터링에서 중요한 역할을 합니다. 영상검사의 유형과 빈도는 특정 종양 특성에 따라 다릅니다.
일반적으로 천천히 성장하는 G1 및 G2 신경내분비종양의 경우, 추적 영상검사는 보통 6-12개월마다 수행됩니다. 그러나 일부 환자는 개별 상황에 따라 더 빈번한 영상검사가 필요할 수 있습니다. 영상검사의 최적 시기는 계속 연구되고 있습니다.
단면 영상: 여기에는 CT 스캔, MRI, 복부 초음파가 포함됩니다. 이러한 검사는 의료진이 종양의 크기와 위치를 시각화하고 시간 경과에 따른 변화를 모니터링하는 데 도움을 줍니다.
소마토스타틴 수용체 영상(SRI): 이 특수 영상에는 68Ga-DOTA PET 스캔과 옥트레오티드 신티그래피가 포함됩니다. 많은 신경내분비 종양이 소마토스타틴 수용체를 가지고 있어 매우 민감한 검출이 가능하므로 이러한 검사는 특히 유용합니다. SRI는 진단 당시 양성이었을 때 권장되며, 특정 추적 관찰 일정에 따라 반복해야 합니다.
FDG-PET-CT: 이 유형의 스캔은 G3 신경내분비 암종 환자에서 SRI보다 높은 민감도를 가지므로, 이 군의 추적 관찰에는 대신 사용해야 합니다. FDG-PET-CT는 또한 높은 Ki-67 지수를 가진 공격적인 G2 종양과 빠르게 성장하는 NEN에서도 흔히 양성을 보입니다.
의료진은 환자의 종양 유형, 등급 및 행동에 따라 가장 적합한 영상 검사 일정을 결정할 것입니다. 재발이나 진행에 대한 우려가 있는 경우 기관지내 초음파(EBUS) 또는 내시경 초음파(EUS)와 같은 추가 절차를 권장할 수도 있습니다.
치료에 대한 시사점
이러한 상세한 지침은 신경내분비 종양 치료에 몇 가지 중요한 의미를 가집니다:
첫째, 신경내분비 종양 치료 경험이 있는 전문 센터에서의 전문적 치료의 중요성을 강조합니다. 이러한 종양의 복잡성과 다양한 행동은 모든 치료 시설에서 이용 가능하지 않을 수 있는 전문 지식을 요구합니다.
둘째, 개인 맞춤형 치료 계획의 필요성을 부각합니다. 환자의 추적 관찰 일정은 일률적인 접근법을 따르기보다는 특정 종양 유형, 위치, 등급 및 행동에 맞게 조정되어야 합니다.
셋째, 신경내분비 종양 모니터링의 평생적 특성을 인정합니다. 성공적인 치료 후에도 늦은 재발 가능성 때문에 지속적인 감시가 일반적으로 권장됩니다.
넷째, 다학제적 치료의 중요성을 인식합니다. 환자의 의료진은 다양한 분야의 전문가들을 포함해야 하며, 이들은 정기적으로 종양 보드를 통해 협력하여 환자의 사례를 검토하고 치료에 대한 집단적 결정을 내립니다.
마지막으로, 표준화된 문서화의 틀을 제공하여 의료 제공자 간의 더 나은 의사 소통을 가능하게 하고 모든 신경내분비 종양 환자의 미래 치료를 개선할 수 있는 연구를 용이하게 합니다.
중요한 제한사항
이 지침이 사용 가능한 최고의 전문가 합의를 나타내지만, 환자들은 몇 가지 중요한 제한 사항을 이해해야 합니다:
패널은 "추적 관찰에 대한 증거 기반 연구가 크게 부족하다"고 반복적으로 강조합니다. 이는 이러한 권장 사항이 최적의 추적 관찰 일정을 결정하기 위해 특별히 설계된 엄격한 과학적 연구보다 주로 임상 경험에 기반하고 있음을 의미합니다.
지침은 정보 수집 및 문서화 방식의 표준화 부족으로 인해 다른 센터 간의 데이터 비교가 종종 어렵다고 언급합니다. 이러한 변동성은 어떤 접근법이 가장 효과적인지에 대한 확고한 결론을 내리는 것을 어렵게 할 수 있습니다.
크로모그라닌 A와 같은 종양 표지자 측정 방식이 다른 실험실과 다른 검사 키트를 사용할 때 상당한 변이가 있습니다. 이는 치료 센터를 변경하거나 센터가 검사 방법을 변경하는 경우 결과가 직접 비교 가능하지 않을 수 있음을 의미합니다.
이 권장 사항을 수립할 때 전 유럽의 의료 시스템에 대한 자원 영향과 증가하는 비용이 고려되었습니다. 일부 경우, 의료 비용에 대한 실용적인 고려 사항이 환자에게 이용 가능한 모니터링에 영향을 미칠 수 있습니다.
이 지침은 소세포폐암을 특별히 제외하는데, 이는 다른 지침에서 다루어지며 이러한 권장 사항의 범위를 벗어난 것으로 간주되었기 때문입니다.
환자를 위한 주요 권고사항
이 전문가 지침에 기반하여, 신경내분비 종양 환자를 위한 가장 중요한 권장 사항은 다음과 같습니다:
- 신경내분비 종양 치료 경험이 있는 전문 센터에서 치료를 받으십시오, 또는 지역 병원이 그러한 센터와 긴밀히 협력하도록 하십시오
- 환자의 사례에 대한 다학제적 검토를 보장하십시오, 바람직하게는 전문가 패널이 참여하는 정기적인 종양 보드를 통해
- 특정 종양 유형, 등급 및 상태에 권장되는 모니터링 일정을 따르십시오
- 종양 표지자를 이해하고 개별 상황에 대해 무엇을 의미하는지 알아두십시오
- 진단부터 치료의 모든 단계를 문서화하는 완전한 의료 기록을 유지하십시오
- 새로운 증상이나 상태 변화를 의료진에게 즉시 알리십시오
- 적절한 영상 검사에 대해 문의하고 그 목적과 시기를 이해하도록 하십시오
- 추적 관찰이 일반적으로 평생 지속됨을 인지하십시오, 성공적인 치료 후에도
- 최적의 추적 전략에 대한 현재 지식의 한계를 이해하십시오
- 가능할 때 연구에 참여하여 신경내분비 종양 환자의 미래 치료 개선에 도움을 주십시오
출처 정보
원문 제목: ENETS Consensus Recommendations for the Standards of Care in Neuroendocrine Neoplasms: Follow-Up and Documentation
저자: U. Knigge, J. Capdevila, D.K. Bartsch, E. Baudin, J. Falkerby, R. Kianmanesh, B. Kos-Kudla, B. Niederle, E. Nieveen van Dijkum, D. O'Toole, A. Pascher, N. Reed, A. Sundin, M.-P. Vullierme, all other Antibes Consensus Conference participants
게재처: Neuroendocrinology 2017;105:310-319
접수일: 2016년 11월 8일
채택일: 2017년 1월 24일
온라인 게재일: 2017년 2월 17일
DOI: 10.1159/000458155
이 환자 친화적 글은 European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS)의 동료 검토 연구 및 합의 지침에 기반합니다.