신장학과 고혈압 분야의 선도적 전문가인 David Ellison 박사(MD)는 질병 생리학에 대한 깊은 이해의 중요성을 설명합니다. 그는 투석 시작 시점에 관한 역사적 사례를 중심으로, 임상적 신념을 고수하는 가치에 대한 소중한 경험을 공유합니다. David Ellison 박사(MD)는 어떻게 자신의 접근법을 주류 경향에 맞서 유지했는지 논의하며, 이는 이후 대규모 무작위 대조 시험(RCT)을 통해 검증되었습니다. 또한 새로운 증거가 기존 접근법의 오류를 드러낼 때 진료 방식을 바꾸는 데 필요한 겸손함에 대해서도 성찰합니다.
More from All
More from DiagnosticDetectives.Com
최적의 투석 시작 시점: 신부전 치료 개시 결정
목차 바로가기
투석 시작 접근법
David Ellison 박사는 신장학 전문의로서 경력을 시작할 때부터 만성 투석 시작에 관한 자신만의 접근법을 발전시켜왔습니다. 그는 신부전으로 인해 증상이 나타나는 경우에만 투석을 시작해야 한다고 믿었습니다. 이 철학은 치료의 이점이 환자에게 주는 상당한 부담을 명확히 상회할 때만 시행해야 한다는 점에 중점을 두고 있습니다.
Ellison 박사는 투석이 주 3회 치료 센터 방문을 필요로 하는 상당한 단점을 수반한다고 강조했습니다. 그는 Anton Titov 박사에게 이 삶을 바꾸는 치료를 시작하기 전에 의사들은 투석이 환자에게 진정으로 도움이 될 것이라고 확신해야 한다고 말했습니다.
증상 유무에 따른 환자 구분
임상 접근법은 증상이 있는 신부전 환자와 무증상 환자 간에 현저한 차이를 보입니다. David Ellison 박사는 증상이 있는 환자들이 투석 시작 후 삶의 질이 개선되어 감사를 표하는 경우가 많다고 설명했습니다. 이러한 환자들은 요독증 증상, 체액 과부하, 전해질 이상으로부터의 해소를 경험합니다.
반대로, 괜찮게 느끼는 무증상 환자들은 투석 순응도에 어려움을 겪을 수 있습니다. Ellison 박사는 그들이 일반적으로 자신의 삶을 방해하는 힘든 치료 요법에 강제로 참여하게 되는 것을 좋아하지 않을 것이라고 지적했습니다. 환자 경험의 이러한 근본적인 차이가 그의 보수적인 투석 시작 시기 접근법을 형성했습니다.
관찰 연구와 선행 시간 편향
David Ellison 박사는 관찰 연구들이 일시적으로 신장학 진료를 더 이른 투석 시작 방향으로 이끈 방식을 설명했습니다. 이러한 연구들은 더 일찍 투석을 시작하는 환자들이 더 좋은 결과를 보인다고 제안하여 진료 패턴 변경 압력을 만들었습니다. 그러나 Ellison 박사는 이 연구들에서 중요한 방법론적 결함을 확인했습니다.
겉보기 이점은 선행 시간 편향(lead-time bias)에서 비롯되었습니다. 더 좋은 신장 기능을 가진 더 건강한 환자들이 더 일찍 투석을 시작하고 있었기 때문입니다. Ellison 박사가 Anton Titov 박사에게 설명한 대로, 정상 신장 기능을 가진 사람에게 투석을 시행하면 그들은 건강하기 때문에 잘 지내지만, 투석이 그들에게 이점을 주기 때문은 아닙니다. 이 통계적 왜곡은 수년 동안 해당 분야를 오도했습니다.
보수적 접근법의 IDEAL 연구 검증
호주의 IDEAL 연구(Initiation of Dialysis Early Versus Late in Chronic Kidney Disease Trial)가 마침내 투석 시작 시기에 대한 결정적인 증거를 제공했습니다. 이 무작위 대조 시험은 만성 신장병 환자에서 조기 대 늦은 시작 투석 전략을 비교했습니다. 결과는 David Ellison 박사가 임상 경험을 바탕으로 수년간 믿어왔던 것을 확인시켜 주었습니다.
증상이 나타나거나 사구체여과율(GFR, glomerular filtration rate)이 매우 낮아질 때까지 기다린 후 투석을 시작한 환자들은 조기 시작 환자들과 마찬가지로 좋은 결과를 보였습니다. IDEAL 연구는 Ellison 박사가 자신의 진료 방식을 변경하라는 압력에도 불구하고 유지해 온 보수적 접근법을 검증했습니다. 이것은 임상적 논란을 해결하는 데 근거 기반 의학의 중요성을 보여줍니다.
임상적 확신과 겸손의 균형
David Ellison 박사는 새로운 증거에 열려 있으면서도 깊은 지식과 임상적 확신을 개발하는 것의 중요성을 강조합니다. 그는 반대 경향에도 불구하고 수년간 자신의 투석 시작 접근법을 유지했으며, 이는 궁극적으로 옳은 것으로 입증되었습니다. 그러나 Ellison 박사는 또한 자신이 틀렸을 때 인정함으로써 전문적인 겸손을 보여줍니다.
그는 Anton Titov 박사와 무작위 시험들이 자신의 급성 심장 기능 악화(acute decompensated heart failure)에 대한 접근법이 틀렸음을 보여준 사례를 공유했습니다. 심장 기능 악화와 함께 크레아티닌 수치가 상승하는 환자들이 있을 때, Ellison 박사는 이뇨제를 중단하곤 했습니다. 증거는 결국 이것이 틀렸음을 입증했고, 그는 그에 따라 자신의 진료 방식을 변경했습니다. 확신과 유연성 사이의 이러한 균형이 훌륭한 임상 진료를 정의합니다.
전체 대화록
Anton Titov 박사: Ellison 교수님, 결론적으로 개인적인 관심사와 철학, 삶의 경험 중 공유하고 싶으신 것이 있으신가요?
David Ellison 박사: 네, 많은 이야기를 나눌 수 있을 것 같습니다. 물론 많은 사람들이 말하듯, 25살 때 지금 아는 것을 알았더라면 좋았을 텐데 하는 바람도 있습니다. 하지만 한 가지만 말씀드리자면, 임상 의학과 과학에서 질병 생리학에 대한 깊은 이해를 얻고, 환자와 질병 치료에 대한 접근법을 개발하는 것이 정말 중요하다고 생각합니다. 그리고 나서는 자신의 신념을 확고히 지키는 것이 중요합니다.
제 경력 초기에 형성한, 환자를 어떻게 치료할지에 대한 아이디어 예시들이 몇 가지 있습니다. 예를 들어, 이뇨제에 관한 것은 아니지만, 만성 신장병 환자에게 언제 투석을 시작할지, 언제 만성 투석 치료를 시작할지에 관한 것입니다. 이 분야는 수년 동안 우여곡절을 겪어왔습니다.
다시 말씀드리지만, 이 분야는 정말 많은 관찰 연구들로 인해 해를 입었다고 생각합니다. 그래서 제가 경력 초기에 배운 것, 그리고 믿었던 것은 일반적으로 환자들이 증상이 나타나거나, 체액 과부하 징후나 전해질 이상이 있을 때만 만성 투석 치료를 시작해야 한다는 것이었습니다.
우리가 가진 대부분의 치료에는 이점과 위험 요인이 공존한다는 사실에 대해 이야기하고 있었습니다. 하지만 환자가 만성 투석을 시작하여 주 3회 투석실에 와서 투석을 견뎌내야 한다면, 그 치료가 환자에게 이점을 줄 것이라고 정말로 확신해야 합니다. 왜냐하면 그런 종류의 치료에는 많은 단점이 있기 때문입니다.
그래서 만성 신장병으로 기분이 나쁜 환자에게 투석을 시작하면, 그들은 종종 당신에게 감사함을 느낍니다. 당신이 그들이 기분 나아지게 지내고, 더 오래 살며, 더 활발한 삶을 살도록 도왔기 때문입니다. 하지만 기분이 좋은 환자에게 주 3회 투석실에 가도록 하면, 그들은 투석에 만족하지 않을 것이고 치료 순응도도 좋지 않을 가능성이 높습니다.
그래서 저는 이 방법을 일찍부터 배웠고 진정으로 믿게 되었습니다. 이것이 제 경험입니다; 꽤 잘 작동했습니다. 하지만 이후 일부 연구 결과에 따르면 우리는 환자들이 점점 더 일찍 투석을 시작하도록 해야 한다고 했습니다. 이는 실제로 신장내과 의사들이 환자를 돌보는 것이 일반적으로 더 쉬워지고 더 좋은 보상을 받을 수 있다는 사실과 정확히 일치했습니다.
그래서 이렇게 하는 데는 여러 불리한 이유가 있었습니다. 하지만 연구에 따르면 더 일찍 투석을 시작한 환자들이 더 좋은 결과를 보였습니다. 물론 여기서 문제는 소위 선행 시간 편향이 존재한다는 것입니다. 제가 신장 기능이 정상인 사람을 골라 투석을 시작하게 하면, 그 사람은 건강하기 때문에 잘 지낼 것입니다.
실제 상황은 환자가 실제로 투석이 필요하기 전 6개월, 1년, 2년 전에 투석을 시작하게 하는 것입니다. 그래서 그들은 잘 지내지만, 사실 투석이 필요하지 않았던 것입니다. 그래서 우리는 결국 호주의 소위 IDEAL 시험에서 알게 되었는데, 이 시험은 환자들을 조기 투석 시작 군과 늦은 투석 시작 군으로 무작위 배정했습니다.
그들은 환자가 증상이 나타나거나 신장여과율(GFR)이 매우 낮아질 때까지 기다린 환자들이 조기 시작 환자들과 마찬가지로 좋은 결과를 보인다는 것을 발견했습니다. 이것은 우리 중 일부가 수년 동안 믿어왔던 것을 실제로 확인해 주었습니다. 하지만 이러한 연구 결과가 나왔을 때 사람들과 논쟁하기는 어려웠습니다.
하지만 저는 제 입장을 고수했습니다. 그리고 저는 사람들이 실제로 필요하기 전에 투석을 시작하도록 할 필요가 없다고 생각한다고 꽤 솔직하게 말했습니다. 결국 이것이 옳았다는 것이 입증되었다고 생각합니다. 그래서 이해하고, 깊은 지식을 얻은 다음, 무엇이 올바른 환자 치료 접근법인지에 대한 신념을 형성하는 것이 좋다고 생각합니다.
반대하는 사람이 있어도 그 신념을 고수하는 것입니다. 다른 한편으로, 저는 물론 항상 옳은 것은 아닙니다. 반대 사례는, 제가 과거에 항상 말하곤 했던, 크레아티닌 수치가 상승하고 급성 심장 기능 악화가 동반된 환자가 있으면, 이뇨제를 중단해야 한다는 것이었습니다. 그리고 바로 그곳의 무작위 대조 시험들이 제가 틀렸음을 보여주었습니다.
저는 급성 심장 기능 악화에 대한 제 접근법을 변경해야 했습니다.
Anton Titov 박사: Ellison 교수님, 대단히 감사합니다. 이것은 매우 통찰력 있는 인생 교훈입니다. 그리고 공유해 주셔서 감사합니다. 심장병과 신장병의 매우 매우 복잡한 본질에 관한 absolutely superb discussion에 대해 대단히 감사드립니다.
그리고 이것은 신체와 정신이 어떻게 함께 기능하는지를一次又一次 보여주며, 따라서 의사들은 특정 장기나 특정 증상이나 특정 검사 이상이 아닌, 신체와 정신 전체를 치료해야 한다는 것을 illustrate합니다. 이 discussion에 대해 대단히 감사합니다! 정말 즐겁게 대화했으며, 사람들이 이 주제에 관심을 가져줘서 기쁩니다!