혈전 위험 유전자 검사: 실제로 필요한 경우는 언제일까?

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• 흔한 혈전증 유전자 돌연변이
• 선별 검사 권고와 지침
• 검사 결과의 임상적 활용도
• 무증상 대상자의 유전자 검사 위험성
• 고위험 상황에서의 실질적 조언
• 전체 전문

흔한 혈전증 유전자 돌연변이

Pier Mannucci 박사(의학박사)는 정맥 혈전증 위험 증가와 연관된 가장 흔한 유전자 돌연변이를 설명합니다. 이들은 응고 인자의 기능을 증가시키는 돌연변이입니다. Factor V Leiden 돌연변이는 Factor V가 과도하게 활성화되어 혈전이 쉽게 생기게 합니다. 프로트롬빈 유전자 돌연변이는 혈액 응고 과정의 최종 효소인 트롬빈이 과다 생성되도록 유도합니다.

Mannucci 박사(의학박사)는 중요한 차이점을 강조합니다. 이러한 돌연변이는 질병 자체가 아니라 위험 인자일 뿐입니다. 상대적 위험은 높아지지만, 대부분의 보유자에게 혈전 발생의 절대적 위험은 여전히 낮습니다. 그는 이러한 돌연변이가 서구 국가 일반 인구의 약 6%에서 발견될 정도로 흔하다고 덧붙입니다.

선별 검사 권고와 지침

Pier Mannucci 박사(의학박사)는 유전자 검사가 권장되지 않는 명확한 경우를 설명합니다. 건강한 일반인을 대상으로 한 전수 검사는 필요하지 않습니다. 고관절 치환술 같은 대수술과 같이 일시적으로 위험이 높아진 상황에서도 검사가 권장되지 않습니다.

그는 특히 흔한 의뢰 사례를 언급합니다. 산부인과 의사가 복합 에스트로겐-프로게스테론 경구 피임약을 처방하기 전에 젊은 여성에게 검사를 요청하는 경우가 있습니다. Mannucci 박사(의학박사)는 지침이 이러한 관행을 지지하지 않는다고 말합니다. 돌연변이 위험이 너무 드물어 전반적 선별 검사를 정당화하기 어렵습니다. 임신 자체의 혈전증 위험은 돌연변이 보유자에게서 피임약의 위험과 비슷한 수준입니다.

검사 결과의 임상적 활용도

일상적 검사를 반대하는 주된 이유는 환자 치료에 영향을 미치지 않기 때문입니다. Mannucci 박사(의학박사)는 혈전 발생 후 혈전증 돌연변이를 발견해도 치료법이 바뀌지 않는다고 설명합니다. 항응고제 치료 기간은 유전적 상태와 관계없이 동일하게 유지됩니다.

검사의 주요 가치는 종종 심리적이며, 특히 젊은 환자에게 혈전 발생 "원인"에 대한 답을 제공합니다. 그러나 Mannucci 박사(의학박사)는 음성 결과라도 다른 원인이 배제되는 것은 아니라고 경고합니다. 종종 단일 원인을 찾지 못합니다. 그는 이러한 검사들이 치료 지침이나 미래 위험 예측에 "상당히 무용하다"고 결론짓습니다.

무증상 대상자의 유전자 검사 위험성

Pier Mannucci 박사(의학박사)는 증상이 없는 사람을 검사할 때의 중대한 단점을 강조합니다. 양성 결과는 "유전적 낙인"을 만들어 불필요한 불안과 두려움을 초래할 수 있습니다. 이는 특히 어린이에게 문제가 되는데, 질병이 아닌 상태로 낙인찍힐 수 있기 때문입니다.

그는 100세 이상 노인 연구의 설득력 있는 데이터를 공유합니다. 이러한 돌연변이의 유병률은 6%로 일반 인구와 같았습니다. 이는 보유자가 매우 길고 건강한 삶을 살 수 있음을 보여줍니다. 이러한 돌연변이는 출산이나 부상 시 치명적 출혈을 줄이는 역사적 생존 이점을 제공했을 수도 있습니다.

Mannucci 박사(의학박사)는 예상치 못한 가족적 발견에 대해서도 경고합니다. 환자의 부모가 환자와 같은 돌연변이를 보유하지 않았다면, 부계에 관한 어려운 질문이 제기될 수 있습니다. 이는 강력한 의학적 이유 없이 유전 정보를 추구할 때의 의도치 않은 결과를 보여줍니다.

고위험 상황에서의 실질적 조언

Pier Mannucci 박사(의학박사)는 혈전증 위험 관리를 위한 실용적 지침을 제공합니다. 그는 여러 위험 인자를 가진 장거리 비행 여행자를 예로 듭니다. 그의 권고는 저분자량 헤파린이나 아스피린 같은 예방적 약물 사용에 단호히 반대합니다.

대신 Mannucci 박사(의학박사)는 비약물적 조치를 옹호합니다. 이에는 물을 통한 수분 보충, 알코올과 당류 음료 피하기, 기내에서 정기적으로 걷기 등이 포함됩니다. 그는 건강한 생활 방식과 인식이 예방적 약물 치료보다 최선의 방어 수단이라고 강조합니다. 이 접근법은 Anton Titov 박사(의학박사)가 논의에서 언급한 바와 같이 국제 문헌과 전문가 합의와 일치합니다.

전체 전문

Anton Titov 박사(의학박사): 다리나 골반 정맥의 혈전은 폐색전증으로 이어질 수 있습니다. 혈전은 종종 protein C, protein S, antitrombin 등 여러 유전자 돌연변이가 있는 사람들에게 발생합니다. 혈액형도 혈전 형성 경향에 영향을 미칠 수 있습니다. 사람들은 보통 자신에게 혈전 형성 유전적 소인이 있다는 것을 어떻게 알게 될까요?

Pier Mannucci 박사(의학박사): 오래전 WHO 패널 멤버로 참여한 경험이 있어 관련된 이야기가 길 수 있습니다. 응고 인자의 기능적 돌연변이 규모는 우리에게 과응고 상태를 설명해주었고, 일부 정맥 혈전증—동맥 혈전증은 아닌—의 원인을 밝혔습니다.

이제 우리는 이런 돌연변이가 일반 인구에서 높은 빈도로 발생한다는 것을 알고 있습니다. 주로 기능 증가 돌연변이를 다룹니다. 하나는 Factor V Leiden이라고 하는데, 매우 활성화된 Factor V를 만들어 과도한 응고를 유발합니다. 이는 혈전증의 위험 인자입니다.

하지만 Factor V Leiden 돌연변이가 혈전증을 반드시 일으킨다는 뜻은 아닙니다. 돌연변이가 없는 사람보다 위험이 높다는 의미일 뿐입니다. 상대적 위험과 절대적 위험을 구별해야 하는데, 이런 환자에서도 절대적 위험은 여전히 매우 낮습니다.

또 다른 기능 증가 돌연변이는 프로트롬빈에 있습니다. 여기서도 혈액 응고의 최종 효소인 트롬빈이 과다 생성됩니다. 이는 노벨상을 받지는 못했지만 우리 분야에서 근본적인 발견이었습니다.

문제는 이런 돌연변이를 어떻게 처리할지입니다. 두 돌연변이를 합치면 서구 국가 일반 인구에서 6%에 달할 정도로 흔합니다. Factor V Leiden이나 프로트롬빈 돌연변이 양성일 가능성이 상대적으로 높지만, 이들은 여전히 위험 인자일 뿐 혈전증의 확실한 지표는 아닙니다.

Anton Titov 박사(의학박사): Factor V Leiden과 프로트롬빈 돌연변이에 대한 현재 권고는 무엇인가요? 언제 환자들이 검사를 받아야 하나요?

Pier Mannucci 박사(의학박사): 일반적으로 건강한 인구에서는 검사할 필요가 없습니다. 수술, 특히 고관절 치환술이나 경구 피임약을 복용하는 여성과 같이 혈전증 위험이 높은 상황에서도 검사가 필요하지 않습니다. 비록 두 위험이叠加될 수 있지만, 여전히 너무 드물어 선별 검사를 정당화하기 어렵습니다.

가장 흔한 의뢰 사례로, 산부인과 의사가 복합 에스트로겐-프로게스테론 피임약을 복용하는 젊은 여성에게 검사를 요청하는 경우가 있습니다. 일반적으로 우리는 혈전증 관련 돌연변이 검사를 권장하지 않습니다. 지침도 같은 이유로 이를 지지하지 않습니다. 피임약을 복용해도 혈전증이 생기지 않는 여성이 많기 때문에 매우 유용하지 않습니다.

또한 피임약을 복용하지 않으면 임신할 가능성이 높고, 임신 자체가 피임약과 돌연변이의 위험과 비슷한 혈전증 위험을 수반합니다. 따라서 일반 인구나 경구 피임약 복용, 고위험 수술 전 상황에서 Factor V Leiden, Protein C, Protein S 돌연변이 선별 검사는 권장되지 않습니다.

검사는 주로 사람이 왜 혈전증이 생겼는지 이해하기 위해, 특히 젊은 환자에게 시행됩니다. 정맥 혈전색전증은 연령 관련 상태이기 때문입니다.

간단히 말해, 생식 연령 여성의 정맥 혈전색전증 발생 확률은 40-45세까지 10,000명 중 1명입니다. 폐경기에는 1,000명 중 1명, 60-70세 이상에서는 100명 중 1명으로 위험이 높아집니다.

계산 결과 일반 인구에서 혈전증 돌연변이 일반 선별 검사는 가치가 없습니다. 하지만 왜 그럴까요? 입증되었기 때문입니다. 예를 들어, 제가 혈전증이 생겼다면 왜 생겼는지 알고 싶어서 Factor V Leiden, Protein C, Protein S 돌연변이 검사를 할 수 있습니다.

하지만 그 정보로 무엇을 할까요? 혈전증의 가능한 위험 인자 중 하나를 알게 되지만, 미래 치료나 행동에 영향을 미치지 않습니다. 치료법이 바뀌지 않기 때문입니다. 환자는 다른 조건에 따라 돌연변이가 없는 경우와 동일한 기간 동안 치료받습니다.

돌연변이 정보는 항응고제 치료 기간에도 영향을 미치지 않습니다. 즉, 돌연변이가 있어도 더 오래 치료하지 않습니다. 따라서 전체적으로, 이러한 연구를 하지 말라는 일반 권고가 있습니다. 혈전증 예방이나 치료 맞춤화에 도움이 되지 않기 때문입니다.

그들은 단지 환자가 왜 혈전증이 생겼는지 이해하는 데만 도움이 됩니다. 하지만 일반적으로 돌연변이는 혈전증의 여러 위험 인자 중 하나로 간주됩니다. 때로는 환자가 돌연변이에 음성이어도 혈전증 원인을 찾지 못합니다. 그래서 혈전증 돌연변이는 많은 관심을 받았지만, 실제로는 매우 쓸모가 적습니다. 매우 흥미로운 돌연변이이기는 합니다.

Factor V Leiden, Protein C, Protein S 돌연변이는 아마도 상당히 양성일 것입니다. 일반 인구에서 매우 흔하게 발견됩니다. 아마도 이런 돌연변이를 가진 사람들은 인류 초기 시대에 이점이 있었을 것입니다. 원시인은 상처 출혈을 쉽게 멈출 수 있어 동물과 싸울 때 유리했을 것입니다.

그래서 이런 돌연변이가 유리하게 작용해 지속되어 온 것입니다. 신석기 시대 원시 여성에게는 분만 초기 출혈로 인한 사망을 줄이는 데 도움이 되었을 것입니다. 그래서 혈전증 돌연변이가 전수된 이유이며, 혈전증이 더 빈번해진 것은 비교적 최근의 일입니다.

다시 강조하지만, 이런 돌연변이가 정맥 혈전색전증의 자연 경과나 치료를 바꾸지는 않았습니다. 이것이 제 주요 메시지입니다. 매우 흥미로운 돌연변이이지만, 일반적인 합의입니다.

Factor V Leiden, Protein C, Protein S 돌연변이 검사가 매우 빈번하게 시행되는 이유는, 특히 젊은 환자처럼 나이에 비해 전형적이지 않은 혈전증 사건을 겪는 사람들 때문입니다. 의사들은 왜 젊은 환자가 혈전증에 걸렸는지 알고 싶어 합니다. 그래서 주 질문은 "왜 내가 혈전증에 걸렸을까?"이며, "앞으로 어떻게 될까?"보다 더 자주 묻습니다.

때로는 이런 혈전증 돌연변이 검사가 시행되지만, 제 생각에는 상당히 무용합니다.

따라서 무증상인 사람이 이런 돌연변이에 대해 할 수 있는 일은 많지 않습니다. 예를 들어, 사람들은 유전자 검사를 통해 자신이 어떤 돌연변이를 가지고 있는지 알고 싶어 합니다. 하지만 단백질, Factor V Leiden, Protein C, Protein S 돌연변이를 가지고 있다는 것을 알아도, 이 정보로 할 수 있는 일은 많지 않습니다.

이유 없이 단지 알고 싶어서 유전자 검사를 하는 것은 좋은 생각이 아닙니다. 첫째, 내용을 이해할지, 운명을 확신할 수 없기 때문입니다. 제가 말한 것처럼, 이러한 돌연변이들은 혈전증 발생의 공동인자일 뿐, 임신을 하지 말거나 경구 피임약을 복용하지 말아야 할 이유가 아닙니다.

우리는 밀란에서 100세 이상 노인 연구를 했습니다. 100세 이상 노인들은 매우 건강한 사람들입니다. 그들은 임신을 겪었고, 외상을 입기도 했습니다. 혈전증 위험과 관련된 상황들입니다. 만약 혈전증 돌연변이가 치명적이었다면, 그들 사이에서 유병률이 더 낮았을 것입니다.

우리는 대규모 100세 이상 노인 인구에서 혈전증 돌연변이율이 6%라는 것을 발견했습니다. 일반 인구와 같았습니다. 다시 말해, 이 돌연변이를 가진 사람들이 100세까지 살 수 있었다면, 해롭지 않다는 의미입니다. 그래서 저는 제가 언급한 혈전증 돌연변이 검사를 하지 않을 것입니다.

첫째, 그것이 일생의 질병 측면에서 삶의 경로를 이해하는 데 큰 도움이 될 것이라고 생각하지 않기 때문입니다. 특히 이 돌연변이에 대해서는 더욱 그렇습니다. 혈전증을 겪어서 검사를 했다고 가정해도, 매우 설득력 있는 이유는 아니지만 부드러운 이유는 됩니다.

그러면 환자들이 물어보기 시작합니다, "내 아이들은 어떻죠?" 왜냐하면 돌연변이가 유전되기 때문입니다. 그래서 아이들에 대한 문제가 생깁니다. 우리는 이것을 발견하게 되는데, 보통 "네 아버지나 어머니가 너에게 돌연변이를 물려줬구나"라고 말하는 경향이 있습니다.

저는 보통 이 주장을 사용합니다. 왜냐하면 때로는 아버지와 어머니가 완전히 무증상이기 때문입니다. 그래서 환자를 안심시켜줄 수 있습니다. 하지만 어떤 사람이 어머니도 아버지도 돌연변이를 가지고 있지 않다는 것을 발견하면요? 새로운 돌연변이일 수도 있지만, 아버지가 생물학적 아버지가 아닐 수도 있습니다.

이것이 유전자 검사의 위험을 말해줍니다. 제가 말했듯이, 아이들에게 적용됩니다. 생각해보세요. 5살 된 남자 아이에게 혈액 샘플이 필요하지 않습니다. 왜 돌연변이 분석을 해야 합니까? 특히 남자 아이나 여자 아이에게 유전병이라는 낙인을 달아주는 것은 고려해볼 가치가 있습니다.

항상 불쾌한 낙인입니다, 아무 문제도 일으키지 않을 것이라고 설명해도 말이죠. 그래서 저는 유전자 검사는 정말 위험하다고 생각합니다. 질병이 아닌 유전 형질이라는 낙인을 달아주는 것은 매우 나쁘기 때문입니다. 그래서 저는 여러분이 말한 대로 하지 않을 것입니다. 이런 혈전증 돌연변이 검사를 하지 않을 것입니다.

아주 최근에 스위스的一家 회사로부터 접근을 받았습니다. 그들은 경구 피임약 복용을 결정하는 여성들에게 제공하기 위한 유전자 검사 시스템을 개발하고 싶어 했습니다. 하지만 그것은 많은 다른 것들을 포함하는 알고리즘이었습니다. 저는 그 아이디어에 매우 호의적이지 않았습니다. 그들은 기능 증가 돌연변이 검사를 포함시켰지만, 오직 그 돌연변이들만 검사에 포함되었습니다.

어떤 의미에서는 결국 혈전증에 대한 위험 점수를 제공했습니다. 저는 그렇게 하지 않았을 것입니다. 권장하지 않습니다. 하지만 적어도 위험 평가는 혈전증 돌연변이에만 기반한 것은 아니었습니다. 이 나라와 다른 곳에는 혈전증 위험에 대한 유전자 검사를 하는 여러 키트가 있습니다.

유전자 검사 키트들은 정맥 혈전증 및 동맥 혈전증 위험과의 연관성이 설득력 있게 입증되지 않은 돌연변이 검사도 포함합니다. 그래서 제 개인 진료는 이 검사 패널을 가지고 오는 사람들로 인해 더 커졌습니다. 분명히, 그들은 혈전증과 연관성이 한 번도 입증된 적 없는 돌연변이에 대해 이형접합성과 동형접합성을 가지고 있었습니다.

Factor V Leiden, Protein C, Protein S 돌연변이는 적어도 확실한 위험 인자입니다. 하지만 그들은 위험 인자일 뿐, 혈전증의 원인은 아닙니다.

Dr. Anton Titov, MD: 이론적인 사례를 생각해 볼 수 있다면요. 40대 남성이 직업 때문에 세계를 매우 장거리 비행, 8시간, 12시간을 한다고 가정해 보세요. 그리고 그는 유전자 검사를 하고 자신이 Factor V Leiden 돌연변이를 가지고 있다는 것을 발견합니다. 그는 또한 진성 적혈구增多증患者들이 가지는 단일염기다형성도 가지고 있다는 것을 발견합니다. 그래서 분명히, 그것이 그가 진성 적혈구增多症를 가지고 있다는 것을 의미하는 것은 아닙니다. 하지만 진성 적혈구增多症를 실제로 가진 사람들이 그 돌연변이를 가지고 있습니다.

게다가, 그는 자신의 10년간의 혈액 검사 결과를 봅니다. 그리고 이제 그는 자신의 적혈구가 항상 정상 상한치보다 높고, hematocrit가 50% 이상이라는 것을注意到了습니다. 그래서 그것은 항상 정상 범위보다 약간 높습니다, 꾸준히. 그래서 이제 그는 질문을 할 수 있습니다: 호주나 중동으로 12시간 또는 18시간 비행을 할 때低分子量 헤파린을 투여해야 할까요? 그냥 검사 결과를 무시해야 할까요? 지금 저는 Factor V Leiden 돌연변이를 가지고 있습니다; hematocrit가 높고, 적혈구 수가 더 많습니다. 할 수 있는 일이 있나요?

그가 A형이나 B형 혈액형을 가지고 있나요?

Dr. Anton Titov, MD: 음, 좋아, 이것은 매우 흥미롭습니다. 그래서 혈액형—그것이 어떻게 분명히 혈전증 위험에 영향을 미치나요? 그래서, 그러한 사람에게 무엇이라고 말하시겠습니까?

Dr. Pier Mannucci, MD: 첫째, 저는 어떤 검사도 하지 않을 것입니다. 하지만 이러한 검사들을 하나도 하지 않았다고 가정해 보세요. 저는 자신이 나이가 많기 때문에, 다른 사람들이 혈전증 위험이 있는 만큼, 자신도 혈전증 위험이 있다는 것을 알 것입니다. 결국, 그들은 혈전증 위험을 촉진하는 다른 어떤 상태를 가지고 있습니다.换句话说, 이것이 제가 할 일입니다. 저는 어떤 헤파린도 복용하지 않을 것입니다. 저는 어떤 아스피린도 복용하지 않을 것입니다.

저는 단순히 비행기에서 너무 많이 마시지 않으려고 노력할 것입니다. 저는 많은 무알코올 음료, 많은 물, 당분 없는 음료, 알코올 없는 음료를 많이 마시려고 노력할 것입니다. 그리고 저는 모니터링하고 자주 화장실에 갈 준비를 할 것입니다, 자고 있을 때 불쾌하지만요. 하지만 이것은 그들이 해야 할 일입니다. 그리고 저는 아무것도 하지 않을 것입니다.

많은 위험이 있어도 장거리 비행 전에 어떤 예방적低分子量 헤파린 주사를 권장하는 사람은 아무도 없습니다. 그래서 이것이 일반적인 권장 사항입니다. 이것은 네덜란드의 Frits Rosendaal博士 같은 사람들로부터 비롯되었는데, 그는 임상 연구에서 이 문제를 다루었습니다. 이것은 물론, 미디어에서 보도된 상황들을 부정하는 것은 아닙니다.

호주에서 온 젊은 간호사 사건이 있었습니다. 그녀는 경구 피임약을 복용 중이었습니다. 그녀는 해외, 호주에서 24시간 비행으로 히드로 공항에 도착했습니다. 그녀는 폐색전증으로 쓰러져 사망했습니다. 하지만 이것이 위험할 수 있는 것으로 예방 요법을 해야 할 이유는 아닙니다. 'Drug(약물)'은 그리스어로 어떤 긍정적인 것을 의미합니다. 하지만 우리가 polypharmacy(다약제 복용)에서 논의하게 될 것처럼, 'drug'은 'venom(독)'을 의미하기도 합니다.

그래서 저는 단순히 여러분이 언급한 어떤 것도 하지 않을 것입니다. 여러분이 혈전증에 대한所有这些 위험 인자들을 가지고 있다면, 단정한 삶을 살려고 노력하고, 정체를 피하기 위해 운동을 해야 한다는 것을 깨달을 것입니다. 여러분은 장거리 비행 동안 부동 상태를 피하고 비행기 기내를 걸을 수 있습니다. 이것이 제가 혈전증 위험 인자를 가지고 있고 나이가 들었다면 할 일입니다.

저는 이것을 위해 어떤 약물도 복용하지 않을 것입니다. 저는 자신이 어떤 혈전증 돌연변이를 가지고 있다고 생각하지 않습니다. 왜냐하면 초기 연구 당시에, 저는 제 연구실에서 방법 개발을 위해 자원봉사자로 참여했기 때문입니다. 하지만即使 제가 가지고 있지 않더라도, 저는 아무것도 권장하지 않을 것입니다. 맞아요. 그래서 이것이 제 관점입니다. 저는 이것이 문헌의 권장 사항과一致한다고 생각합니다.

그들은 여러분이 인용한 리뷰 논문들입니다. 하지만 또한 여러분은 제 것과 다른 권장 사항을 찾기 어려울 것입니다. 다른 전문가들에게 물어보면, 전문가들은 물론 많은 측면에서 다른 의견을 가질 수 있습니다. 하지만 이것에 대해서는 그들이 다를 것이라고 생각하지 않습니다. 저는 독단적이고 노골적으로 되고 싶지 않습니다. 하지만 저는 everyone이 제가 여러분에게 말하는 것과 크게 다르게 말할 것이라고 생각하지 않습니다.