급성 단순 충수염 치료 옵션 이해하기

목차

• 서론: 급성 단순 충수염이란?
• 치료 옵션: 수술 대 항생제
• 주요 연구 결과
• 치료 성공률 및 결과
• 잠재적 합병증 및 위험
• 회복 및 삶의 질 비교
• 공유의사결정: 치료법 선택
• 치료 상세: 예상 과정
• 연구의 제한점과 고려사항
• 환자 권고사항 및 다음 단계
• 출처 정보

서론: 급성 단순 충수염이란?

급성 충수염은 전 연령대에서 발생하며, 평생 발생 위험이 7-8%에 달하는 가장 흔한 응급 복부 수술 원인입니다. 특히 10-19세 사이에서 발생률이 가장 높습니다. 단순 충수염은 천공, 농양 또는 광범위 감염 없이 국소 염증만 있는 상태를 말하며, 전체 충수염 사례의 약 80%를 차지합니다.

과거에는 충수염을 긴급 수술(충수절제술)로만 치료해왔습니다. 그러나 지난 30년간 진행된 여러 임상시험을 통해 적합한 환자군에게 항생제 단독 치료가 안전한 첫 번째 치료 전략이 될 수 있음이 입증되었습니다. 이 문서는 최신 의학 연구를 바탕으로 두 치료 옵션을 설명하여, 환자가 정보에 기반한 치료 결정을 내릴 수 있도록 돕고자 합니다.

치료 옵션: 수술 대 항생제

단순 충수염이 확인된 환자에게는 현재 두 가지 근거 기반 치료 접근법이 있습니다:

• 충수절제술(수술): 개복술 또는 복강경(최소 침습) 수술을 통한 충수 제거
• 비수술적 치료: 항생제, 통증 조절 및 세밀한 모니터링을 통한 초기 치료. 반응이 없거나 재발하는 경우에 한해 수술 시행

충수절제술은 전신 마취가 필요하며 일반적으로 입원이 수반되나, 일부 경우 외래 수술이 가능합니다. 미국과 유럽에서는 대부분의 충수절제술이 복강경으로 시행되며, 이는 개복술에 비해 상처 감염이 적고 회복이 빠르나 비용이 더 높을 수 있습니다.

비수술적 치료에는 7-10일간의 항생제 투여, 통증 관리 및 세밀한 추적 관찰이 포함됩니다. 이 접근법은 일반적으로 입원이 필요하지 않으며 적절히 모니터링될 경우 충수 천공 위험 증가와 관련이 없습니다.

주요 연구 결과

두 치료 옵션을 뒷받침하는 증거는 4,000명 이상의 환자를 포함한 여러 연구에서 비롯되었습니다. 특히 다음 세 가지 주요 연구가 핵심적 역할을 했습니다:

• APPAC 시험(핀란드): 530명의 성인 참가자를 5년간 추적 관찰한 무작위 대조 시험
• CODA 시험(미국): 1,552명의 성인 참가자를 대상으로 90일 결과를 보고한 무작위 대조 시험
• MWPSC 연구(소아): 10개 소아병원에서 7-17세 어린이 1,068명을 포함한 최대 규모의 소아 시험으로 1년 결과 보고

이 연구들은 치료 전 영상 검사(성인은 CT, 소아는 초음파)를 통해 단순 충수염 진단을 확인했습니다. 대부분의 연구는 충석(충수염 사례의 약 25%에서 발견되는 석회화 침착물)이 있는 환자를 제외했으나, CODA 시험에서는 이 상태의 환자를 포함했습니다.

치료 성공률 및 결과

항생제 치료로 수술을 피할 가능성은 환자 특성과 추적 기간에 따라 다릅니다:

• APPAC 시험: 94%의 환자가 항생제로 초기 입원 기간 동안 호전되었으나, 27%는 1년 이내에 충수절제술을 받음
• MWPSC 연구(소아): 항생제 치료 초기 반응률 86%, 1년 시점에서 33%가 충수절제술 시행
• CODA 시험: 충석이 없는 환자는 92%의 초기 반응률, 충석이 있는 환자는 78%의 반응률 보임

CODA 시험에서 90일 시점의 충수절제술 비율은 충석이 없는 환자 25%, 충석이 있는 환자 41%였습니다. 장기 자료에 따르면 항생제 치료를 받은 환자의 약 30-40%가 결국 5년 이내에 충수절제술을 받게 되며, 대개 첫 1-2년 내에 시행됩니다.

단순 충수염에서 충수절제술의 30일 사망률은 1,000명당 약 0.5명(0.05%)으로 극히 낮으나, 이 비율은 청소년에 비해 노년층에서 약 2배 높습니다.

잠재적 합병증 및 위험

두 치료 접근법은 서로 다른 위험 프로필을 가집니다:

항생제 치료의 경우, 충석이 있는 환자에서 합병증 발생률이 더 높습니다. CODA 시험에서 항생제를 받은 충석 환자는 National Surgical Quality Improvement Program 기준을 충족하는 합병증(모든 크기의 농양 등) 발생률이 14%로 수술 군의 3%보다 높았습니다. 그러나 중대한 이상사건 발생률은 유사했습니다(6% 대 4%).

세 주요 연구 모두 참가자 사망은 발생하지 않았습니다. 중요한 것은 항생제 복용 중 수술을 지연해도 천공 위험이 증가하지 않는다는 연구 결과입니다. 실제로 CODA 시험에서는 충석이 없는 환자에서 항생제 치료군이 수술군보다 천공률이 더 낮았습니다.

충수절제술 중 암이 발견될 매우 작은 위험(21,069개 표본 연구에서 0.9%)이 있으나, 이 위험은 50세 미만 환자에서 더 낮습니다. APPAC 시험에서 암은 수술을 받은 272명 중 4명에서(모두 초기 충수절제술 시) 발견된 반면, 항생제 치료를 받은 260명 중에서는 5년 추적 관찰 기간 동안 한 명도 없었습니다.

회복 및 삶의 질 비교

회복 시간은 두 접근법 간 현저한 차이가 있습니다:

• 장애 일수: 항생제 치료는 장애 일수가 현저히 적었음 - APPAC 시험에서 7일 대 19일, MWPSC 연구에서 4일 대 7일
• CODA 시험: 항생제를 받은 환자는 90일 추적 관찰에서 평균 장애 일수가 더 적었음(5일 대 8일)
• 삶의 질: 모든 연구에서 표준화된 평가 도구를 사용한 두 치료 군 간 삶의 질 결과가 유사함

의료 이용 패턴은 접근법에 따라 다릅니다. CODA 시험에서 항생제 치료군은 초기 내원 시 체류 기간은 동일했으나(평균 1.3일), 90일 동안 후속 입원과 응급실 방문이 더 많았습니다(각각 24% 대 5%, 9% 대 5%). MWPSC 연구에서는 항생제 치료를 받은 어린이가 후속 입원은 더 많았으나 1년 동안 다른 응급 방문은 더 적었습니다.

공유의사결정: 치료법 선택

현대 의학적 접근법은 환자와 의사가 개별 상황과 선호도에 기반해 옵션을 논의하는 공유의사결정을 강조합니다. 의사는 어느 한 접근법에 편향되지 않고 객관적으로 두 옵션을 제시해야 합니다.

고려해야 할 중요한 요소:

• 개인 및 가족 책임(항생제는 업무/돌봄에 더 빠르게 복귀할 수 있게 함)
• 과거 수술 경험
• 가능한 후속 치료를 위한 일정 유연성
• 여행 계획(재발이 집에서 떨어진 곳에서 발생할 수 있음)
• 예상 본인 부담금
• 불확실성 대 확정적 치료에 대한 개인적 내성

환자에게는 옵션을 고려할 시간이 있다는 안심을 시켜야 합니다 - 염증이 있는 충수가 즉각적인 수술 없이는 필연적으로 터진다는 구식 개념은 현재 증거에 기반해 대부분 폐기되었습니다.

치료 상세: 예상 과정

통증 관리는 최종 치료 결정 전에 시작해야 합니다. 연구에 따르면 통증 조절은 진단 정확성을 떨어뜨리지 않습니다. 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 충수절제술 전에도 출혈 위험 증가 없이 안전하게 사용 가능하며 오피오이드 필요량을 줄일 수 있습니다.

비수술적 치료를 위한 항생제 요법은 그람 음성균과 혐기성균을 포괄해야 하며, 일반적으로 다음을 포함합니다:

• 초기에는 비경구(정맥) 항생제, 경우에 따라 경구 약물로 전환
• 일반적인 요법으로 메트로니다졸과 고세대 세팔로스포린 또는 플루오로퀴놀론 병용
• 총 치료 기간 7-10일
• 일부 환자는 경구 항생제만으로 치료될 수 있으나, 이 접근법이 정맥/경구 병합 요법과 동등함이 입증되지는 않았음

회복 기대는 접근법에 따라 다릅니다. 복강경 충수절제술 후 대부분의 환자는 다음 날 퇴원하여 1-2주 내에 일상 활동으로 복귀하며, 3-5일간 격한 활동을 피합니다. 항생제 치료의 경우 통증, 발열 및 기타 증상은 대략 2일 내에 해소되며, 약 절반의 환자가 24시간 내에 현저한 증상 완화를 경험합니다.

연구의 제한점과 고려사항

두 치료 접근법을 지지하는 증거가 강력하나, 몇 가지 제한점을 고려해야 합니다:

• 대부분의 연구는 특정 위험 요소(면역결핍, 염증성 장질환, 임신)가 있는 환자를 제외함
• 일부 시험은 48시간 이상 지속된 증상, 매우 높은 백혈구 수, 또는 큰 충수 직경을 가진 환자를 제외함
• CODA 시험만이 충석 환자를 포함한 유일한 주요 연구임
• 연구 간 수술 기법이 다양함(APPAC은 주로 개복술, CODA와 MWPSC는 주로 복강경술)
• 5년을 넘는 장기 자료가 제한적임

CT에서 충수염이 의심된 성인의 약 8%에서 수술 중 정상 충수가 발견됩니다. 또한, CT에서 단순 충수염으로 진단된 환자의 최대 20%에서 수술 중 충수 천공 또는 농양이 발견됩니다.

환자 권고사항 및 다음 단계

현재 증거에 기반하여, 단순 충수염 환자는 다음을 해야 합니다:

1. 두 옵션을 충분히 논의하세요 - 의료 제공자와 함께
2. 개인적 상황을 고려하세요 - 업무/가족 책임, 불확실성에 대한 내성, 및 선호도
3. 다음 요소를 인지하세요 - 항생제 치료 성공률을 낮출 수 있는:
   • 충석 존재(사례의 25%)
   • 45세 이상 연령
   • 48시간 이상 지속된 증상
   • 발열 또는 염증 표지자 상승
   • 영상에서 장외 액체 또는 공기
4. 적절한 통증 조절을 확보하세요 - 치료 선택과 무관하게
5. 필요한 후속 조치를 준수하세요 - 특히 항생제 치료 선택 시
6. 증상 악화 또는 변화 시 즉시 치료를 받으세요 - 치료 접근법과 무관하게

미국 외상 수술 학회(American Association for the Surgery of Trauma, 2018) 및 국립 보건 임상 연구원(National Institute for Health and Care Excellence, 2019)과 같은 전문 학회의 가이드라인에서는 현재 단순 충수염에 대해 수술적 접근과 비수술적 접근 모두가 합리적인 치료 옵션임을 인정하고 있습니다.

출처 정보

원문: David A. Talan, M.D. 및 Salomone Di Saverio, M.D., Ph.D.의 "급성 단순 충수염의 치료"

게재지: The New England Journal of Medicine, 2021년 9월 16일, 제385권 제12호, 1116-1123면

DOI: 10.1056/NEJMcp2107675

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