목차
- 핵심 요점
- 서론: 갑상선 결절은 흔하지만 적절한 평가가 필요합니다
- 갑상선 결절의 유형: 양성에서 악성까지
- 갑상선 결절 평가: 포괄적 접근법
- 병력 및 신체 검사: 첫 번째 중요한 단계
- 검사실 검사: 갑상선자극호르몬부터 시작
- 영상 기법: 표준 진단법으로서의 초음파
- 갑상선 결절 위험 분류 시스템
- 세침 흡인 생검: 확정적 진단 도구
- 검사 결과에 따른 관리 전략
- 특별 고려 사항: 우연종, 소아 및 임신
- 결론: 갑상선 결절에 대한 체계적 접근
- 자주 묻는 질문
- 출처 정보
핵심 요점
- 갑상선 결절은 성인의 최대 67%에 영향을 미치며, 7-15%는 암성입니다.
- 초음파는 갑상선 결절을 평가하는 표준 영상 검사 방법입니다.
- 세침 흡인 생검은 약 95%의 진단 정확도를 보입니다.
- 2015 ATA 지침은 초음파 패턴에 따라 결절을 다섯 개의 위험군으로 분류합니다.
- 대부분의 결절은 양성이며 반복적인 초음파로 추적 관찰할 수 있습니다.
서론: 갑상선 결절은 흔하지만 적절한 평가가 필요합니다
갑상선 결절은 갑상선 내에 생긴 별개의 증식으로, 영상 검사에서 정상 갑상선 조직과 구별되어 보입니다. 이러한 결절은 일반 인구에서 매우 흔한데, 진찰 중 촉진될 수 있는 경우는 4-7%이지만 민감한 초음파 기술을 사용하면 성인의 최대 67%에서 발견됩니다. 이러한 결절 대부분은 완전히 무해하지만(양성), 약 7-15%는 암(악성)으로 밝혀집니다.
갑상선 결절은 매우 흔하고 이러한 잠재적 암 위험을 동반하기 때문에, 의료 제공자가 이를 적절히 평가하는 방법을 아는 것이 필수적입니다. 암 진단을 놓치면 심각한 건강상의 결과를 초래할 수 있는 반면, 무해한 결절에 대한 과도한 검사는 불필요한 의료 비용과 환자의 불안을 초래합니다. 이 글에서는 의사가 양성 및 악성 갑상선 결절을 구별하기 위해 사용하는 근거 기반 접근법을 설명합니다.
갑상선 결절의 유형: 양성에서 악성까지
갑상선 결절은 크게 두 가지 범주, 즉 비종양성(비종양) 증식과 종양성(종양) 증식으로 나뉩니다. 비종양성 그룹에는 과형성 결절, 콜로이드 결절, 염증성 결절 및 갑상선 낭종이 포함되며, 이들은 거의 항상 양성입니다. 종양성 범주에는 양성 종양(여포성 선종)과 악성 암이 모두 포함됩니다.
악성 갑상선암에는 여러 유형이 있습니다:
- 유두상 갑상선암(가장 흔한 유형)
- 여포성 갑상선암
- 수질성 갑상선암
- 역형성 갑상선암(매우 드물지만 공격적임)
- 림프종(면역 체계 세포의 암)
- 전이(다른 장기에서 퍼진 암)
갑상선 결절 평가: 포괄적 접근법
갑상선 결절은 다양한 방식으로 나타날 수 있습니다. 많은 경우 환자나 의사가 목의 혹을 발견하여 우연히 진단되며, 다른 경우에는 관련 없는 질환에 대한 영상 검사 중 우연히 발견됩니다. 더 큰 결절은 호흡 곤란(호흡곤란), 목에 혹이 있는 느낌(이물감), 또는 삼킴 곤란(연하곤란)과 같은 증상을 유발할 수 있습니다.
주변 조직 침범을 시사하는 증상, 예를 들어 목소리 변화(발성장애) 또는 심한 삼킴 곤란은 악성 가능성에 대한 우려를 높여야 합니다. 평가 과정은 병력, 신체 검사, 혈액 검사 및 영상 검사를 포함하는 단계적 접근법으로 이루어지며, 어떤 결절에 추가 검사가 필요한지 결정합니다.
병력 및 신체 검사: 첫 번째 중요한 단계
철저한 병력 청취는 갑상선 결절 위험을 평가하는 데 중요합니다. 어린 시절 두경부 방사선 조사를 받은 병력은 갑상선 결절이 악성일 가능성을 상당히 높입니다. 대부분의 갑상선암은 산발적으로 발생하지만, 일부 가족성 질환은 갑상선 악성 종양에 취약하게 만들 수 있습니다.
여기에는 갑상선 수질암과 관련된 다발성 내분비 종양 2형(MEN2)과 두 명 이상의 1촌 친족이 영향을 받는 가족성 비수질 갑상선암(FNMTC)이 포함됩니다. FNMTC는 단독으로 발생할 수도 있고, 가족성 선종성 용종증, 카우덴 증후군, 가드너 증후군, 카니 복합체 1형과 같은 증후군의 일부로 발생할 수도 있습니다.
신체 검사는 갑상선을 눈으로 관찰하고 만져보며 목 림프절을 확인하는 것으로 이루어집니다. 의사는 결절의 크기, 경도, 이동성을 평가합니다. 정상적으로 갑상선과 결절은 환자가 삼킬 때 위쪽으로 움직입니다. 단단하고 고정된 결절이나 목의 같은 쪽에 부어 있는 림프절은 악성 가능성을 시사하는 후기 징후이며 즉각적인 추가 평가가 필요합니다.
검사실 검사: 갑상선자극호르몬부터 시작하기
갑상선 결절이 있는 모든 환자에서 첫 번째 혈액 검사로 갑상선자극호르몬(TSH) 수치를 측정해야 합니다. 대부분의 환자는 정상 갑상선 기능(정상 갑상선 상태)을 보이지만, TSH 수치가 억제되어 있으면 과활성(기능항진) 결절을 의미하며, 이 경우 악성 위험이 극히 낮아 1% 미만입니다. TSH 수치가 억제된 환자는 내분비 전문의가 관리하는 것이 가장 좋습니다.
혈청 티로글로불린 수치는 갑상선암을 발견하는 데 민감도도 특이도도 높지 않으므로 초기 결절 평가 중에는 처방해서는 안 된다는 점을 알아두는 것이 중요합니다. 혈청 칼시토닌 수치는 비용이 많이 들며, 다른 소견에 근거하여 갑상선 수질암이 의심될 때만 요청해야 합니다.
영상 기법: 표준 검사로서의 초음파
2015년 미국 갑상선학회 지침에 따르면, TSH 수치가 정상 이하인 환자만이 과활성 갑상선 또는 기능항진 결절을 확인하기 위해 방사성 핵종 스캔을 받아야 합니다. 요오드-123이 권장되는 방사성 핵종이지만, technetium-99m pertechnetate는 호주에서 더 접근하기 쉬우며 요오드-123 결과와 높은 상관관계를 보입니다. 특히 "뜨거운"(과활성) 결절과 "차가운"(기능저하) 결절을 구별하는 데 유용합니다.
초음파는 갑상선 결절에 대한 우선 선택 영상 검사법입니다. 현대의 고해상도 기기는 약 95%의 민감도로 1-3 밀리미터 크기의 결절까지 발견할 수 있습니다. 갑상선 결절이 의심되는 모든 환자 또는 다른 영상 검사에서 우연히 결절이 발견된 환자는 목 및 갑상선 초음파를 받아야 합니다. 중요한 것은 갑상선만 따로 검사해서는 안 된다는 점입니다 - 목 전체 부위를 평가해야 합니다.
갑상선 결절 위험 분류 체계
초음파 검사는 결절의 크기와 모양에 대한 중요한 정보를 제공하며, 이는 위험 평가와 생검 여부 결정의 근거가 됩니다. 2015년 미국 갑상선학회 지침은 초음파 양상을 기준으로 갑상선 결절을 다섯 그룹으로 분류하는 새로운 접근법을 도입했으며, 각 그룹에는 추정 암 위험도와 구체적인 생검 권고 사항이 있습니다:
양성 분류: 고형 성분이 없는 순수 낭성 결절은 암 위험이 1% 미만이며 일반적으로 생검이 필요하지 않습니다.
매우 낮은 의심: 해면상 또는 부분 낭성 결절은 암 위험이 3% 미만입니다. 의사는 보통 관찰을 통한 모니터링을 권장하며 2센티미터 이상의 결절에 대해서만 생검을 고려합니다.
낮은 의심: 등에코(정상 갑상선과 같은 밝기) 또는 고에코(정상 갑상선보다 밝음)인 고형 결절, 또는 편재성 고형 부위가 있는 부분 낭성 결절은 암 위험이 5-10%입니다. 1.5센티미터 이상의 결절에는 생검이 권장됩니다.
중간 의심: 경계가 매끄러운 고형 저에코(정상 갑상선보다 어두움) 결절은 암 위험이 10-20%입니다. 1센티미터 이상의 결절에는 생검이 권장됩니다.
높은 의심: 고형 저에코 결절 또는 부분 낭성 결절의 고형 저에코 부분은 암 위험이 70-90%입니다. 1센티미터 이상이면서 다음과 같은 우려되는 특징을 하나 이상 함께 가진 결절에는 생검이 권장됩니다:
- 불규칙한 경계 (침윤성 또는 미세분엽성)
- 미세석회화 (작은 칼슘 침착)
- 높이가 너비보다 큰 모양 (앞뒤 길이가 좌우 길이보다 긴 형태)
- 주변부 석회화와 함께 밖으로 돌출된 작은 연조직
- 갑상선 밖으로의 침범 증거
초음파 보고서가 생검 필요 여부를 명확히 제시하지 않는 경우, 환자는 일반적으로 내분비내과 전문의인 갑상선 전문의에게 의뢰되어야 합니다.
세침 흡인 생검: 확정적 진단 도구
세침 흡인(FNA) 생검은 갑상선 결절을 평가하는 데 매우 귀중한 도구이며 불필요한 갑상선 수술을 크게 줄였습니다. 숙련된 시술자가 적절한 검체에 시행할 경우 FNA의 진단 정확도는 약 95%입니다. 결절에 대한 생검 여부는 초음파 소견과 크기에 따라 결정됩니다.
모든 세포학(세포 분석) 결과는 베데스다 시스템을 사용하여 보고되어야 하며, 이 시스템은 각 범주에 대한 추정 암 위험과 권장 관리 계획을 제공합니다. 여섯 가지 베데스다 범주는 "비진단성"(부적절한 검체)부터 "악성"(암성)까지이며, 각 범주에 대한 구체적인 암 위험 추정치와 관리 권장 사항이 있습니다.
검사 결과에 따른 관리 전략
갑상선 결절 관리의 일차적 목표는 양성과 악성 병변을 구별하는 것입니다. 세포학 결과는 적절한 관리와 추적 관찰을 결정하는 데 핵심적인 역할을 합니다. 실제 진료에서 마주치는 대부분의 결절은 양성 세포학 소견을 보이며, 초음파 특징에 따라 결정된 간격으로 반복 초음파를 통해 모니터링할 수 있습니다.
비진단성 또는 불충분한 생검 결과는 초음파 유도하에 반복하거나 전문의 평가를 위해 의뢰되어야 합니다. 명확히 양성인 경우를 제외한 모든 결과는 내분비내과 전문의 또는 갑상선 외과의에게 의뢰되어야 합니다. 불확정 세포학의 관리는 복잡할 수 있으며, 갑상선 초음파와 생검에 전문성을 갖춘 내분비내과 전문의가 귀중한 통찰을 제공할 수 있습니다.
확진되었거나 의심되는 악성 종양은 경험이 풍부한 갑상선 외과의에게 직접 의뢰되어야 합니다. 많은 결절은 처음에는 생검 기준을 충족하지 않으며, 초음파 특징이 추적 관찰 일정을 안내합니다:
- 고도 의심 결절: 6-12개월 후 초음파 반복
- 저위험 및 중간위험 결절: 12-24개월 후 초음파 반복
- 1센티미터 미만의 매우 저위험 결절: 이들은 5년 동안 최소한의 성장을 보이며 일반적으로 일상적인 초음파 추적 관찰이 필요하지 않습니다
특별 고려 사항: 우연종, 소아, 임신
우연종: 이는 다른 질환에 대한 영상 검사 중 우연히 발견된 촉지되지 않고 무증상인 갑상선 결절입니다. 이들은 촉지되는 결절과 동일한 7-15%의 암 위험을 지닙니다. CT 및 MRI 스캔은 상세한 구조 정보를 제공할 수 없으므로, 이러한 검사에서 발견된 결절은 초음파로 평가해야 합니다. 많은 우연종이 1센티미터 미만이므로 과잉 검사를 피하기 위해 크기 기반 지침에 따라 관리해야 합니다.
암 병기 설정에 사용되는 FDG-PET 스캔의 약 1-2%에서 국소 갑상선 섭취가 나타나며, 메타분석에 따르면 이들 중 35%가 악성이었습니다. 이러한 위험 증가로 인해 새로운 지침에서는 FDG-PET 스캔에서 발견된 1센티미터보다 큰 모든 국소 결절에 대해 초음파 유도 생검을 권장합니다. 생검 기준을 충족하지 않는 더 작은 결절은 모니터링해야 합니다.
소아 갑상선 결절: 촉지되는 갑상선 결절은 소아의 1.8-5.1%에서 발생하지만, 암 발생률은 성인보다 훨씬 높아 성인의 5-10%에 비해 약 26%입니다. 평가는 성인과 유사한 원칙을 따르지만 중요한 차이가 있습니다. 소아와 소아의 갑상선은 더 작기 때문에 생검 결정은 절대적인 크기만이 아니라 임상 상황과 초음파 특징에 기반해야 합니다.
소아에서 불확정 세포학 결과의 경우, 더 높은 암 위험 때문에 반복 생검보다 부분 갑상선 절제술(반갑상선절제술)을 위해 갑상선 외과의에게 의뢰하는 것이 권장됩니다.
임신: 임신 중 발견된 결절은 TSH 수치에 따라 평가해야 합니다. TSH가 정상이거나 상승한 경우 생검을 시행해야 합니다. 중요한 점은 갑상선암이 임신 중에 더 공격적으로 진행하지 않으며, 임신한 여성은 같은 나이의 비임신 여성과 유사하게 우수한 결과를 보인다는 것입니다. 이러한 환자는 산모와 아기 모두에 대한 위험을 최소화하기 위해 수술 시기를 논의하기 위해 갑상선 외과의를 만나야 합니다.
결론: 갑상선 결절에 대한 체계적 접근
갑상선 결절은 영상 기술의 광범위한 사용으로 인해 의료 현장에서 점점 더 흔하게 발견됩니다. 초기 평가에는 세 가지 핵심 검사가 포함됩니다: TSH 혈액 검사, 초음파 영상, 그리고 적응증이 있을 때 세침 흡인 생검입니다. 방사성핵종 스캔은 TSH 수치가 낮은 환자에게만 사용됩니다.
대부분의 갑상선 결절은 양성이며 초음파 특징에 따라 모니터링할 수 있지만, 명확히 악성인 결절은 경험이 풍부한 갑상선 외과의에게 의뢰되어야 합니다. 가장 어려운 사례는 초음파 또는 생검 결과가 불분명한 경우이며, 이러한 환자는 전문적인 해석과 지침을 제공할 수 있는 내분비내과 전문의의 진료를 통해 이익을 얻습니다.
이 체계적이고 근거에 기반한 접근법은 잠재적으로 위험한 결절이 적절한 주의를 받도록 보장하는 동시에 무해한 증식에 대한 불필요한 시술을 최소화하여, 철저한 평가와 과잉 검사 회피 사이의 균형을 맞춥니다.
자주 묻는 질문
갑상선 결절을 평가하는 데 어떤 검사가 사용됩니까?
초기 평가에는 TSH 혈액 검사, 초음파 영상 검사, 그리고 적응증이 있을 때 세침 흡인 생검이 포함됩니다. 방사성 핵종 스캔은 TSH 수치가 낮은 환자에게만 한정됩니다. 초음파는 선호되는 영상 검사법이며 약 95%의 민감도로 1-3밀리미터의 작은 결절까지 발견할 수 있습니다.
초음파를 통해 암 위험은 어떻게 결정됩니까?
2015년 미국 갑상선학회 지침은 초음파 패턴에 따라 결절을 다섯 그룹으로 분류하며, 각 그룹에는 추정 암 위험이 있습니다. 예를 들어, 고도의심 결절(경계가 불규칙하거나 미세석회화가 동반된 고형 저에코)은 70-90%의 암 위험이 있는 반면, 양성의 순수 낭성 결절은 1% 미만의 위험이 있습니다.
생검 결과가 비진단적이면 어떻게 됩니까?
비진단적이거나 불충분한 생검 결과는 초음파 유도하에 반복하거나 전문의 평가를 위해 의뢰해야 합니다. 명백히 양성인 경우를 제외한 모든 결과는 추가 관리를 위해 내분비내과 전문의 또는 갑상선 외과의에게 의뢰해야 합니다.
갑상선 결절이 양성이더라도 왜 추적 관찰이 필요합니까?
양성 세포검사 소견을 보이는 대부분의 결절은 초음파 소견에 따라 결정된 간격으로 반복 초음파를 통해 추적 관찰할 수 있습니다. 고도의심 결절은 6-12개월 후 반복 초음파가 필요할 수 있고, 저위험 및 중간위험 결절은 12-24개월 후 재검사합니다. 이는 모든 변화가 조기에 발견되도록 보장합니다.
갑상선 스캔에서 '뜨거운' 또는 '차가운' 결절은 무엇을 의미합니까?
'뜨거운' 결절은 과활성 상태로 과도한 갑상선호르몬을 생성하여 TSH를 억제합니다. 뜨거운 결절은 암 위험이 매우 낮으며 1% 미만입니다. '차가운' 결절은 활동성이 낮고 호르몬을 생성하지 않습니다. 차가운 결절은 양성일 수도 악성일 수도 있으므로 초음파와 필요 시 생검을 통한 추가 평가가 필요합니다.
양성 갑상선 결절은 얼마나 자주 초음파로 검사해야 합니까?
추적 관찰 간격은 결절의 초음파 소견에 따라 달라집니다. 고도의심 결절은 6-12개월 후 다시 스캔해야 합니다. 저위험 및 중간위험 결절은 12-24개월 후 다시 스캔해야 합니다. 1센티미터 미만의 매우 낮은 위험 결절은 일반적으로 5년 동안 최소한의 성장만 보이므로 일상적인 초음파 추적 관찰이 필요하지 않습니다.
PET 스캔에서 우연히 발견된 갑상선 결절의 암 위험은 무엇입니까?
FDG-PET 스캔의 약 1-2%에서 국소 갑상선 섭취가 나타납니다. 메타분석에 따르면 이러한 국소 부위의 35%가 악성이었습니다. 이러한 높은 위험 때문에 지침에서는 FDG-PET 스캔에서 발견된 1센티미터보다 큰 모든 국소 결절에 대해 초음파 유도하 생검을 권장합니다. 생검 기준에 해당하지 않는 더 작은 결절은 추적 관찰해야 합니다.
갑상선 결절이 있는 환자는 진단이나 치료 계획에 대해 언제 2차 소견을 구해야 합니까?
2차 소견은 초음파나 생검 결과가 불분명할 때, 예를 들어 불확정 세포검사나 비진단적 생검 소견과 같은 경우 특히 가치가 있습니다. 이러한 사례는 복잡할 수 있고 전문의의 판독이 도움이 되기 때문입니다. 또한 결절이 초음파에서 고도의심(70-90% 암 위험)이거나 수술이 권장되는 경우, 특히 관리 결정이 미묘한 소아나 임산부의 경우에도 권장됩니다. 2차 소견은 생검이나 수술의 필요성을 확인하고 추적 관찰 계획이 현재 지침과 일치하는지 보장하는 데 도움이 될 수 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 2차 소견을 제공합니다.
출처 정보
Original Article Title: Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice
Authors: Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
Publication: Australian Journal of General Practice, Volume 47, Issue 11, November 2018
DOI: 10.31128/AJGP-03-18-4518
이 환자 친화적 글은 Royal Australian College of General Practitioners 발간물의 동료 평가를 거친 연구를 바탕으로 하며, 모든 원본 데이터, 통계 및 임상 권고사항을 보존하면서 복잡한 의학 정보를 알기 쉬운 내용으로 번역한 것입니다.
