이 포괄적인 종설은 갑상선 결절이 매우 흔하며, 초음파 검사에서 최대 70%의 사람들에게서 발견되지만, 이 중 7~15%만 악성임을 설명합니다. 본문은 임상 평가, TSH 혈액 검사, 초음파 영상, 필요 시 세침흡인생검(FNA)을 포함한 체계적인 평가 접근법을 상세히 다룹니다. 주요 권고사항으로는 대부분의 사람들에게 일상적인 암 검진이 유익하지 않으며, 분자 검사가 불확실한 생검 결과를 명확히 하는 데 도움이 될 수 있고, 치료 결정은 암 위험 인자와 환자 선호도에 기반하여 개인화되어야 한다는 점이 포함됩니다.

갑상선 결절 이해: 환자를 위한 진단과 치료

목차

• 서론: 갑상선 결절이란 무엇인가?
• 갑상선 결절은 얼마나 흔한가?
• 갑상선암 위험 인자
• 포괄적 평가 접근법
• 병력 및 신체 검사
• 검사실 검사
• 영상 검사
• 세침흡인생검(FNA)
• 분자 검사 발전
• 치료 및 관리 옵션
• 장기 모니터링 및 추적 관찰
• 연구의 제한점과 고려사항
• 환자 권고사항
• 출처 정보

서론: 갑상선 결절이란 무엇인가?

갑상선 결절은 목의 기저부에 위치한 갑상선 내에 비정상적으로 형성된 성장물로 매우 흔한 의학적 상태입니다. 이 결절들은 고체이거나 액체로 채워질 수 있으며 양상이 다양합니다. 어떤 사람들은 이를 직접 느낄 수 있지만, 다른 사람들은 다른 이유로 시행된 영상 검사에서 우연히 발견하기도 합니다.

갑상선 결절을 확인하는 주요 목적은 갑상선 기능을 평가하고, 주변 구조물을 압박해 신체적 증상을 유발하는지 확인하며, 가장 중요한 것은 갑상선암 가능성을 배제하는 것입니다. 대부분의 갑상선 결절은 양성(비암성)이지만, 약 7~15%는 악성으로 판명될 수 있어 적절한 평가가 필수적입니다.

갑상선 결절은 얼마나 흔한가?

갑상선 결절은 일반 인구에서 매우 흔합니다. 약 5%의 사람들이 신체 검사 중 촉지 가능한 결절을 가지고 있습니다. 그러나 촉진보다 훨씬 민감한 초음파 기술을 사용하면 최대 70%의 사람들에게서 갑상선 결절이 발견됩니다.

갑상선 결절의 유병률은 나이가 들면서 증가하며 노년층에서 더 흔합니다. 흥미롭게도, 다른 이유로 시행된 양전자방출단층촬영(PET) 검사 중 우연히 발견된 결절들은 35%의 악성 확률을 보여 다른 방법으로 발견된 결절들보다 현저히 높습니다.

대부분의 갑상선 결절은 갑상선 여포 세포에서 발생합니다. 단독이거나 다결절성 갑상선종(다중 결절을 동반한 갑상선 비대)의 일부인 양성 여포 결절이 가장 흔한 유형입니다. 다양한 갑상선암 유형에는 유두상 갑상선암(약 85%), 허르틀 세포 변이를 포함한 여포상 갑상선암(약 12%), 수질상 갑상선암(2%), 미분화 갑상선암(1% 미만)이 있습니다.

갑상선암 위험 인자

특정 인자들은 갑상선 결절이 악성일 위험을 현저히 증가시킵니다. 이러한 위험 인자들은 다음과 같습니다:

• 방사선 노출: 어린 시절 두경부 방사선 조사, 골수 이식을 위한 전신 방사선, 방사선 낙진, 또는 기타 방사선 노출(여드름이나 모반 치료, 직업적 노출 등)
• 가족력: 1차 친족의 갑상선암 또는 갑상선암 관련 유전성 증후군(카우든 증후군, 카니 복합체, 다중 내분비 신생물증 type 2, 베르너 증후군, 가족성 용종증)
• 결절 특성: 확대되거나 급속히 성장하는 결절
• 인구통계학적 인자: 남성, 20세 미만 또는 70세 이상의 연령
• 신체 검사 소견: 경부 림프절병증(목 림프절 부종), 쉰 목소리, 울퉁불퉁하거나 단단한 결절, 주변 조직에 고정된 결절
• 검사 결과: 상한 정상 또는 상승된 TSH 범위, 의심스러운 초음파 소견, 양성 PET 검사, 또는 50~100 pg/mL 이상의 혈청 칼시토닌 수치

이러한 위험 인자에도 불구하고, 갑상선암은 일반적으로 예후가 매우 좋다는 점을 인식하는 것이 중요합니다. 5년 전체 생존율은 96.1%이며, 진단 후 1년 생존 환자의 경우 5년 생존율은 98.2%로 향상됩니다. 이 유리한 전망은 가장 흔하고 치료 가능한 형태인 유두상 갑상선암에 크게 기인합니다.

포괄적 평가 접근법

갑상선 결절의 평가는 완전한 그림을 제공하기 위해 함께 작용하는 네 가지 주요 구성 요소를 포함합니다:

1. 임상 병력 및 신체 검사
2. 혈청 갑상선자극호르몬(TSH) 측정
3. 갑상선 초음파 전문의에 의한 갑상선 초음파 검사
4. 결절 크기와 특성에 기반하여 필요 시 세침흡인생검(FNA)

혈청 TSH 수치가 억제된(낮은) 경우, 의사들은 테크네튬-99(99Tc)를 사용한 갑상선 스캔을 권장하여 다양한 유형의 결절을 구별할 수 있습니다. 이 스캔은 "뜨거운" 결절(드물게 악성), 독성 다결절성 갑상선종, 또는 드물게 갑상선염이나 그레이브스병이 갑상선 결절과 함께 발생하는 경우를 확인할 수 있습니다.

일반 인구를 대상으로 한 일상적인 갑상선암 검진은 권장되지 않는다는 점에 유의해야 합니다. 미국 예방 서비스 태스크 포스는 특히 무증상 성인에서의 갑상선암 검진을 권장하지 않으며, 어린 시절이나 청소년기의 방사선 노출력 또는 갑상선암 관련 유전성 증후군을 가진 고위험 개인들을 제외합니다.

병력 및 신체 검사

갑상선 결절이 있을 때, 의사는 철저한 병력과 신체 검사를 시행합니다. 갑상선과 경부 림프절의 촉진을 포함한 목 검사는 갑상선 결절 환자의 일상적인 신체 검사의 일부여야 합니다.

대개 갑상선암은 통증 없는 결절로 나타납니다. 환자들은 그 성장 패턴을 인지하지 못할 수도 있습니다. 갑상선 결절의 최근 급속한 성장은 공격적인 암을 시사할 수 있으며 통증과 연관될 수 있습니다. 이 시나리오는 일반적으로 발열과 같은 전신 증상과 관련된 아급성 결절성 갑상선염과 구별되어야 합니다.

갑작스러운 확대, 특히 갑작스러운 통증 발작과 동반된다면, 결절 내 출혈을 시사하며, 이는 드물게 악성과 연관됩니다. 쉰 목소리는 갑상선암에 의한 되돌이후두신경 침윤 가능성을 시사합니다. 종괴 효과의 증상으로는 삼킴 곤란; 특정 자세에서의 목 불편감, 예를 들어 밤에 누워 있을 때; 그리고 드물게 호흡곤란 또는 천명음이 포함될 수 있습니다.

신체 검사 중, 의사들은 갑상선 결절의 크기, 위치, 질감을 특징짓습니다. 결절의 단단함, 고정, 발성 장애, 및 경부 림프절병증의 증거는 악성을 시사합니다. 그러나 더 흔하게, 갑상선암은 뚜렷한 악성 임상 특징을 나타내지 않습니다.

검사실 검사

모든 갑상선 결절 환자에서 혈청 갑상선자극호르몬(TSH)을 측정해야 합니다. 대부분의 개인들은 정상 TSH 수치를 가질 것입니다. 낮거나 억제된 TSH 수치는 기능 항진 결절이나 독성 갑상선종을 시사할 수 있으며, 이러한 경우 유리 티록신(fT4) 및/또는 유리 트리요오드티로닌(fT3) 수치를 측정해야 합니다.

드물게, 그레이브스병이 다결절성 갑상선종과 함께 발생할 수 있습니다. 지속적으로 억제된 TSH와 정상 fT4 및 fT3 수치는 갑상선기능항진증—심방세동과 골 손실 위험 증가, 특히 폐경 후 여성에서, 그리고 현성 갑상선중독증 발생과 관련된 상태—를 정의합니다.

일시적인 갑상선기능항진기를 동반할 수 있는 하시모토 갑상선염은 TSH 상승 또는 갑상선기능저하증의 일반적인 원인입니다. TSH 상승 또는 상한 정상 범위의 TSH는 갑상선 결절 내 악성 종양 위험 증가와 연관되었다고 보고됩니다.

TSH 수용체 항체 또는 갑상선과산화효소 항체 측정은 자가면역 갑상선 질환이 의심되지 않는 한 적응되지 않습니다. 다중 내분비 신생물증 type 2 가족 구성원과 유두상 갑상선암과 일치하지 않는 의심스러운 영상 및 세포학을 가진 환자를 제외하고, 일상적인 혈청 칼시토닌 측정은 권장되지 않습니다.

영상 검사

촉지 가능한 갑상선 결절이나 다른 영상 방식으로 발견된 결절을 가진 모든 환자는 갑상선 초음파 전문의에 의한 갑상선 초음파 검사를 받아야 합니다. 갑상선 초음파는 갑상선 크기, 개별 결절의 위치와 특성을 문서화하며, 신체 검사에서 명백하지 않은 추가 결절들을 흔히 발견합니다.

악성을 의심하게 하는 결절 특성으로는 고체 또는 주로 고체, 세로보다 가로가 긴, 저에코성(주변 조직보다 어두운), 불규칙한 경계, 미세 석회화, 후광 결여, 및 혈관 증가가 있습니다. 순수 낭성, 전형적인 콜로이드 에코의 링 다운 또는 코멧 테일 인공음, 또는 스폰지형(다낭성 구성 요소가 결절 부피의 50% 이상을 차지)인 결절들은 매우 양성일 가능성이 높습니다.

이러한 특성에 기반하여, 미국 갑상선학회(ATA)는 FNA 대상 결절 선택을 돕기 위해 결절들을 위험 범주로 분류합니다. 일부 호주 영상의학 제공자들은 표준화된 보고를 위해 미국 영상의학회 갑상선 영상, 보고 및 데이터 시스템(TI-RADS)을 채택하기 시작했습니다.

구조적 평가를 허용하는 목 초음파와 대조적으로, 방사성핵종(테크네튬-99, 99Tc) 갑상선 스캔은 결절의 기능적 평가를 제공합니다. 이는 기능 항진("뜨거운") 결절이나 독성 다결절성 갑상선종을 진단하기 위해 TSH가 억제된 경우에만 수행되어야 합니다. 이 유형의 스캔은 TSH 수치가 정상이거나 상승된 경우 수행되어서는 안 됩니다.

다결절성 갑상선종이 압박 증상과 함께 존재할 때, 비조영 전산화단층촬영(CT) 갑상선 스캔은 흉골후 확장 정도, 기관 변위 및 기관 내강 직경을 평가하는 데 유용합니다. 정맥내 조영제 사용은 더 나은 구조적 해상도를 제공하지만 갑상선절제술 후 방사성 요오드 치료 시기를 약 2개월 지연시킬 수 있어 논쟁의 여지가 있습니다.

세침흡인생검(FNA)

FNA는 갑상선 결절의 세포학적 평가를 제공하며, 그 주요 목적은 불필요한 수술 위험을 줄이고 유두상 및 수질상 갑상선암에 대해 단일而非 다중 수술을 용이하게 하는 것입니다. 2015 ATA 지침은 1.5 cm 이상의 결절 또는 고위험 또는 중간 위험 초음파 특성을 가진 1.0 cm 이상의 결절에 FNA 사용을 권장합니다.

1.0 cm 미만의 의심스러운 결절에 대한 일상적인 검사가 결과를 개선한다는 증거는 없습니다. 의심스러운 림프절은 세포학 검사를 위한 세침흡인생검(FNA)을 시행해야 하며, 갑상선글로불린 측정을 위한 침 세척액을 채취해야 합니다. 정상 림프절에는 갑상선글로불린이 포함되어 있지 않으며, 측정 가능한 농도는 갑상선암 전이를 의심하게 합니다.

해면양이나 순수 낭성 외관과 같이 초음파 소견상 위험도가 매우 낮은 경우, FNA는 2.0 cm 이상의 결절로 제한될 수 있습니다. 또는 매우 낮은 위험도의 결절은 임상적 또는 초음파적 변화에 대해 모니터링할 수 있습니다. 제한된 기대 수명이나 수술 위험이 높은 환자에게도 모니터링이 적절할 수 있습니다.

다결절성 갑상선종이 있는 경우, 각 결절은 위의 기준에 따라 FNA 필요성을 평가받아야 합니다. 대부분의 경우, FNA가 필요한 결절이 없거나 많은 결절 중 소수만이 FNA가 필요할 수 있습니다. FNA가 필요하지 않은 경우, 12~24개월 후에 갑상선 초음파 재검을 고려할 수 있습니다.

갑상선 세포병리학은 Bethesda 분류 체계에 따라 보고되어야 합니다. 양성 세포학은 모든 FNA의 약 70%에서 발견되며, 불확정 세포학(의미 불명의 여포성 병변/이형성(FLUS/AUS) 및 여포성 신생물/여포성 신생물 의심(FN/SFN))은 10~15%, 비진단적 또는 불만족스러운 도말은 약 15%에서 발견됩니다.

비진단적 또는 불만족스러운 결과의 비율은 FNA가 필요한 결절의 적절한 선택, 초음파 유도 하 FNA 시행, 2~5회의 침 통과 수행, 낭성 결절의 고형 성분 대상화, 적절한 채취를 보장하기 위한 즉시 검사, 그리고 경험 풍부한 갑상선 세포병리학자에 의한 평가를 통해 줄일 수 있습니다.

분자 검사의 발전

FNA 물질의 분자 분석—아직 호주에서 널리 이용 가능하지는 않음—은 갑상선암과 관련된 돌연변이의 부재 또는 존재를 평가함으로써 수술을 위한 결절 선택을 개선할 가능성이 있습니다. 이러한 고급 검사는 세포학 결과가 불확실할 때 양성과 악성 결절을 구별하는 데 도움이 되는 유전자 표지자를 분석합니다.

Afirma Gene Expression Classifier는 167개 유전자의 mRNA 발현을 분석하여, 불확정 세포학을 보이는 결절에서 94~95%의 높은 음성 예측값을 제공하여, 악성종양에 대한 유용한 배제 검사가 되어 즉각적인 수술 필요성을 없앨 수 있습니다. 또 다른 검사인 ThyGenX는 차세대 염기서열 분석을 사용하여 8개의 갑상선암 관련 유전자 전체의 변이와 RNA 전위 융합 표지자를 동시에 확인하며, 음성 예측값은 94%, 양성 예측값은 74%입니다.

ThyroSeq v2는 차세대 염기서열 분석을 사용하여 ThyGenX보다 더 많은 배열의 유전자 돌연변이와 RNA 융합 단백질을 분석하며, 더 나은 음성 및 양성 예측값을 제공할 수 있으나 추가 연구가 필요합니다. 유망하지만, 3차 전문 센터에서 개발된 이러한 분자 도구의 성능 특성이 일상적인 임상 진료에서 사용될 때 동일할지 여부는 알려져 있지 않아 추가 검증이 필요합니다.

치료 및 관리 옵션

단일성 기능성 결절이나 지속적으로 억제된 TSH를 동반한 독성 다결절성 갑상선종은 일반적으로 방사성 요오드(131I)로 치료해야 합니다. 선행하는 갑상선기능항진증 약물 치료 과정이 필요한 경우, TSH가 여전히 억제된 상태에서 131I를 투여해야 하는데, 이는 비자율성 갑상선 조직이 131I를 흡수하는 것을 보호하고 갑상선기능저하증의 위험을 줄입니다. 큰 독성 병변, 의심스러운 영상 특성을 가진 개인, 그리고 젊은 환자의 경우 수술이 선호될 수 있습니다.

악성종양으로 진단되거나 의심되는 FNA 세포학 결과의 경우 일반적으로 전갑상선절제술이 적응됩니다. 또한 고위험 임상 인자가 있거나 분자 표지자가 악성종양을 예측하는 경우 불확정 FNA 세포학(FLUS/AUS 및 FN/SFN)에 대해서도 고려될 수 있습니다.

호주에서는 거의 모든 갑상선암에 대해 전갑상선절제술이 일반적인 치료법이었습니다. 최신 ATA 지침은 4.0 cm 이하의 저위험 갑상선암에 대해 반갑상선절제술 고려를 허용합니다. 그러나 이 권고를 지지하는 결정적 증거가 부족하기 때문에, 지침은 "치료는 개별화되어야 한다"고 명시하고 있습니다.

예를 들어, 1.0 cm 미만의 유두상 갑상선암을 가진 1465명의 일본인 환자를 10년간 전향적으로 추적 관찰한 결과, 10% 미만이 진행되었고 유두상 갑상선암으로 인한 사망은 없었습니다. 4.0 cm 미만의 최소침습성 여포상 갑상선암도 반갑상선절제술로 치료할 수 있으며, 이는 널리 인정받는 관행입니다.

침범된 림프절에 대해서는 구획 지향적 림프절 절제술이 필요하며, 일반적으로 유두상 갑상선암과 수질성 갑상선암에서 필요하지만 가끔 여포상 갑상선암과 허르틀 세포암에서도 필요합니다. 예방적 림프절 절제술은 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 가능할 때 암의 외과적 절제가 최선의 선택이며, 원격 전이가 없고 주변 구조물이 침범된 경우 부분적 절제를 수반할 수 있습니다.

장기 모니터링 및 추적 관찰

진단적 불확실성이나 환자 선호가 있을 때 진단적 엽절제술이 필요할 수 있습니다. 수술 위험이 높거나 기대 수명이 짧은 경우 보존적 접근법이 합리적입니다. 불확정 FNA를 가진 결절을 모니터링할 경우, 6~12개월 후에 갑상선 초음파 재검을 시행해야 하며, 결절 부피가 50% 증가하거나 최소 2 mm 이상의 두 결절 치수가 20% 증가하면 FNA 재시행을 권장합니다.

환자가 더 젊고 결절이 더 크거나 성장하는 경우, 특히 향후 제거가 매우 가능해 보일 때, 계속된 세밀한 관찰과 재생검보다는 명백히 양성인 결절에 대한 수술을 고려하는 것이 실용적일 수 있습니다.

또 다른 논쟁 영역은 양성 FNA 결과를 보이는 4.0 cm 이상의 결절에 대해 수술을 제공해야 하는지 여부와 관련이 있습니다. 927개(13%)가 암이었던 7348개 결절에 대한 후향적 코호트 분석에 따르면, 1.0~1.9 cm 결절의 10.5%가 암이었던 반면, 2.0 cm 이상 결절의 15%가 암이었습니다. 4.0 cm 이상의 382개 결절에 대한 전향적 연구는 갑상선암 비율이 22%이고 위음성 세포학 비율이 10.4%라고 보고했습니다.

악성종양 위험이 0~3%인 양성 FNA 소견을 가진 결절의 적절한 추적 관찰 빈도에 대해서는 여전히 불확실성이 있습니다. 그러나 12~24개월 후에 갑상선 초음파 재검을 하는 것이 합리적입니다. 결절이 위에서 주어진 치수로 성장했다면 FNA를 반복해야 합니다. 세포학이 다시 양성이라면, 초음파적으로 의심스러운 특징이 있거나 결절 촉진 시 임상적 변화가 없는 한 추가 초음파 검사가 필요하지 않을 수 있습니다.

결절 성장을 늦추기 위한 thyroxine 억제 치료는 효과적임이 입증되지 않았고 부작용과 관련이 있어 권장되지 않습니다.

연구의 한계 및 고려 사항

본 종설은 갑상선 결절에 대한 현재 이해의 몇 가지 중요한 한계를 인정합니다. 갑상선 결절이 매우 흔함에도 불구하고, 임상적 결정을 안내할 무작위 대조 임상 시험 데이터가 부족한데, 부분적으로는 갑상선암의 예후가 일반적으로 좋기 때문입니다.

대신 American Thyroid Association (ATA)와 같은 학회 지침의 권고는 주로 관찰 연구와 전문가 의견에 기반을 둡니다. 갑상선 결절 관리의 주요 과제는 악성인 결절을 식별하는 동시에 갑상선 초음파, FNA 및 수술의 부적절한 과도한 사용을 피하는 것입니다.

이 균형을 달성하는 것은 최근 미국, 영국 및 호주의 증거를 고려해야 하는데, 이는 지난 30년간 갑상선암 발생률 증가가 순수하게 과다 진단 때문만이 아니라 실제 발생률 증가 때문일 수도 있음을 시사합니다. 이 더 큰 발생률의 이유는 비만 및 이온화 방사선의 알려진 효과 외의 화학 물질 노출과 같은 잠재적으로 수정 가능한 요인에 대한 노출 증가를 포함할 수 있습니다.

환자 권고 사항

이 포괄적인 종설에 기반하여, 갑상선 결절을 가진 환자는 다음과 같이 해야 합니다:

1. 임상력/검진, TSH 검사, 전문의 초음파, 그리고 필요 시 FNA 등 네 가지 구성 요소를 모두 포함한 적절한 평가를 받도록 합니다
2. 대부분의 결절이 양성이며, 단지 7~15%만이 악성임을 이해합니다
3. 적절한 치료로 갑상선암은 일반적으로 우수한 예후를 가짐을 인식합니다
4. 건강관리 제공자와 개인적 위험 인자를 논의합니다
5. 불확정 생검 결과가 있다면 분자 검사를 고려합니다
6. 특정 상황에 기반하여 개별화되어야 하는 치료 결정에 적극적으로 참여합니다
7. 모니터링을 위한 권장 추적 일정을 준수합니다
8. 특정 고위험 인자가 없는 한 불필요한 갑상선암 검진을 피합니다

환자는 건강관리 팀과 열린 의사소통을 유지하고 필요시 갑상선 질환에 경험 풍부한 전문의로부터 치료를 받아야 합니다.

출처 정보

원문 제목: Thyroid nodules: diagnosis and management

저자: Rosemary Wong, Stephen G. Farrell, Mathis Grossmann

출판: Medical Journal of Australia

참고: 이 환자 친화적인 글은 Medical Journal of Australia에 게재된 동료 검토 연구를 바탕으로 하며, 교육적 목적으로 원본 과학적 내용을 포괄적으로 번역한 것입니다.