갑상선암 이해하기: 영상을 통한 진단, 병기 결정 및 치료의 완전한 가이드

목차

• 핵심 내용
• 서론: 갑상선암이란 무엇인가?
• 위험 요인과 증상
• 누가 갑상선암에 걸리고 그 이유는 무엇인가?
• 국제 영상 지침
• 임상 및 비영상 검사
• 초음파: 주요 영상 도구
• 목 림프절 평가
• 초음파 유도 세침흡인생검
• 병기 결정: 암의 분류 방법
• 고급 영상: CT, MRI 및 PET 검사
• 치료 및 관리 전략
• 방사성 요오드 치료
• 재발 질환 관리
• 연구의 한계점
• 환자를 위한 권장 사항
• 자주 묻는 질문
• 출처 정보

핵심 포인트

• 갑상선암은 두경부암 중 가장 흔하며, 그중 유두암이 전체 사례의 88%를 차지합니다.
• 초음파는 주요 영상 검사 도구이며, 위험도 분류 체계는 어떤 결절에 생검이 필요한지 결정하는 데 도움을 줍니다.
• TNM 병기 체계의 8판이 사용되며, 갑상선 모세포암은 항상 IV기입니다.
• 방사성 요오드 치료는 분화갑상선암에 사용되지만, 수질암이나 모세포암에는 사용되지 않습니다.
• 티로글로불린은 상승했지만 방사성 요오드 스캔이 음성일 때 재발을 발견하는 데 FDG-PET/CT가 유용합니다.

서론: 갑상선암이란 무엇인가?

갑상선암은 두경부 영역에서 가장 흔한 암이며, 전 세계적으로 10번째로 흔한 암으로 모든 새로운 암 진단의 약 3%를 차지합니다. 목 앞쪽에 위치한 갑상선은 신진대사, 심박수 및 체온을 조절하는 호르몬을 생성합니다. 이 샘의 세포가 비정상적으로 증식하면 악성 종양이 형성될 수 있습니다.

여러 가지 뚜렷한 유형의 갑상선암이 있으며, 각각 다른 특징과 예후를 가집니다. 가장 흔한 유형은 유두갑상선암(PTC)으로 전체 사례의 약 88%를 차지합니다. 그 다음으로 여포갑상선암(FTC)이 8%, 수질갑상선암(MTC)이 2–5%, 저분화 갑상선암(PDTC)이 6%, 그리고 드물지만 매우 공격적인 모세포갑상선암(ATC)이 약 1%를 차지합니다.

세계보건기구(WHO)는 2022년 갑상선 종양의 분류를 업데이트했습니다. 악성(암성) 갑상선 종양은 이제 여러 그룹으로 분류됩니다: 여포갑상선암, 유두갑상선암의 침습성 피막화 변이형, 유두갑상선암, 온코사이틱 갑상선암, 분화 고등급 갑상선암, 저분화 갑상선암 및 모세포갑상선암. 또한 비침습성 여포 갑상선 종양(현미경으로 다소 우려스러워 보이지만 매우 양호하게 행동하는 상태), 악성 잠재력이 불확실한 여포 갑상선 종양, 악성 잠재력이 불확실한 분화 종양 및 혈관화 트래베큐라 갑상선 종양을 포함하는 저위험 갑상선 신생물도 있습니다.

1센티미터 이하인 유두암은 고위험 특징이 있든 없든 유두 미세암(PMC)이라고 합니다. 대부분의 유두갑상선암과 여포갑상선암은 정상 갑상선 조직의 일부 특징을 유지하고 있으므로 분화갑상선암(DTC)으로 간주됩니다. 수질갑상선암은 호르몬 칼시토닌을 생성하는 특수 세포인傍여포 C세포에서 기원합니다.

영상 검사는 갑상선암 환자의 전체 여정—의심스러운 결절의 초기 발견 및 특성 규명, 수술 전 계획, 림프절 침범 및 원격 전이 발견, 마지막으로 치료 후 재발 확인—전 과정에서 중요한 역할을 합니다. 이 기사에서는 의사가 갑상선암 환자에게 최적의 치료를 제공하기 위해 따르는 영상 검사 권장 사항 및 관리 지침에 대한 포괄적인 개요를 제공합니다.

위험 요인 및 증상

갑상선암의 90% 이상은 산발적으로 발생하며, 이는 명확한 유전적 원인이 없음을 의미합니다. 그러나 이 질환 발병 위험을 증가시키는 여러 위험 요인이 확인되었습니다.

방사선 노출은 갑상선 유두암의 중요한 위험 요인입니다. 여기에는 아동기 두경부 암에 대한 방사선 치료력, 골수 이식 전에 시행된 전신 방사선 조사, 그리고 아동기 또는 사춘기 동안 핵 낙진으로 인한 전리 방사선 노출이 포함됩니다. 갑상선은 특히 젊은 층에서 방사선에 매우 민감합니다.

가족력은 일부 경우에서 중요한 역할을 합니다. 갑상선암의 가족력—단독으로 또는 유전성 암 증후군의 일부로—은 분화갑상선암 및 수질갑상선암의 위험을 증가시킵니다. 구체적으로, 2형 다발성 내분비신생물증(MEN) 증후군(MEN2A 및 MEN2B) 및 가족성 수질갑상선암(FMTC)은 MTC의 알려진 위험 요인입니다. 분화갑상선암과 관련된 다른 유전성 질환에는 쿤덴 증후군, 가족성 용종증, 카니 복합체 및 베르너 증후군이 있습니다.

식습관 요인도 중요합니다. 식이의 낮은 요오드 함량은 여포갑상선암과 모세포갑상선암과 관련이 있습니다. 흥미롭게도, 모세포갑상선암은 TERT 프로모터 돌연변이라는 특정 유전자 변이를 가진 환자에서 기존 유두갑상선암에서 기원할 수도 있습니다.

갑상선암 환자는 일반적으로 목 부종(촉지 가능한 덩어리 또는 결절) 및 목소리 쉰음을 보입니다. 이러한 증상 중 하나, 특히 지속되는 새로운 목의 덩어리를 발견하면 평가를 위해 의사를 방문해야 합니다.

누가 갑상선암에 걸리며 그 이유는 무엇인가

갑상선암은 여성에서 남성보다 더 빈번하게 진단됩니다. 분화성 갑상선암은 주로 25세에서 54세 사이에 발생하지만, 모든 연령층에서 발병할 수 있습니다. 이는 갑상선암이 종종 직장 생활을 하는 시기와 가족을 키우는 동안에 발병하기 때문에 중요합니다.

분화성 갑상선암을 가진 노인 환자는 더 공격적인 종양 특성과 진단 지연으로 인해 예후가 불량하고 재발률이 높습니다. 이는 의사가 갑상선 결절이 있는 노년층 환자를 평가할 때 경계를 강화해야 함을 의미합니다.

산발성 수질갑상선암은 보통 40세에서 60세 사이에 나타나며, 모세포성 갑상선암은 일반적으로 65세 이상에서 진단됩니다. 모세포성 암은 가장 공격적인 형태이며 즉각적이고 집중적인 치료가 필요합니다.

분자 수준에서 갑상선암은 특정 유전자 돌연변이를 통해 발생합니다. MAPK 경로(mitogen-activated protein kinase)는 BRAF 및 RET 유전자의 점돌연변이에 의해 유발되어 유두갑상선암의 시작에 필수적입니다. 여포성 갑상선암의 경우, RAS, PIK3CA 및 AKT1 유전자의 돌연변이와 PTEN 종양 억제 유전자의 비활성화와 함께 PI3K/AKT 경로가 중요한 역할을 합니다.

수질갑상선암은 갑상선 내에서 칼시토닌을 생성하는 신경내분비 C세포에서 기원합니다. MEN2A, MEN2B 및 FMTC를 가진 거의 모든 환자(98%)는 RET 생식세포 돌연변이(신체 세포 모두에 존재하여 유전될 수 있는 돌연변이)를 보입니다. 반면, 체세포 RET 돌연변이(종양 세포에서만 발생하는 돌연변이)는 산발성 MTC 사례의 약 45–70%에서 관찰됩니다.

TERT 프로모터 돌연변이는 저분화 및 모세포성 갑상선암에서 흔하며, 원격 전이 및 사망 위험 증가와 관련이 있습니다. 모세포성 암은 또한 TP53 돌연변이를 자주 보여주며, 이는 이를 저분화암과 구별하는 데 도움이 됩니다.

갑상선암의 다양한 유형은 서로 다른 방식으로 전파됩니다. 유두갑상선암은 흔히 지역 림프절 전이를 보이며 다발성(다초점성) 갑상선 결절로 나타날 수 있습니다. 반면 여포성 갑상선암은 지역 림프절보다는 폐나 뼈와 같은 원격 장기로 전파되는 경향이 증가합니다. 전형적인 유두갑상선암은 예후가 좋지만, 특정 변이형(키 큰 세포형, 후크 모양 세포형, 고형형 및 원주상 세포형)은 더 공격적인 임상 행동을 보입니다.

초기 발현 시, 수질갑상선암의 약 48%는 갑상선에 국한되어 있고, 35%는 갑상선 외 확장(갑상선 밖으로 확산) 및 지역 림프절 전이를 보이며, 13%는 이미 폐, 간 또는 뼈로의 원격 전이를 가지고 있습니다. 모세포성 갑상선암은 매우 침습적이며, 갑상선 밖으로의 확산, 림프관 및 혈관 침습의 높은 발생률, 그리고 원격 전이에 대한 강한 경향을 보입니다.

국제 영상 지침

여러 국제 기구는 갑상선암에 대한 관리 권고안을 개발했습니다. 가장 흔히 시행되는 지침은 미국갑상선학회(ATA)의 것들과 미국임사내분비학회(AACE), 국립종합암네트워크(NCCN), 유럽의학종양학회(ESMO)의 지침입니다.

초음파에서 갑상선 결절을 특성화하고 위험도 층별로 분류하기 위해 여러 국제 기구는 체계를 제안했습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다:

• ATA 지침(미국갑상선학회)
• ACR TI-RADS(미국의사협회 갑상선 영상 보고 및 데이터 체계)
• K-TIRADS(한국갑상선영상학회)
• EU-TIRADS(유럽갑상선학회)
• BTA 지침(영국갑상선협회)
• Kwak-TIRADS(Kwak 등 개발)
• SRU(초음파 의사 협회)
• AACE/ACE/AME 지침(미국임사내분비학회/미국내분비대학/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi)
• F-TIRADS(프랑스 체계)
• TMC-RSS (갑상선 다중영상 종합 위험도 분류 점수)

각 체계는 초음파 소견을 바탕으로 갑상선 결절을 양성(악성 위험도 0%)부터 매우 의심스러운 경우(악성 위험도 70–90% 이상)까지의 위험도로 분류합니다. 예를 들어, ATA 체계는 결절을 양성(위험도 <1%), 매우 낮은 의심(<3%), 낮은 의심(5–10%), 중간 의심(10–20%), 높은 의심(>70–90%)으로 분류합니다. ACR TI-RADS 체계는 TR1(양성)부터 TR5(매우 의심스러운 경우)까지의 범주를 사용합니다.

이러한 위험도 분류 체계는 의사가 어떤 결절에 생검이 필요한지, 그리고 어떤 결절을 안전하게 모니터링할 수 있는지 결정하는 데 도움을 줍니다. 체계 선택은 지역 및 기관의 선호도에 따라 다르지만, 모두 불필요한 생검을 줄이고 진정한 악성 결절이 놓치지 않도록 하는 것을 목표로 합니다.

임상 및 비영상 검사

영상 검사를 수행하기 전에 의사는 철저한 신체 검사를 실시합니다. 이는 촉진 가능한 갑상선 결절과 확대된 경부 림프절을 감지하는 데 필수적입니다. 갑상선 결절이 목의 주변 조직에 고정되어 있는 것처럼 느껴진다면, 이는 갑상선암을 시사하여 우려되는 소견입니다.

혈액 검사는 진단 과정의 중요한 부분입니다. 1센티미터보다 큰 갑상선 결절이 있는 모든 환자에서는 혈청 티로트로핀(TSH) 측정이 수행되어야 합니다. TSH는 갑상선 샘을 자극하는 호르몬이며, 그 수치는 결절이 정상적으로 기능하는지 여부를 결정하는 데 도움이 됩니다.

세침흡인생검(FNA)은 조직 진단의 금표준입니다. 이 시술은 얇은 바늘을 사용하여 결절에서 세포를 추출하여 현미경 검사를 수행합니다. FNA 수행 여부는 사용 중인 초음파 위험도 분류 체계에 따라 결정됩니다. 결과는 갑상선 세포병리학 보고 베데스다 시스템을 사용하여 해석하며, 양성(범주 II)부터 악성 의심(범주 V)까지, 그리고 악성(범주 VI)까지의 결과를 범주화합니다.

불확실한 FNA 세포학 결과(명확히 양성이거나 악성이 아닌 결과)가 있는 환자의 경우 추가 검사가 도움이 될 수 있습니다. 여기에는 갑상선 코어 니들 생검과 BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 및 PAX8/PPARγ 돌연변이를 검사하는 7유전자 돌연변이 마커 패널이 포함됩니다. 이러한 유전자 검사는 세포학이 불확실할 때 수술 결정에 도움을 줄 수 있습니다.

수질 갑상선암(MTC)이 의심되는 환자의 경우, 의사는 혈장 칼시토닌 및 암배아 항원(CEA) 수치를 측정해야 합니다. 칼시토닌에 비해 불균형하게 높은 CEA는 공격적인 MTC를 나타냅니다. 면역조직화학에서 상승된 혈장 칼시토닌, 크로모그라닌 및 CEA와 티로글로불린 염색의 부재는 MTC 진단을 시사합니다.

유전자 검사는 MEN2 증후군이 의심되는 환자에게 필수적입니다. MEN2A가 의심되는 경우, 특정 엑손(엑손 10 코돈 609, 611, 618 및 620; 엑손 11 코돈 630 및 634; 그리고 엑손 8, 13, 14, 15 및 16)의 RET 돌연변이를 감지하기 위해 직접 DNA 분석을 받아야 합니다. MEN2B 표현형을 가진 환자는 RET 코돈 M918T 돌연변이(엑손 16)에 대해 검사받아야 하며, 음성이면 RET 코돈 A883F 돌연변이(엑손 15)에 대해 검사해야 합니다. 겉보기 산발성 MTC가 있는 환자에도 유전성 질환이 산발성으로 추정되는 사례의 1–7%에서 존재할 수 있으므로, 생식세포계 RET 돌연변이에 대한 유전자 검사를 제공해야 합니다.

갑상선 미분화암(ATC)의 경우, 면역조직화학 마커 분석을 통한 FNA 생검으로 진단이 확립됩니다. 흡인물이 세포성이면 세포 블록에서 마커를 분석할 수 있지만, 그렇지 않으면 코어 생검이 필요할 수 있습니다. ATC를 시사하는 면역조직화학 마커로는 BRAF V600E(특이적이고 민감함), Ki-67 30% 초과(빠른 세포 분열의 지표), PAX8(사례의 40–60%에서 유지됨) 및 TP53의 체세포 돌연변이가 있습니다. 또한 ATC의 예비 조사에는 완전 혈구 계산, 혈장 전해질, 혈장 칼슘, 혈중 요소 질소(BUN), 크레아티닌, 혈당, 간 기능 검사 및 갑상선 기능 검사가 포함되어야 합니다. 티로글로불린 발현은 저분화 갑상선암의 대부분에서 유지되어 미분화암과의 감별에 도움이 됩니다.

초음파: 주요 영상 도구

초음파(US)는 다른 영상 검사(CT, MRI 또는 PET 스캔 등)에서 우연히 발견된 갑상선 결절의 존재 확인, 갑상선 결절 특성 규명 및 특히 측방 목 구획에서의 전이성 경부 림프절 배제에 선택적인 조사 방법입니다. 초음파를 사용할 때 덮여 있는 갑상선 샘, 쇄골 및 흉쇄유돌근으로 인한 기술적 어려움으로 인해 중앙 구획 림프절 평가 시 조영증강 컴퓨터 단층촬영(CECT)이 초음파보다 더 높은 정확도를 가진 것으로 관찰되었습니다.

진단은 초음파 유도 하 세침흡인생검을 통해 확립됩니다. tall cell, hobnail, solid 및 columnar 유형과 같은 유두 갑상선암의 공격적인 변이형은 갑상선 외 침범, 림프절 전이 및 원격 전이와 자주 연관되어 있습니다.

최적의 영상을 위해 고주파 리니어 어레이 프로브(7–15 MHz)를 사용하여 환자를 누운 자세(背部臥位)로 목을 늘린 상태에서 스캔합니다. 모든 갑상선 결절은 에코강도(결절이 주변 조직에 비해 얼마나 밝게 보이는지), 모양, 경계 및 에코 강점(석회화를 나타낼 수 있는 밝은 점)의 유무 등 초음파 특성을 기반으로 위험도가 분류됩니다.

일부 위험도 분류 체계(BTA, AACE/ACE/AME 지침, SRU, Horvath 등이 개발한 TIRADS 및 TMC-RSS)는 결절의 혈관화 패턴(결절 내 혈류)을 추가로 사용하여 결절을 특성화합니다. F-TIRADS, AACE/CE/AME 지침 및 TMC-RSS는 조직 경도를 측정하는 기술인 초음파 탄성영상법을 포함할 수 있는 규정을 가지고 있습니다. 악성 결절은 양성 결절보다 단단한 경향이 있으며, 이 정보는 위험도 평가에 도움이 될 수 있습니다.

2015년 ATA 지침에 따르면, 악성 의심이 높은 소견(>70–90%)으로는 주변 갑상선 조직보다 어둡게 보이는 결절인 고형 저에코 결절, 부분 낭성 결절의 고형 저에코 성분 및 다음 중 하나 이상의 소견이 있습니다: 불규칙한 경계(침윤성 또는 미세엽상), 미세석회화, 높이보다 너비가 넓은 모양, 작은 외측 연조직 성분을 가진 테두리 석회화 및 갑상선 외 침범의 증거.

여러 연구는 이러한 다양한 초음파 기반 위험도 분류 시스템의 진단 성능을 비교했습니다. Grani 등의 한 연구에 따르면 BTA 사용 시 30.7%, EU-TIRADS 사용 시 17.1%, K-TIRADS 사용 시 53.4%, ACR-TIRADS 사용 시 34.9%, Kwak-TIRADS 사용 시 43.8%의 경우 불필요한 FNA를 피할 수 있었습니다. 가장 우수한 성능은 위음성률 2.2%, 민감도 86.1%, 특이도 32%, 양성 예측도 8.9%, 음성 예측도 96.7%를 보인 ACR-TIRADS에서 달성되었습니다.

Peng 등의 다른 연구는 ACR-TIRADS, ATA 및 AACE/ACE/AME 체계가 우수한 성능을 보였으며, 민감도는 88.3%에서 94.9%, 특이도는 58.1%에서 75.3% 범위에 있었습니다. Chng 등은 BTA, Kwak-TIRADS 및 ATA가 높은 민감도와 음성 예측도를 가진다고 밝혔습니다. Shen 등은 EU-TIRADS, ACR-TIRADS, Kwak-TIRADS 및 ATA가 우수한 진단 성능을 보였으며, 곡선 아래 면적(ROC-AUC) 값이 86%를 초과한다고 입증했습니다. Xu 등은 ACR-TIRADS에서 불필요한 FNA율이 가장 낮고 K-TIRADS에서 특이도 측면에서 가장 효과적인 진단 성능을 발견했습니다. Marukatat 등은 MTC 예측에 대해 K-TIRADS와 EU-TIRADS가 유사한 결과를 보고했습니다.

갑상선 샘 자체를 평가하는 것 외에도, 초음파 검사는 갑상선의 외관과 악성 위험도에 영향을 줄 수 있는 하시모토 갑상선염과 같은 기저의 확산성 염증 상태를 평가해야 합니다.

경부 림프절 평가

턱밑 영역(턱 아래)에서 흉골 절개부(목 기저부의 오목한 부분)에 이르기까지 경부의 초음파 평가는 갑상선 초음파 검사에서 필수적인 구성 요소입니다. 이는 갑상선암이 경부 림프절로 전이되는 경우가 빈번하며, 이러한 전이의 감지가 치료 계획 수립에 중요하기 때문입니다.

갑상선 결절의 특징 외에도 자궁경부 림프절 상태는 AACE/CE/AME 지침, F-TIRADS, BTA, ATA, K-TIRADS 및 TMC-RSS를 포함한 여러 위험도 분류 체계에 반영됩니다. 갑상선암의 림프절 전이는 중앙 구획(6번 구역)과 측방 군의 림프절(2~4번 구역)에서 가장 흔합니다.

림프절 전발의 발생률은 암 유형에 따라 다릅니다. 유두갑상선암은 림프절 전이의 높은 발생률을 보이며, 그 비율은 30~90% 범위입니다. 수질갑상선암, 미분화갑상선암 및 여포갑상선암의 발생률은 각각 약 50%, 40%, 10%입니다.

림프절 전이를 예측하는 초음파 소견은 다음과 같습니다:

• 미세석회화(림프절 내의 미세한 칼슘 침착)
• 낭성 성분(림프절 내의 액체로 채워진 영역)
• 주변 혈류(림프절 중앙이 아닌 가장자리의 혈류)
• 고에코성(림프절이 주변 근육보다 더 밝게 보이는 현상)
• 둥근 형태(정상 림프절은 타원형 또는 콩팥 모양임)
• 지방 문(hilum) 소실(정상 림프절의 중앙 지방 영역이 사라짐)
• 림프절 외 전파(ENE)(암이 림프절 피막을 넘어 퍼지는 현상)

고에코성, 미세석회화 및 낭성 성분은 유두갑상선암의 림프절 전이에서 흔한 반면, 괴사(조직 사멸) 및 림프절 외 전파는 미분화갑상선암의 전이에서 더 흔합니다.

초음파 유도 하 세침흡인생검

갑상선 결절에 대한 세침흡인생검은 초음파 위험도 분류 기준에 따라 시행해야 하며, 의심스러운 자궁경부 림프절에서도 세침흡인생검을 수행해야 합니다. 비교 연구에서 보듯이 ACR TI-RADS를 사용하면 불필요한 세침흡인생검이 크게 감소합니다. ACR TI-RADS 지침에 따라 생검 대상이 되는 갑상선 결절이 3개 이상일 경우, 가장 의심스러운 두 개의 결절을 생검해야 합니다.

1 cm보다 큰 갑상선 결절이 있는 환자의 혈청 TSH가 정상 미만(과기능성 결절을 시사)인 경우, 환자는 추가로 방사성동위원소 갑상선 스캔(요오드-123 사용 권장)을 받아야 하며, 그 소견은 초음파 소견과 비교해야 합니다. 세침흡인생검 기준을 충족하는 저기능성(냉결절) 결절만 생검해야 합니다. 과기능성(온결절) 결절은 악성일 가능성이 거의 없기 때문입니다.

세침흡인생검을 시행하기 전에 환자로부터 동의서를 받아야 합니다. 시술 과정은 다음과 같은 단계를 포함합니다:

1. 초음파로 결절의 위치 확인
2. 10% 포비돈-아이오딘 용액으로 표피를 소독
3. 선택적으로 국소 마취를 위해 결절 위의 피부 및 피하 조직에 1% 리도카인 하이드로클로라이드 용액 약 1–2 mL를 주사
4. 23–27가우스 바늘을 사용하여 세침흡인생검을 수행합니다

표재성 결절의 경우 평행 기법이 사용되며, 이 경우 바늘 전체가 시각화됩니다. 갑상선 깊숙이 위치한 결절의 경우 수직 기법이 사용되며, 바늘의 끝부분만 시각화됩니다. 바늘의 끝부분은 생검할 결절이나 목 림프절의 중심에 위치해야 합니다.

적절성을 평가할 현장 세포병리학자가 없는 경우, 모세관 기법(흡입 없이 결절 내에서의 바늘 왕복 운동) 또는 흡인 기법(흡입 포함)을 사용하여 3~4회 바늘 시술을 수행하는 것으로 충분합니다. 진단이 불충분한 세침흡인생검의 경우 코어 바늘 생검을 시행할 때는 18–20가우스 바늘을 사용해야 합니다.

림프절 세침흡인생검에서 씻어낸 유체의 티로글로불린(Tg) 추정은 림프절 전이에 대한 수술 전 정보를 제공할 수 있으며 세침흡인생검에 추가적인 가치를 더합니다. 이는 세포병리학이 불분명하지만 갑상선암의 전이가 의심될 때 특히 유용합니다.

병기: 암의 분류 방법

현재 미국 암 협회(AJCC) 및 국제암통제연합(UICC)이 제안한 종양, 림프절, 전이(TNM) 병기 체계 제8판이 갑상선암에 사용되고 있습니다. 이 체계는 세 가지 주요 정보를 기반으로 암을 분류합니다:

• T – 원발 종양의 크기와 범위
• N – 암이 인근 림프절로 전이되었는지 여부
• M – 암이 원격 장기로 전이(전이)되었는지 여부

분화성암과 미분화성암의 TNM 설명자는 동일하지만, 예후 병기 그룹은 다릅니다. 이는 모든 갑상선 미분화성암이 IV기(A-C)로 분류되기 때문입니다. 이는 이 암 유형의 매우 공격적인 성격을 반영합니다.

광범위하고 침습적인 질환이나 임상적으로 명백한 목 림프절의 경우, 분화성 갑상선암에 대한 2015년 ATA 지침에 따라 조영증강 컴퓨터 단층촬영(CECT) 또는 조영증강 자기공명영상(MRI)을 추가 검사로 권장합니다. 이러한 단면 영상 검사는 수술의 범위를 계획하는 데 도움이 되는 상세한 해부학적 정보를 제공합니다.

고급 영상: CT, MRI 및 PET 스캔

초음파는 갑상선암의 주요 영상 검사법이지만, 컴퓨터 단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 및 플루오르데옥시글루코스 양전자 방출 단층촬영/컴퓨터 단층촬영(FDG-PET/CT)은 특정 상황에서 중요한 역할을 합니다.

CT 스캔은 X선을 사용하여 신체의 상세한 단면 이미지를 생성합니다. 갑상선암의 경우, 광범위하거나 침습적인 질환이 있거나 임상적으로 명백한 목 림프절이 있을 때 병기를 위해 조영증강 목 CT를 권장합니다. CT는 갑상선, 쇄골, 흉쇄유돌근으로 인해 초음파로 평가하기 어려운 중앙실 림프절을 평가하는 데 특히 유용합니다. 또한 폐 전이를 탐지하기 위해 흉부를 우수하게 평가할 수 있습니다.

MRI는 자기장과 라디오파를 사용하여 상세한 이미지를 생성합니다. 우수한 연조직 대조도를 제공하여 기관(기관지), 식도(식도) 및 주요 혈관과 같은 주변 구조로의 종양 침범 범위를 평가하는 데 유용합니다. MRI는 갑상선 외 확장 및 소화기-호흡기 통로의 관여를 평가하는 데 특히 유용합니다.

FDG-PET/CT는 높은 대사 활동을 탐지하는 양전자 방출 단층촬영 스캔과 CT 스캔을 결합한 것입니다. 암 세포는 일반적으로 정상 세포보다 대사 활동이 높으므로 PET 스캔에서 밝은 영역으로 나타납니다. FDG-PET/CT는 다음과 같은 상황에서 특히 유용합니다:

• 요오드 섭취가 없는 재발(재발 의심)이 의심되는 환자 중 티로글로불린 수치가 상승했지만 방사성 요오드 스캔이 음성인 환자의 평가
• 공격적인 갑상선암 변종 병기 분류
• 원격 전이 탐지
• 고도 질환에서 치료 반응 평가

중수질성 및 유모세포성 갑상선암의 병기 결정에 대한 특정 영상 검사 권고사항은 ATA 지침을 기반으로 합니다. 수질갑상선암의 경우, 목과 흉부의 조영증강 CT, 간의 CT 또는 MRI, 축상 MRI 및 뼈 스캔은 목에 광범위한 질환이 있으면서 전이의 징후나 증상이 있는 사람과 혈중 칼시토닌 수치가 500 pg/mL를 초과하는 사람에게 권장됩니다. 유모세포성 갑상선암의 경우, 질병의 범위와 기도 침범 여부를 평가하기 위해 경부와 흉부의 긴급 단층 영상 검사(CT 또는 MRI)가 권장됩니다.

치료 및 관리 전략

갑상선암의 관리는 암의 종류, 병기 및 개별 환자의 요인에 따라 달라집니다. 미국 갑상선 협회(American Thyroid Association) 지침은 치료 결정의 틀을 제공합니다.

수술은 대부분의 갑상선암에 대한 주요 치료법입니다. 수술의 범위는 암의 종류와 병기에 따라 달라집니다:

• 엽절제술(갑상선의 한 엽 제거)은 작고 위험도가 낮은 유두암 미세암의 경우 충분할 수 있습니다.
• 전 갑상선 절제술(갑상선 전체 제거)은 대부분의 갑상선암, 특히 1cm보다 큰 암, 림프절 침범이 있는 암 또는 공격적인 특징을 가진 암에 권장됩니다.
• 중앙 경부 림프절 절제술(중실 compartment의 림프절 제거)은 림프절 전이의 증거가 있을 때 시행됩니다.
• 측방 경부 림프절 절제술(측방 compartment의 림프절 제거)은 이러한 림프절로의 전이 증거가 있을 때 시행됩니다.

중수질성 갑상선암의 경우, 중앙 경부 림프절 절제술을 동반한 전 갑상선 절제술이 표준 수술 접근법입니다. MTC는 요오드를 흡수하지 않는 C세포에서 기원하므로, 방사성 요오드 치료는 이 유형의 암에 효과가 없습니다. 대신 치료는 완전한 수술적 제거와 전이 질환의 관리에 중점을 둡니다.

유모세포성 갑상선암의 치료는 긴급하고 공격적입니다. 이 암은 빠르게 성장하고 침습성이 높기 때문에, 치료는 일반적으로 수술(가능한 경우), 방사선 요법 및 화학요법의 조합을 포함합니다. 목표는 질병을 통제하고 기도의 개통성을 유지하는 것입니다. 공격적인 치료를 받더라도 유모세포성 갑상선암의 예후는 여전히 불양호하며, 완화 치료는 관리의 중요한 구성 요소입니다.

분화갑상선암(유두암 및 여포암)의 경우, 치료는 일반적으로 수술 후 선택된 환자에서 방사성 요오드(RAI) 요법을 포함합니다. RAI 사용 여부는 종양 특성, 림프절 상태 및 기타 요인에 의해 결정되는 재발 위험에 따라 달라집니다.

방사성 요오드 요법

방사성 요오드(RAI) 요법은 분화갑상선암에 사용되는 표적 치료법입니다. 갑상선 세포(정상 및 암세포 모두)가 요오드를 흡수하기 때문에, 방사성 요오드는 수술 후 남은 갑상선 조직과 암세포를 파괴하는 데 사용될 수 있습니다.

방사성 요오드 스캔의 역할은 이 맥락에서 매우 중요합니다. 갑상선 절제술 후, 환자는 남아 있는 갑상선 조직이나 암이 있는지 확인하기 위해 진단용 방사성 요오드 스캔을 받을 수 있습니다. 이 스캔은 신체의 요오드 흡수 부위를 식별하기 위해 소량의 방사성 요오드를 사용합니다.

RAI 요법은 일반적으로 다음과 같은 환자에게 권장됩니다:

• 4cm보다 큰 종양
• 갑상선 외 침범이 있는 종양
• 림프절 전이
• 원격 전이
• 공격적인 조직학적 아형

저위험 질환(작은 종양, 림프절 전이 없음, 완전한 수술적 절제)을 가진 환자들에게 있어 최근 몇 년간의 경향은 보다 보수적인 관리로 이동하는 것이며, 일부 환자는 RAI 치료가 전혀 필요하지 않을 수 있습니다. 이는 모든 갑상선암이 공격적으로 행동하는 것은 아니며 과잉 치료가 불필요한 부작용을 유발할 수 있다는 이해가 깊어지고 있음을 반영합니다.

RAI 치료 전에 환자는 일반적으로 남은 갑상선 조직이나 암 세포의 요오드 흡수를 극대화하기 위해 1~2주 동안 저요오드 식이를 따라야 합니다. 또한 TSH 수치를 자극하여 요오드 흡수를 증가시키기 위해 재조합 인간 TSH(티로트로핀 알파) 주사를 받거나 갑상선 호르몬을 중단할 수도 있습니다.

RAI 치료 후 환자는 요오드 흡수의 정도를 평가하고 남은 질환을 탐지하기 위해 치료 후 스캔을 받습니다. 이 스캔은 추가 관리 결정을 안내하는 데 도움이 됩니다.

재발 질환 관리

최적의 초기 치료를 받았음에도 갑상선암은 재발할 수 있습니다. 재발 질환의 관리는 재발의 위치와 범위에 따라 다릅니다.

초음파는 갑상샘 절제 부위(갑상샘이 제거된 영역)와 경부 림프절에서 재발성 질환을 발견하기 위한 주요 영상 검사 방법입니다. 초음파 검사에서 의심스러운 소견은 초음파 유도 하 세침흡인생검(FNA)으로 확인할 수 있습니다.

요오드 스캔이 음성임에도 티로글로불린 수치가 상승한 환자에게는 FDG-PET/CT가 특히 유용합니다. 이를 "티로글로불린 양성, 요오드 음성" 질환이라고 하며, 이는 요오드를 흡수하는 능력을 상실한 암 세포의 존재를 시사하며, 이는 더 공격적인 질환의 징후입니다. FDG-PET/CT는 이러한 대사 활성 암 세포의 위치를 파악하여 추가 치료를 안내합니다.

재발 질환의 치료 옵션은 다음과 같습니다:

• 수술 – 경부에 절제 가능한 재발의 경우
• 방사성 요오드 치료 – 요오드를 흡수하는 재발의 경우
• 외부 조사 방사선 치료 – 수술적으로 제거할 수 없거나 RAI에 반응하지 않는 질환의 경우
• 전신 요법 – 전이성 질환의 경우, 다른 치료에 반응하지 않는 진행성 질환에는 티로신 키나아제 억제제(예: lenvatinib 및 sorafenib) 포함
• 관찰 – 작고 안정적이며 성장하거나 증상을 유발하지 않는 재발의 경우

수질성 갑상선암의 경우, 재발 또는 전이성 질환은 절제 가능한 질환에는 수술로, 진행성 전이성 질환에는 티로신 키나아제 억제제(예: vandetanib 및 cabozantinib)를 사용한 전신 요법으로 관리됩니다. 혈장 칼시토닌 및 CEA 수치는 질환 상태를 모니터링하는 데 사용됩니다.

유두성 갑상선암의 경우, 재발은 완화적 치료, 기도 개방 유지, 증상 조절에 중점을 두고 관리합니다. 이 공격적인 암을 가진 환자를 위한 임상 시험이 이용 가능할 수 있습니다.

연구 제한 사항

이 포괄적인 리뷰에는 인정해야 할 여러 가지 제한 사항이 있습니다. 첫째, 이는 원래 연구 논문이 아닌 리뷰 기사이므로 새로운 데이터를 제시하는 것이 아니라 기존 증거를 종합한 것입니다. 권장 사항은 이용 가능한 문헌과 전문가 합의에 기반하며, 새로운 증거가 등장함에 따라 진화할 수 있습니다.

둘째, 다양한 초음파 위험도 분류 체계는 서로 다른 환자 집단을 대상으로 한 다양한 연구에서 비교되었으며, 그 결과는 직접적으로 비교할 수 없을 수 있습니다. 이러한 체계의 성능은 연구된 인구집단에서의 갑상선암 유병률, 초음파 검사자의 경험, 적용된 특정 기준에 따라 달라질 수 있습니다.

셋째, 갑상선암 관리 분야는 빠르게 진화하고 있으며, 새로운 분자 표지자, 표적 치료제 및 영상 기법이 개발되고 있습니다. 새로운 증거가 이용 가능해짐에 따라 일부 권장 사항이 시대에 뒤떨어질 수 있습니다.

넷째, 이 리뷰는 주로 서양 기관(ATA, AACE, NCCN, ESMO)의 영상 권장 사항 및 관리 지침에 중점을 둡니다. 아시아 및 라틴 아메리카 등 다른 지역의 지침은 일부 측면에서 다를 수 있으며, 이러한 차이는 본 기사에서 완전히 다루어지지 않습니다.

마지막으로, 이 리뷰는 환자 수준의 결과 데이터를 제공하지 않으므로 이러한 영상 검사 권고사항을 따르는 것이 환자 생존율이나 삶의 질에 미치는 영향을 직접 평가할 수 없습니다. 향후 연구는 다양한 환자 집단에서 이러한 권고사항의 타당성을 검증하고 임상적으로 의미 있는 결과에 미치는 영향을 평가하는 데 중점을 두어야 합니다.

환자를 위한 권고사항

본인이나 사랑하는 사람이 갑상선암 또는 의심스러운 갑상선 결절로 진단받았다면, 이 포괄적인 리뷰를 바탕으로 한 주요 권고사항은 다음과 같습니다:

1. 전문 센터에서 치료를 받으세요 – 갑상선암 관리에는 내분비학과 의사, 외과 의사, 영상의학과 의사, 병리학과 의사, 핵의학과 의사를 포함한 다학제 팀이 필요합니다. 갑상선암 치료 경험이 풍부한 전문 센터는 일반적으로 더 나은 치료 결과를 보입니다.
2. 완전한 영상 검사를 받으세요 – 갑상선과 목 림프절에 대한 철저한 초음파 검사가 필수적입니다. 진행성 질환이거나 임상적으로 명백한 목 림프절이 있는 경우 CT 또는 MRI를 이용한 추가 영상이 필요할 수 있습니다.
3. 위험도 분류를 이해하세요 – 초음파 소견을 바탕으로 갑상선 결절의 위험 등급에 대해 의사에게 문의하십시오. 이는 생검이 필요한지, 그리고 얼마나 시급한지에 결정합니다.
4. 권장되는 모든 유전자 검사를 완료하세요 – 수질성 갑상선암이 있거나 갑상선암의 가족력이 있는 경우 RET 돌연변이에 대한 유전자 검사가 필수적입니다. 이는 본인뿐만 아니라 가족 구성원에게도 영향을 미치는 유전 증후군을 확인할 수 있습니다.
5. 수술 범위에 대해 논의하세요 – 수술 범위(엽절제술 대 전갑상선절제술)는 특정 암의 종류, 크기 및 위험 요인에 따라 다릅니다. 각 접근법의 위험과 이점에 대해 수술 팀과 상의하십시오.
6. 방사성 요오드 치료에 대해 문의하세요 – 분화성 갑상선암이 있는 모든 환자가 방사성 요오드(RAI) 치료가 필요한 것은 아닙니다. 위험 프로필이 이 치료를 필요로 하는지, 그리고 잠재적인 부작용은 무엇인지 의사에게 물어보십시오.
7. 정기적으로 추적 관찰하세요 – 치료 후 재발을 조기에 발견하기 위해 초음파, 혈액 검사(티로글로불린, 칼시토닌) 및 필요한 경우 다른 영상 검사와 함께 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다.
8. 임상 시험을 고려하세요 – 표준 치료에 반응하지 않는 진행성 또는 재발성 질환의 경우 새로운 표적 요법의 임상 시험이 옵션이 될 수 있습니다. 종양내과 의사에게 이 내용을 상의하십시오.
9. 건강한 생활습관을 유지하세요 – 갑상선암 재발을 예방하는 특정 식단은 없지만, 적정량의 요오드 섭취(과다하지도 부족하지도 않게)와 규칙적인 운동을 포함한 건강한 생활습관은 전반적인 건강과 웰빙을 지원합니다.
10. 심리적 지원을 받으세요 – 암 진단은 스트레스를 유발합니다. 지지 그룹, 상담, 그리고 다른 갑상선암 생존자들과의 교류는 여정 중 정서적 측면을 극복하는 데 도움이 될 수 있습니다.

갑상선암, 특히 분화성 유형은 적절하게 발견되고 치료될 때 예후가 매우 우수하다는 점을 기억하십시오. 유두갑상선암의 10년 생존율은 95%를 초과합니다. 재발이 있더라도 많은 환자들이 좋은 삶의 질로 수년간 생활할 수 있습니다. 정보를 숙지하고 질문하며 의료 결정에 적극적으로 참여하십시오.

자주 묻는 질문

갑상선 결절은 어떻게 암 여부를 평가합니까?

초음파는 갑상선 결절을 특성화하기 위한 주요 영상 검사입니다. 에코, 경계, 석회화 등의 초음파 소견을 바탕으로 결절이 위험 등급으로 분류됩니다. 결절이 의심스러울 경우 진단을 위해 세포를 채취하기 위해 초음파 유도 하 세침흡인생검(FNA)이 수행됩니다.

TNM 병기 체계는 갑상선암에 대해 무엇을 의미합니까?

TNM 병기 체계는 종양의 크기와 범위(T), 림프절 관여(N), 원격 전이(M)를 기반으로 암을 분류합니다. 갑상선암의 경우 8판이 사용됩니다. 간모세포성 갑상선암은 그 공격적인 성격을 반영하여 항상 IV기로 분류되며, 분화성 갑상선암은 다양한 병기를 가집니다.

갑상선암에서 언제 방사성 요오드 치료가 사용됩니까?

방사성 요오드(RAI) 치료는 수술 후 분화갑상선암(유두암 및 여포암)에 사용됩니다. 일반적으로 4cm 이상의 종양, 갑상선 외 침범, 림프절 전이, 원격 전이 또는 공격적인 조직학적 아형이 있는 경우 권장됩니다. 저위험 환자의 경우 RAI 치료가 필요하지 않을 수 있습니다.

갑상선암에서 CT, MRI 및 PET 스캔의 역할은 무엇입니까?

CT와 MRI는 광범위한 질환이나 임상적으로 명백한 경부 림프절이 있을 때 병기 분류를 위해 사용되며 상세한 해부학적 정보를 제공합니다. FDG-PET/CT는 요오드 스캔은 음성이지만 티로글로불린 수치가 상승한 환자에서 재발을 감지하고, 공격적인 변종을 병기 분류하며 원격 전이를 감지하는 데 유용합니다.

갑상선 수질암은 다른 유형과 어떻게 다릅니까?

갑상선 수질암은 과립구 C세포에서 기원하며 요오드를 흡수하지 않으므로 방사성 요오드 치료는 효과가 없습니다. 치료는 중앙 경부 림프절 절제술을 동반한 전 갑상선 절제술에 중점을 둡니다. 유전성 증후군이 있을 수 있으므로 RET 돌연변이에 대한 유전자 검사가 필수적입니다.

갑상선 결절이 있다면 어떻게 해야 합니까?

신체 검사 및 초음파를 위해 의사를 방문하십시오. 초음파 위험도 분류에 따라 의사가 생검이 필요한지 여부를 결정합니다. 목의 덩어리나 쉰 목소리와 같은 증상이 있는 경우 신속하게 평가를 받으십시오. 모니터링 또는 치료에 대한 의사의 권고를 따르십시오.

갑상선 결절이나 갑상선암 환자는 언제 제2의 의견을 구해야 합니까?

초음파에서 중간 또는 높은 의심도로 분류되는 갑상선 결절이 있거나, 생검 결과가 불확실한 경우, 또는 갑상선 수질암이나 미분화갑상선암으로 진단받은 경우 제2의 의견이 유용합니다. 수술의 범위 결정, 방사성 요오드 치료가 필요한지 여부, 또는 재발이 의심될 때도 유용합니다. 제2의 의견은 영상 및 병리 결과를 검토하여 진단을 확인하고 치료 계획이 최신 지침과 일치하는지 보장할 수 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 제2의 의견을 제공합니다.

출처 정보

Original Article Title: Comprehensive Review of the Imaging Recommendations for Diagnosis, Staging, and Management of Thyroid Carcinoma

DOI: 10.3390/jcm13102904

Authors: Nivedita Chakrabarty, Abhishek Mahajan, Sandip Basu, and Anil K. D'Cruz

Journal: Journal of Clinical Medicine, 2024, Volume 13, Issue 10, Article 2904

Publication Date: May 14, 2024

DOI: 10.3390/jcm13102904

Affiliations: Department of Radiodiagnosis, Advanced Centre for Treatment, Research and Education in Cancer (ACTREC), Tata Memorial Centre, Mumbai, India; Department of Imaging, The Clatterbridge Cancer Centre NHS Foundation Trust, Liverpool, UK; Faculty of Health and Life Sciences, University of Liverpool, UK; Radiation Medicine Centre, Bhabha Atomic Research Centre, Tata Memorial Hospital Annexe, Mumbai, India; Apollo Hospitals, Navi Mumbai, India; Foundation of Head Neck Oncology, Mumbai, India; Union International Cancer Control (UICC), Geneva, Switzerland.

참고: 이 환자 친화적 기사는 Journal of Clinical Medicine에 게재된 동료 검토 연구에 기반합니다. 모든 주요 데이터, 발견 사항 및 권장 사항을 보존하면서 정보를 환자와 가족이 접근하기 쉽게 적응시켰습니다. 이 기사는 교육 목적으로 제공되며 전문 의학적 조언을 대체해서는 안 됩니다. 특정 의학적 상태와 치료 옵션에 대해 항상 의료 제공자와 상담하십시오.