미국과 유럽 혈압 가이드라인의 차이점 이해

목차

• 서론: 혈압 가이드라인의 중요성
• 가이드라인 개발 과정
• 혈압 측정 기준
• 혈압 분류 체계
• 환자 평가 과정
• 심혈관 위험 평가
• 약물 치료 시작 시점
• 생활습관 중재 권고사항
• 주요 유사점과 차이점
• 환자에게 주는 의미
• 향후 가이드라인을 위한 권고
• 출처 정보

서론: 혈압 가이드라인의 중요성

고혈압은 전 세계적으로 가장 중요한 공중보건 문제 중 하나로, 최근 추정에 따르면 미국 성인의 약 절반이 이 질환의 영향을 받습니다. 적절한 치료는 심근경색, 뇌졸중, 신장 질환 등 심각한 합병증을 예방하는 데 중요합니다. 2017년과 2018년에 두 가지 주요 가이드라인이 발표되었습니다: 미국심장학회/미국심장협회(ACC/AHA) 가이드라인과 유럽심장학회/유럽고혈압학회(ESC/ESH) 가이드라인입니다.

이 문서들은 의료 전문가를 위해 고혈압의 예방, 발견, 평가, 치료에 대한 근거 기반 권고사항을 제공합니다. 엄격한 과정과 광범위한 동료 검토를 거쳐 개발되었지만, 두 가이드라인은 특히 고혈압 진단 시점과 약물 치료 시작 기준에서 중요한 차이를 보여주며, 이는 환자들이 이해해야 할 부분입니다.

가장 두드러진 차이는 고혈압 진단을 위한 혈압 기준값입니다. 미국 가이드라인은 일부 경우 더 적극적인 치료 접근을 권고합니다. 이러한 차이에도 불구하고, 두 권고안 사이에는 상당한 일치가 있으며, 이전 버전보다 더 큰 일관성을 보입니다.

가이드라인 개발 과정

두 가이드라인 모두 엄격한 개발 과정을 거쳤지만, 접근 방식에서 중요한 차이가 있습니다. ACC/AHA 가이드라인은 1차 및 전문 의료 의사, 역학자, 간호사, 의사 보조, 약사, 환자 대표 2명을 포함한 21명의 위원회에서 작성되었습니다. 위원회 구성원들은 두 주요 후원 기관과 9개의 협력 학회를 대표하도록 선발되었습니다.

특히, ACC/AHA는 위원회 구성원들이 혈압 관련 상업 기관과의 관계를 전혀 갖지 않도록 요구했습니다. ESC/ESH 가이드라인은 14개 유럽 국가 출신의 의사와 간호사로 구성된 28명 위원회에서 개발되었으며, 각 학회에서 절반씩 선발했습니다. 미국 가이드라인과 달리, 유럽 위원회는 상업적 관계를 완전히 금지하기보다는 공개를 요구했습니다.

ACC/AHA 과정은 체계적 문헌고찰과 메타분석을 독립적인 증거 검토 위원회에서 수행하도록 규정하여, 가이드라인 권고와 함께 448개의 상세한 증거 표를 발표했습니다. ESC/ESH 위원회는 추가 증거 검토를 의뢰할 수 있는 옵션이 있었지만, 기존에 발표된 체계적 문헌고찰이 의사결정에 충분한 증거를 제공한다고 판단했습니다.

두 가이드라인 모두 광범위한 동료 검토를 거쳤으며, 최종 승인을 위해 후원 기관의 이사회 승인이 필요했습니다. ACC/AHA 가이드라인은 106개의 공식 권고를 제공하는 반면, ESC/ESH는 122개의 권고를 제공합니다. 각 권고에는 권고 등급(강도를 나타냄)과 증거 수준이 명시되며, 두 위원회 모두 각 권고의 문구와 등급에 대해 투표했습니다.

혈압 측정 기준

정확한 혈압 측정은 적절한 진단과 치료에 중요하며, 측정 오류는 잘못된 분류의 주요 원인입니다. 두 가이드라인 모두 검증된 장비 사용과 고혈압 진단 및 치료를 위한 다중 측정의 중요성을 강조합니다.

ACC/AHA는 이전 가이드라인과 동일한 접근법으로 진료실 혈압 측정값을 평균화할 것을 권고합니다: ≥2회의 방문에서 ≥2회 측정. 또한 진료실 고혈압을 진료실 외 측정으로 확인할 것을 권고합니다. ESC/ESH는 진료실 측정 시 3회 측정을 권고하며, 처음 두 측정값이 10 mmHg 이상 차이나거나 부정맥으로 인해 혈압이 불안정한 경우 추가 측정을 권고합니다.

두 가이드라인 모두 가면 고혈압(진료실 정상, 외부 측정 고혈압)과 백의 고혈압(진료실 고혈압, 외부 측정 정상)을 확인하기 위해 진료실 외 측정을 권고합니다. 두 가이드라인은 이러한 상태에 대해 약간 다른 치료 지침을 제공하면서도 이러한 권고의 불확실성을 인정합니다.

ACC/AHA는 120/80 mmHg부터 160/100 mmHg까지의 범위에서 진료실과 진료실 외 측정값에 대한 상응 값을 제공합니다. ESC/ESH는 가정 및 활동성 모니터링을 통한 고혈압 진단을 위한 기준값만 제공하지만, 이러한 값들은 ACC/AHA 가이드라인과 일치합니다:

혈압 분류 체계

두 가이드라인 간 가장 중요한 차이는 혈압 분류 체계와 고혈압 진단 기준값에 있습니다. ACC/AHA는 정상 혈압, 고혈압 전단계, 두 단계의 고혈압 범주를 제안하며, 수축기 혈압(SBP) ≥130 mmHg 및/또는 이완기 혈압(DBP) ≥80 mmHg를 고혈압 확인 기준값으로 사용합니다.

이는 2003년 이전 가이드라인에서 SBP ≥140 mmHg 및/또는 DBP ≥90 mmHg를 사용했던 것에서 변경된 것으로, 당뇨병이나 만성 신장 질환이 있는 성인의 경우 SBP ≥130 mmHg 및/또는 DBP ≥80 mmHg 기준값을 사용했습니다. ESC/ESH는 혈압을 최적, 정상, 고정상, 3단계 고혈압, 단독 수축기 고혈압으로 분류하며, 2013년 가이드라인에서 사용한 SBP ≥140 mmHg 및/또는 DBP ≥90 mmHg 기준값을 유지합니다.

2011-2014년 국민건강영양조사 데이터를 기반으로, ACC/AHA 재분류는 미국 성인에서 고혈압 유병률을 32%에서 46%로 증가시킬 것입니다—약 14% 증가입니다. 이 분석은 혈압이 단일 시점에서만 측정되고 진료실 외 측정으로 확인되지 않았기 때문에 실제 유병률을 과대평가할 가능성이 있습니다.

ACC/AHA 분류는 더 간단하고 혈압 관련 심혈관 위험을 더 많이 포착하지만, 더 높은 비율의 성인을 고혈압으로 지정하고, 특히 1단계 고혈압에서 치료 결정을 위해 기저 심혈관 질환 위험 평가를 요구한다는 도전 과제를 제시합니다. ESC/ESH 체계는 더 많은 범주를 갖지만 약물 결정에 더 간단한 접근법을 제공합니다.

환자 평가 과정

두 가이드라인 모두 다음과 유사한 환자 평가 접근법을 권고합니다:

• 개인 및 가족 병력
• 혈압 측정을 포함한 신체 검사
• 기본 검사실 검사

권고되는 특정 검사실 검사에는 일부 차이가 있습니다:

두 가이드라인 모두 권고:

• 공복 혈당
• 혈액/혈청 나트륨과 칼륨
• 지질 프로필(콜레스테롤 검사)
• 혈청 크레아티닌/추정 사구체 여과율(신장 기능)
• 요검사
• 심전도(ECG)

ACC/AHA만 권고:

• 전혈구 계수
• 혈청 칼슘
• 갑상선 자극 호르몬

ESC/ESH만 권고:

• 혈색소/헤마토크리트
• 혈중 요산
• 당화혈색소 A1c(장기 혈당 측정)
• 간 기능 검사
• 요단백 검사 또는 요알부민/크레아티닌 비율

ACC/AHA 가이드라인의 선택적 검사에는 심초음파, 요산, 요알부민/크레아티닌 비율이 포함됩니다. ESC/ESH 가이드라인은 추가적으로 고혈압 매개 장기 손상을 확인하기 위한 검사로 심초음파, 경동맥 초음파, 맥파 전달 속도, 발목-상완 지수, 인지 기능 검사, 뇌 영상 검사를 언급합니다.

심혈관 위험 평가

심혈관 질환(CVD) 위험 평가는 고혈압 관련 심근경색, 뇌졸중, 신장 손상, 사망 위험이 증가한 개인을 식별하는 데 도움을 줍니다. 두 가이드라인 모두 치료 결정 시 혈압 수준을 보완하기 위해 CVD 위험 평가를 권고하며, ESC/ESH는 또한 스타틴 및 항혈소판 치료와 같은 추가 중재 고려 시 그 중요성을 강조합니다.

두 가이드라인은 위험 추정 방법에서 차이가 있습니다:

ACC/AHA 접근법:

• 심혈관 질환 존재 시 자동으로 고위험으로 판단
• CVD 없는 40-79세 성인의 경우, Pooled Cohort Equations를 사용하여 10년 죽상동맥경화성 심혈관 질환(ASCVD) 위험 추정
• 위험 추정기는 연령, 혈압, 콜레스테롤 수치, 당뇨병 병력, 흡연 상태, 현재 복용 약물을 고려
• ≥10% 및 <10% 10년 ASCVD 위험 범주 사용
• 당뇨병, 만성 신장 질환, 또는 연령 ≥65세와 함께 하는 고혈압은 더 높은 위험의 표지자로 간주
• 40세 미만 성인에게 평생 위험 평가 권고

ESC/ESH 접근법:

• 4가지 CVD 위험 범주 사용
• 기존 CVD, 당뇨병, 매우 높은 위험 인자, 또는 신장 질환이 있는 성인은 고위험 또는 매우 고위험으로 간주
• 그 외의 경우, Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) 시스템을 사용하여 10년 CVD 사망 위험 추정
• SCORE는 연령, 성별, 콜레스테롤, 흡연 상태, 수축기 혈압을 고려
• 위험 평가 시 고혈압 매개 장기 손상 고려 강조
• 심박수 >80회/분을 심혈관 위험 인자로 포함

두 가이드라인 모두 위험 추정 도구 사용과 해석의 어려움을 인정하지만, 개인화된 치료 결정을 위한 그 중요성을 강조합니다.

약물 치료 시작 시점

두 가이드라인은 항고혈압제 치료 시작 시점에 대한 권고에서 현저히 차이가 있습니다:

ACC/AHA 권고:

• SBP ≥140 mmHg 또는 DBP ≥90 mmHg인 모든 성인에게 심혈관 위험과 관계없이 약물 치료 권고
• 또한 더 높은 CVD/ASCVD 위험이 있는 1단계 고혈압(SBP 130-139 mmHg 또는 DBP 80-89 mmHg) 성인의 약 30%에게도 권고
• 이 접근법은 연령이 강력한 위험 인자이기 때문에 특히 고령 환자에게 영향을 미침
• 치료받지 않은 고혈압이 있는 80세 이상 성인의 경우, 진료실 SBP가 ≥160 mmHg일 때만 치료 고려 권고

ESC/ESH 권고:

• 심혈관질환(CVD), 신장질환 또는 고혈압 관련 장기 손상이 있고 수축기 혈압(SBP) ≥140 mmHg 또는 이완기 혈압(DBP) ≥90 mmHg인 고위험 또는 매우 고위험군 환자에 대한 즉각적인 약물 치료
• 이러한 혈압 수준의 저위험 또는 중등도 위험군 환자의 경우, 먼저 생활습관 개선을 권고하며, 3개월 후에도 혈압이 조절되지 않을 때 약물을 추가
• 수축기 혈압 130-139 mmHg 또는 이완기 혈압 85-89 mmHg인 성인에서 약물 치료는 심혈관질환, 특히 관상동맥질환이 있는 경우에만 고려할 수 있음
• 치료받지 않은 80세 이상 고혈압 환자의 경우, 진료실에서 측정한 수축기 혈압이 ≥160 mmHg일 때만 치료를 고려해야 함

생활습관 중재 권고사항

두 지침 모두 건강에 해로운 식이, 신체 활동 부족 및 알코올 섭취가 많은 성인의 고혈압에 크게 기여하므로 생활습관 중재를 고혈압 예방 및 치료의 초석으로 규정합니다.

ACC/AHA 생활습관 권고사항:

• 건강한 식이, 특히 고혈압 예방 식이법(DASH 다이어트)
• 과체중/비만 성인의 체중 감량
• 식이 나트륨 섭취 감소
• 식이 칼륨 섭취 증가
• 규칙적인 신체 활동
• 알코올 절제 또는 금주

ESC/ESH 생활습관 권고사항:

• 건강한 식이, 특히 지중해식 식이
• 과체중/비만 성인의 체중 감량
• 식이 나트륨 섭취 감소
• 규칙적인 신체 활동
• 알코올 절제
• 금연

두 지침 모두 이러한 생활습관 중재가 고혈압 예방 및 치료의 기본이며 약물 치료 필요 여부와 관계없이 모든 환자에게 권장되어야 함을 강조합니다.

주요 유사점과 차이점

지침들이 많은 부분에서 일치하지만, 환자들이 이해해야 할 몇 가지 중요한 차이점이 존재합니다:

일치하는 영역:

• 검증된 장비를 사용한 정확한 혈압 측정의 중요성
• 진단 확인을 위한 진료실 외 혈압 측정의 필요성
• 병력, 신체 검사 및 검사실 검사를 포함한 포괄적인 환자 평가
• 치료의 기초로서 생활습관 중재의 중심적 역할
• 치료 결정을 안내하기 위한 심혈관 위험 평가의 필요성
• 대부분의 환자에 대한 유사한 혈압 치료 목표
• 환자 특성에 기반한 특정 약물 계급 권고

주요 차이점:

• 진단 기준: ACC/AHA는 ≥130/80 mmHg를 사용하는 반면 ESC/ESH는 ≥140/90 mmHg를 사용
• 치료 시작 시점: ACC/AHA는 고위험 1단계 고혈압 환자에게 약물 치료를 권고하는 반면, ESC/ESH는 주로 2단계 환자나 특정 상태가 있는 환자에게만 약물 치료를 적용
• 위험 평가 도구: 서로 다른 시스템(Pooled Cohort Equations 대 SCORE)
• 검사실 검사: 권고되는 검사 항목에 일부 차이
• 분류 체계: ACC/AHA는 4단계를 사용하는 반면 ESC/ESH는 7단계를 사용

환자에게 주는 의미

이러한 지침 차이는 환자에게 실질적인 영향을 미칩니다:

ACC/AHA 기준으로 진단받은 환자는 더 일찍 고혈압으로 분류되고, 특히 다른 위험 인자가 있는 경우 약물 치료를 더 빨리 시작할 수 있습니다. 이러한 조기 개입은 향후 합병증을 예방할 수 있지만, 더 많은 사람들이 약물을 복용하게 되어 관련 비용과 잠재적 부작용이 따를 수 있습니다.

ESC/ESH 접근법에서는 매우 높은 혈압이나 추가 위험 인자가 없는 한, 환자가 약물 치료를 시작하기 전에 더 오랜 기간 생활습관 중재를 시행할 수 있습니다. 이 접근법은 약물 사용을 줄일 수 있지만, 조기 개입이 유익할 수 있는 일부 경우에서 치료를 지연시킬 수 있습니다.

서로 다른 위험 평가 방법은 의료 제공자가 사용하는 시스템에 따라 동일한 환자에게 다른 치료 권고가 이루어질 수 있음을 의미합니다. 경계성 혈압 수치를 가진 환자는 주치의가 따르는 지침에 따라 다른 조언을 받을 수 있습니다.

이러한 차이에도 불구하고, 두 지침 모두 정확한 측정, 포괄적 평가, 생활습관 중재를 기반으로 한 치료, 개별 위험 프로필에 따른 맞춤형 치료라는 고혈압 관리의 가장 중요한 측면에 동의합니다.

향후 가이드라인을 위한 권고

본 비교 논문의 저자들은 향후 가이드라인 개발을 위해 다음과 같은 여러 권고사항을 제시합니다:

1. 조화 증가: 향후 가이드라인은 특히 진단 기준과 치료 시작 기준에 관한 권고사항의 일관성을 높이는 방향으로 노력해야 함
2. 표준화된 과정: 개발 과정은 서로 다른 가이드라인 위원회 간에 더욱 조화되어야 함
3. 명확한 의사소통: 가이드라인은 의견이 일치하지 않는 영역과 다양한 접근법을 지지하는 증거에 대한 명확한 설명을 제공해야 함
4. 환자 참여: 가이드라인 개발 과정에 환자 대표의 지속적인 포함
5. 이행 지원: 가이드라인은 임상 현장에서의 이행을 지원하기 위한 실용적인 도구와 자원과 함께 제공되어야 함

미국과 유럽 가이드라인 간의 더 큰 조화는 핵심 권고사항의 공통점을 강조하는 데 도움이 되며, 전 세계적으로 고혈압의 예방, 인식, 치료 및 조절을 개선하는 진료 변화를 촉진할 수 있습니다.

출처 정보

원문 제목: Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations

저자: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

게재지: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

참고: 본 환자 친화적 문서는 Circulation, European Heart Journal, Journal of the American College of Cardiology에 원래 게재된 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.