ACR TI-RADS 시스템 이해하기: 갑상선 결절 평가 환자 가이드

목차

• 서론: 갑상선 결절 평가의 중요성
• ACR TI-RADS 시스템 개요
• 시스템 개발 과정
• 주요 특징 범주 설명
• 점수 및 위험도 시스템
• 생검 및 추적 관찰 권고안
• 특별 고려사항
• 보고 및 측정 세부사항
• 환자에게 의미하는 바
• 시스템의 한계
• 출처 정보

서론: 갑상선 결절 평가의 중요성

갑상선 결절은 목 초음파 검사에서 매우 흔히 발견됩니다. 연구에 따르면 성인의 최대 68%가 고해상도 초음파에서 발견 가능한 갑상선 결절을 가지고 있습니다. 대부분의 결절은 양성(비암성)이지만, 여기서 의료진이 직면하는 중요한 과제는 수많은 양성 결절 환자에게 불필요한 시술을 하지 않으면서, 악성(암성)이거나 수술이 필요한 소수의 결절을 어떻게 찾아내느냐입니다.

현재 세침흡인생검(FNA)은 결절의 악성 여부를 판단하는 가장 효과적인 검사법입니다. 그러나 대부분의 결절이 양성이고, 많은 악성 결절(특히 1cm 미만)도 비진행성이나 비공격적인 경우가 많아 모든 결절이 생검이나 수술을 필요로 하지는 않습니다.

이러한 균형을 맞추는 일은 갑상선암 진단에서 나타나는 우려스러운 경향이 연구를 통해 드러나면서 더욱 중요해졌습니다. 한국에서는 무증상 환자에게 광범위한 갑상선 초음파 검사가 시행되면서 유두상 갑상선암 발생률이 급증했으나, 사망률은 여전히 극히 낮았습니다. 미국에서는 2003-2007년 동안 갑상선암의 과다진단(방치해도 증상을 일으키거나 사망에 이르지 않을 종양의 진단)이 여성의 70-80%, 남성의 45%를 차지했습니다.

ACR TI-RADS 시스템은 생물학적으로 의미 있는 악성 종양의 합리적 가능성에 기반해 생검이 필요한 결절을 식별하는 신뢰할 수 있는 비침습적 방법을 제공하기 위해 개발되었습니다. 이를 통해 임상적으로 중요한 암은 여전히 발견하면서 불필요한 시술을 줄이는 데 도움이 됩니다.

ACR TI-RADS 시스템 개요

ACR 갑상선 영상 보고 및 데이터 시스템(Thyroid Imaging, Reporting and Data System, TI-RADS)은 영상의학과 전문의가 초음파에서 발견된 갑상선 결절을 평가하고 보고하기 위한 표준화된 접근법입니다. 이 시스템은 초음파 소견을 악성 종양 의심 정도를 판단하는 데 도움이 되는 다섯 가지 주요 범주로 분류합니다.

이 시스템에서 초음파 소견은 악성 가능성에 따라 양성, 최소 의심, 중등도 의심, 또는 고도 의심으로 분류됩니다. 각 소견에는 점수가 부여되며, 더 의심스러운 소견일수록 더 높은 점수를 받습니다. 결절을 평가할 때 영상의학과 전문의는 각 범주에서 해당하는 소견을 선택하고 점수를 합산해 결절의 전체 ACR TI-RADS 등급(TR1(양성)부터 TR5(악성 고도 의심)까지)을 결정합니다.

그런 다음 시스템은 TR 등급과 결절의 최대 직경을 모두 고려해 생검 또는 초음파 추적 관찰에 대한 구체적인 권고안을 제공합니다. 더 높은 의심 등급(TR3부터 TR5)의 경우, 생검을 권고하는 크기 기준을 제시합니다. 또한 양성이거나 임상적으로 의미가 없을 가능성이 높은 결절에 대한 불필요한 반복 검사를 줄이기 위해 TR3, TR4, TR5 결절에 대한 추적 관찰 초음파 권고 하한 크기 기준도 설정합니다.

시스템 개발 과정

ACR TI-RADS는 2012년 미국영상의학회(American College of Radiology)가 소집한 영상의학과 전문의 위원회에 의해 개발되었습니다. 위원회는 세 가지 주요 목표를 가지고 있었습니다: 우연히 발견된 갑상선 결절 보고에 대한 권고안 제공, 초음파 보고를 위한 표준 용어 개발, 그리고 이 표준화된 언어에 기반한 TI-RADS 구축.

위원회의 권고안은 화상 회의, 이메일 논의, 온라인 설문조사를 통해 합의된 의견을 바탕으로 합니다. 이러한 권고안은 철저한 문헌 고찰, 국가암연구소 감시역학종결결과(Surveillance, Epidemiology, and End Results, SEER) 프로그램 데이터 분석, 기존 위험 분류 시스템 평가, 그리고 전문가 의견에 기반합니다.

위원회는 위험 분류 알고리즘을 위한 몇 가지 주요 속성을 확립했습니다. 알고리즘이 이전에 발표된 용어집에 정의된 초음파 소견에 기반해야 하며, 다양한 초음파 실무에서 적용하기 쉬워야 하고, 모든 갑상선 결절을 분류할 수 있어야 하며, 가능한 한 증거에 기반해야 한다고 판단했습니다.

이러한 권고안이 갑상선 결절을 가진 성인 환자의 치료에 초음파를 활용하는 의사들을 위한 지침으로 기능하지만, 절대적인 표준이 아님을 이해하는 것이 중요합니다. 해석 및 의뢰 의사는 각 사례에 대해 자신의 전문적 판단을 적용해야 하며, 생검에 대한 결정은 또한 의뢰 의사의 선호도와 환자의 개별 위험 요소, 불안 수준, 다른 건강 상태, 기대 수명, 그리고 기타 관련 사항을 고려해야 합니다.

주요 특징 범주 설명

ACR TI-RADS는 갑상선 결절의 다섯 가지 주요 특징 범주를 평가하며, 각 범주에는 전체 의심 점수에 기여하는 특정 소견들이 포함됩니다:

조성

이 범주는 결절이 무엇으로 구성되어 있는지 설명합니다:

• 낭종성 또는 거의 완전히 낭종성 (0점): 액체로 채워져 있으며, 거의 대부분 양성
• 해면상 (0점): 주로(>50%) 작은 낭종 공간으로 구성되며, 양성 세포학적 소견과 높은 상관관계가 있음
• 혼합 낭종-고형 (1점): 액체로 채워진 부분과 고형 성분의 조합
• 고형 또는 거의 완전히 고형 (2점): 대부분 고형 조직

에코성

이는 정상 갑상선 조직과 비교하여 결절이 어떻게 보이는지를 의미합니다:

• 무에코 (0점): 낭종성 또는 거의 완전히 낭종성 결절에 적용됨
• 고에코 또는 등에코 (1점): 정상 갑상선 조직보다 밝거나 유사함
• 저에코 (2점): 정상 갑상선 조직보다 어두움
• 극저에코 (3점): 목의 근육보다 어두움

형상

이 범주는 결절의 방향을 평가합니다:

• 가로>세로 (0점): 결절의 가로 길이가 세로 길이보다 김
• 세로>가로 (3점): 결절의 세로 길이가 가로 길이보다 김, 악성의 특정 지표

경계

이는 결절의 테두리 또는 가장자리를 설명합니다:

• 매끄러움 (0점): 잘 정의된, 규칙적인 경계
• 불분명함 (0점): 경계가 불분명함
• 소엽상 또는 불규칙함 (2점): 들쭉날쭉함, 가시 모양, 또는 날카로운 각도
• 갑상선 외 확장 (3점): 갑상선 경계를 넘어 확장됨, 명백한 침습 = 악성

에코성 초점

이는 결절 내부의 밝은 점들로 다양한 특징을 나타낼 수 있습니다:

• 없음 또는 큰 혜성꼬리 인공음영 (0점): 1mm 이상 깊이의 V자형 에코, 콜로이드와 관련됨, 양성을 강력히 시사함
• 대석회화 (1점): 음영을 동반한 거친 밝은 점들
• 말초(rim) 석회화 (2점): 결절 경계를 따라 있는 석회화
• 점상 에코성 초점 (3점): 유두상암과 관련된 사마성 석회화에 해당할 수 있는 작은 밝은 점들

점수 및 위험도 시스템

ACR TI-RADS는 영상의학과 전문의가 모든 다섯 범주에 걸쳐 결절을 평가하고 점수를 합산하여 위험도를 결정하는 점수 기반 시스템을 사용합니다:

TR1 - 양성 (0점): 이러한 결절은 양성 상태와 강하게 연관된 특징을 가지고 있습니다. 크기에 관계없이 생검을 권장하지 않습니다.

TR2 - 비의심 (2점): 이러한 결절은 최소한의 우려 소견을 보입니다. 크기에 관계없이 생검을 권장하지 않습니다.

TR3 - 경도 의심 (3점): 이러한 결절은 주의를 요하는 일부 특징을 가지고 있지만 양성일 가능성이 높습니다. ≥ 2.5 cm인 경우 생검을 권장하며, ≥ 1.5 cm인 경우 추적 관찰 초음파를 권장합니다.

TR4 - 중등도 의심 (4-6점): 이러한 결절은 여러 우려 소견을 가지고 있습니다. ≥ 1.5 cm인 경우 생검을 권장하며, ≥ 1 cm인 경우 추적 관찰 초음파를 권장합니다.

TR5 - 고도 의심 (7점 이상): 이러한 결절은 여러 고도 우려 소견을 가지고 있습니다. ≥ 1 cm인 경우 생검을 권장하며, ≥ 0.5 cm인 경우 추적 관찰 초음파를 권장합니다.

이론적으로 결절이 0점을 받아 TR1으로 분류될 수 있지만, 대부분의 결절은 혼합 낭종-고형 조성(1점)을 가진 결절이 고형 성분의 에코성에 대해 최소한 하나의 추가 점수를 받기 때문에 최소한 2점을 받는다는 점은 주목할 가치가 있습니다.

생검 및 추적 관찰 권고안

ACR TI-RADS는 의심 등급을 기반으로 생검 권고를 위한 구체적인 크기 기준을 제공합니다:

TR3 (경도 의심) 결절의 경우, ≥ 2.5 cm에서 생검을 권장하며, ≥ 1.5 cm 결절에 대해 추적 관찰 초음파를 제안합니다. 이 더 높은 기준은 TR3 결절의 암 위험도가 5%를 넘지 않는다는 위원회의 분석을 반영합니다.

TR4 (중등도 의심) 결절의 경우, ≥ 1.5 cm에서 생검을 권장하며, ≥ 1 cm 결절에 대해 추적 관찰 초음파를 제안합니다. 이러한 결절은 5-20%의 악성 위험을 가집니다.

TR5 (고도 의심) 결절의 경우, ≥ 1 cm에서 생검을 권장하며, ≥ 0.5 cm 결절에 대해 추적 관찰 초음파를 제안합니다. 이러한 결절은 최소 20%의 악성 위험을 가집니다.

위원회는 몇 가지 요소를 고려한 후 이러한 특정 크기 기준을 확립했습니다: 3,000개 이상의 증명된 갑상선 결절 데이터베이스 분석, 2.5cm에서 원격 전이가 약간 증가함을 보인 발표 및 새로 수행된 SEER 데이터 분석, 그리고 3cm에서 10년 상대 및 갑상선암 특이 사망률이 약간 증가함을 보인 분석.

시스템은 또한 초음파 측정과 실제 병리학적 크기 사이의 알려진 불일치를 고려하며, 초음파는 일반적으로 수술 중 발견되는 것보다 더 큰 측정값을 초래합니다. 예를 들어, ≤1.5cm인 205개의 유두상암 연구에서 초음파상 평균 직경은 2.65 ± 1.07 cm였던 반면 병리학적으로는 1.97 ± 1.17 cm였습니다.

특별 고려사항

유두상 갑상선 미세암

ACR TI-RADS는 다른 지침과 일치하여 1cm 미만의 결절, 심지어 고도 의심스러운 결절도에도 일상적인 생검을 권장하지 않습니다. 그러나 시스템은 일부 갑상선 전문의들이 유두상 미세암(매우 작은 갑상선암)에 대해 능동적 감시("경과 관찰"), 절제, 또는 엽절제술을 주장한다는 점을 인정합니다.

이러한 이유로, 5~9mm TR5 결절의 경우 의뢰 의사와 환자 간 공유 의사 결정을 통해 특정 상황에서 생검이 적절할 수 있습니다. 초음파 보고서는 추적 검사에서 결절을 재현 가능하게 측정할 수 있는지, 그리고 기도나 기도식도열구(회귀후두신경이 위치한 부위)와 같은 중요 부위에 위치하는지 여부를 명시해야 합니다. 이러한 위치는 향후 수술을 복잡하게 만들 수 있기 때문입니다.

추가적인 양성 소견

일부 초음파 소견은 높은 신뢰도로 양성 결절의 특징으로 기술되어 왔으며, 균일한 고에코성 외관("백기사")과 기린 가죽을 닮은 저에코성 띠로 분리된 다양한 고에코성 영역의 패턴(특히 하시모토 갑상선염에서)이 포함됩니다. 그러나 상대적 희소성으로 인해, 위원회는 이러한 패턴을 ACR TI-RADS 차트에 공식적으로 통합하지 않기로 결정했습니다.

보고 및 측정 세부사항

갑상선 결절의 정확한 크기 측정은 최대 치수가 병변의 생검 여부나 추적 관찰 결정을 좌우하므로 매우 중요합니다. ACR TI-RADS는 결절을 어떻게 측정하고 기록해야 하는지에 대한 구체적인 지침을 제공합니다:

결절은 세 차원에서 측정해야 합니다: (1) 축상 영상에서의 최대 치수, (2) 동일 영상에서 이전 측정에 수직인 최대 치수, (3) 시상 영상에서의 최대 종축 치수. 경사진 방향의 결절의 경우, 이러한 측정값은 세로보다 가로가 긴 형태 판단에 사용되는 측정값과 다를 수 있으나, 이는 실제 문제를 일으키는 경우는 드뭅니다.

측정 시 존재한다면 결절 주변의 헤일로도 포함해야 합니다. 많은 초음파 장비에서 제공되는 기능인 체적 계산을 위해 선형 치수를 사용할 수 있습니다. 어떤 방법을 사용하든, 각 기관 내에서의 일관성이 시간에 따른 결절 변화 추적에 중요합니다.

중요한 결절 성장의 정의는 추적 관찰 권고안에 중요합니다. ACR TI-RADS에서 유의한 확대는 최소 2mm 증가와 함께 최소 두 결절 치수에서 20% 증가, 또는 체적의 50% 이상 증가로 정의됩니다. 이러한 기준은 다른 전문 학회에서 채택한 기준과 일치합니다.

환자에게 의미하는 바

ACR TI-RADS의 개발은 의료 제공자들이 갑상선 결절과 갑상선암을 접근하는 방식에서 중요한 전환을 반영합니다. 위원회는 특히 갑상선암 진단 및 치료(검출 및 생검 증가로 인한)의 급격한 증가와 장기 결과의 비례적 개선 부족 사이의 불일치를 해결하는 것을 목표로 했습니다.

이 시스템은 모든 갑상선 악성종양을 진단하는 것이 목표가 되어서는 안 된다고 인정합니다. 다른 전문 학회들과 마찬가지로, ACR은 고위험 의심 결절은 1cm 이상일 때만, 저위험 결절은 2.5cm 이상일 때만 생검을 권고합니다.

추적 초음파에 대한 권고안은 시간이 지남에 따라 중요한 악성종양이 미검출될 가능성을 현저히 줄이며, 저위험 갑상선암에 대한 능동적 감시("경과 관찰")로의 증가하는 추세와 일치합니다.

환자에게 이는 다음을 의미합니다:

• 다른 제공자 간의 갑상선 결절 평가 및 보고의 더 높은 일관성
• 명백한 양성 결절에 대한 불필요한 생검 감소
• 중등도 위험 결절의 적절한 모니터링
• 생검이 진정으로 필요한 결절의 시기적절한 확인
• 환자와 제공자 간의 더 나은 공유 의사 결정

시스템의 한계

ACR TI-RADS가 가치 있는 지침을 제공하지만, 환자들은 몇 가지 한계를 이해해야 합니다:

이 시스템은 정상 갑상선을 나타내는 TR0 범주를 포함하지 않으며, 각 TR 수준 내 하위 범주도 포함하지 않습니다. 위원회는 다른 일부 기관에서 사용되는 패턴 기반 접근법을 채택하지 않기로 결정했는데, 연구에 따르면 해당 접근법은 결절의 3.4%를 분류할 수 없었으며 그 중 18.2%가 악성이었기 때문입니다.

이 시스템은 조직의 강성을 평가하는 유망한 기술인 초음파탄성영상법을 포함하지 않는데, 많은 초음파 실험실에서 널리 사용 가능하지 않기 때문입니다.

또한, 이전의 세침흡인생검이나 에탄올 경화요법 병력은 영상의학과 의사에게 알려야 합니다. 이러한 시술은 추적 초음파에서 실제 암을 나타내지 않는 의심스러운 외관을 초래할 수 있기 때문입니다.

가장 중요한 것은, 이러한 권고안이 절대적인 표준으로 해석되어서는 안 된다는 점입니다. 판독 의사와 의뢰 의사는 귀하의 특정 사례에 대해 개별 위험 요소, 불안 수준, 다른 건강 상태 및 선호도를 고려하여 전문적 판단을 적용해야 합니다.

출처 정보

원문 제목: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

저자: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

게재지: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

참고: 이 환자 친화적 글은 동료 검토 연구를 바탕으로 하며, 원본 과학적 내용을 정확하게 전달하면서 교육받은 환자들이 접근하기 쉽게 하는 것을 목표로 합니다.