자발성 뇌출혈 이해하기: 환자를 위한 종합 가이드

목차

• 서론: 자발성 뇌실질내출혈이란 무엇인가?
• 증상과 초기 평가
• 뇌출혈의 유병률과 위험군
• 뇌출혈의 원인과 발생 부위
• 뇌출혈의 영상 진단
• 중증도 평가 척도
• 초기 악화에 대한 치료 접근법
• 2차 예방과 항응고제 사용 결정
• 아직 밝혀지지 않은 부분
• 환자 권고사항과 실행 단계
• 출처 정보

서론: 자발성 뇌실질내출혈이란 무엇인가?

자발성 뇌실질내출혈은 외상 없이 뇌 안에서 갑자기 발생하는 출혈을 의미합니다. 이 질환은 전체 뇌졸중의 약 10~15%를 차지하는 중요한 신경학적 응급 상황입니다. 외상, 동맥류, 혈관 기형 등으로 인한 다른 뇌출혈과 달리, 자발성 출혈은 뇌 조직 자체에서 비롯됩니다.

이 질환은 미국에서 연간 약 8만 건 발생하며, 지난 20년간 발생률이 두 배로 증가해 주목받고 있습니다. 특히 30~40%에 달하는 높은 사망률이 우려되며, 생존자들도 중증 장애, 인지 기능 저하, 재발성 뇌졸중 위험 증가 등을 흔히 경험합니다.

증상과 초기 평가

자발성 뇌출혈 환자는 일반적으로 수초가 아닌 수분에 걸쳐 갑작스러운 신경학적 증상을 보입니다. 허혈성 뇌졸중(혈관 막힘 관련)과 달리 출혈성 뇌졸중은 두통, 메스꺼움, 구토와 함께 의식 저하가 흔히 동반됩니다.

특정 증상은 뇌에서 출혈이 발생한 위치에 따라 다릅니다:

• 기저핵 출혈: 반대쪽 몸의 약화 및 출혈 쪽으로 눈동자 치우침
• 시상 출혈: 약화에 더해 아래·안쪽 치우침, 동공 축소, 때로 출혈 반대쪽으로 시선 이동(“잘못된 방향 눈”) 같은 비정상적인 안구 징후
• 엽출혈(대뇌 반구): 영향받은 뇌 영역에 따른 약화, 감각 상실, 시선 치우침 등
• 뇌간 출혈: 주로 뇌교에서 발생하며 의식 저하, 뇌신경 마비, 바늘구멍 동공, 안구 운동 장애, 얼굴 약화 유발
• 소뇌 출혈: 현기증, 구토 및 특히 걸을 때의 조율 문제 발생

출혈성과 허혈성 뇌졸중은 증상만으로는 구분하기 어려워 반드시 뇌 영상 검사로 확인해야 합니다.

뇌출혈의 유병률과 위험군

1983년부터 2006년까지 21개국 연구를 종합한 메타분석에 따르면, 뇌실질내출혈의 전체 발생률은 인구 10만 명당 연간 24.6건입니다. 위험은 나이가 들수록 현저히 높아지며, 인종 및 민족별 차이도 뚜렷합니다.

아시아인은 백인보다 약 2배 높은 위험을 보입니다. 미국에서는 흑인과 히스패닉이 백인보다 약 1.6배 높은 위험을 가집니다. 주요 위험 요인은 다음과 같습니다:

• 고혈압: 대부분의 인구에서 가장 강력한 위험 요인
• 뇌 아밀로이드혈관병증: 뇌 혈관 내 단백질 축적
• 항응고제 치료: 혈액 희석제 복용 시 출혈 위험 증가
• 고령: 60세 이후 위험 현저히 증가
• 유전적 요인: 특정 아포지단백 유전자형(ApoE2 및 ApoE4)이 3~5배 높은 위험 부여

혈압 조절 임상시험(PROGRESS 및 SPS3 trials)에 따르면 혈압 강화 치료가 뇌실질내출혈 발생률을 감소시킵니다. 직접 경구 항응고제가 기존 비타민K 길항제보다 위험을 줄이지만, 여전히 상당한 위험이 존재합니다.

뇌출혈의 원인과 발생 부위

자발성 뇌실질내출혈은 일반적으로 작은 뇌혈관 벽 손상으로 인해 깊은 뇌 구조에서 발생합니다. 이러한 소동맥과 세동맥은 주로 기저핵, 시상, 뇌교, 깊은 소뇌 등 중요한 영역을 공급하는 대혈관의 가지입니다.

두 가지 주요 병리적 과정이 이러한 작은 혈관을 손상시킵니다:

1. 고혈압성 뇌혈관병증: 만성 고혈압이 혈관벽의 유리양변성과 지질 침착(지방유리양변성)을 유발해 혈관을 약화시킴
2. 뇌 아밀로이드혈관병증: 세동맥과 모세혈관에 β-아밀로이드 단백질 침착, 주로 엽출혈 또는 소뇌 출혈과 연관

흥미롭게도 엽출혈(뇌의 바깥쪽 영역)은 최근 깊은 출혈보다 더 흔해졌습니다. 만성 고혈압이 엽출혈의 위험 요인으로 남아 있지만, 항응고제와 혈관 기형이 깊은 출혈보다 이러한 사례에서 더 큰 비중을 차지합니다.

뇌 아밀로이드혈관병증 환자의 MRI에서는 다양한 시기의 다발성 무증상 미소출혈, 확장된 혈관주위 공간, 표재성 시더시스(이전 출혈로 인한 철 침착)가 흔히 발견됩니다.

뇌출혈의 영상 진단

컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)은 모두 급성 뇌실질내출혈 진단에 매우 민감하고 정확합니다. 이러한 영상 기술은 혈종의 정확한 위치와 크기를 확인해 치료 결정에 중요한 정보를 제공합니다.

미국심장협회 지침은 특정 환자 군에 대해 CT 혈관조영술을 권장합니다:

• 70세 미만의 엽출혈 환자
• 45세 미만의 심부 또는 후두와 출혈 환자
• 45~70세 사이로 고혈압 병력이 없는 환자

이 추가 영상은 동맥류나 혈관 기형을 탐지할 수 있지만, 혈종이 완전히 뇌 조직 안에 있을 때는 이러한 소견이 흔하지 않습니다.

입원 시 혈종 크기는 3개월 후 기능적 회복을 강력하게 예측합니다. 자발성 사례의 약 25%가 첫 CT와 추적 CT(보통 6~24시간 이내) 사이에 혈종 확장을 보입니다. 이 확장은 항응고제 복용 사례에서 더 빈번하게(30~40%) 발생합니다.

중증도 평가 척도

의료진은 뇌실질내출혈의 중증도를 신속히 평가하기 위해 검증된 척도를 사용합니다. 가장 흔히 쓰이는 도구는 뇌실질내출혈(ICH) 점수로, 다음을 포함합니다:

• 글래스고 혼수 척도 점수(의식 수준 측정)
• 환자 연령
• 천막하 출혈 존재(뇌 아래쪽 영역 출혈)
• 뇌실내 출혈 존재(뇌실 안 출혈)
• 혈종 크기

이 점수 체계는 초기 사망, 12개월 시점 사망 및 기능적 회복 위험을 추정하는 데 도움이 됩니다. 그러나 주된 목적은 개별 치료 결정보다는 의료진이 가족과 중증도를 논의하고 치료 질을 높이는 데 있습니다.

초기 악화에 대한 치료 접근법

뇌출혈 후 주요 초점은 2차 뇌 손상을 예방하는 것입니다. 세 가지 요소가 임상적 주의를 요합니다: 혈종 확대, 2차 뇌부종, 뇌실내 출혈.

혈종 확대 관리

혈종 확대는 일반적으로 증상 발생 후 6시간 이내에 일어나 추가 조직 파괴를 유발합니다. FAST trial은 증상 발생 4시간 이내에 재조합 인자 VIIa를 투여하면 최고 용량에서 24시간 후 혈종 확대가 15% 포인트 감소함을 발견했지만, 중증 장애나 사망률 차이는 없었습니다. 진행 중인 FASTEST trial은 증상 발생 2시간 이내 인자 VIIa 투여를 시험하고 있습니다.

항응고제 복용 환자는 출혈 확대 위험이 3~6배 더 높습니다. 연구에 따르면, 4인자 프로트롬빈 복합체 농축제가 비타민K 길항제 복용 환자의 혈액 응고 정상화에 신선 동결 혈장보다 효과적입니다. 특정 역전제(idarucizumab 및 andexanet alfa)가 새로운 직접 경구 항응고제에 사용 가능합니다.

흥미롭게도 PATCH trial은 항혈소판 치료 중인 환자에서 혈소판 수혈이 오히려 사망률을 두 배로 높이고 장애율을 증가시킨다는 것을 발견했습니다. 따라서 현재 지침은 신경외과 수술이 필요한 경우를 제외하고 혈소판 수혈을 권장하지 않습니다.

혈압 관리

두 가지 주요 임상시험이 뇌실질내출혈 후 혈압 조절을 검토했습니다:

• ATACH-2 trial: 1000명의 환자가 24시간 동안 강력(110~139 mm Hg) 또는 표준(140~180 mm Hg) 혈압 조절을 받았습니다. 90일 후 결과는 유사했지만, 일부 강력 치료 환자에서 신장 손상이 발생했습니다.
• INTERACT2 trial: 2783명의 환자가 7일 동안 유사한 혈압 목표를 받았습니다. 90일 후 사망 또는 중증 장애에 대한 결과는 중립적이었습니다.

이를 바탕으로 현재는 출혈 2시간 이내 혈압이 220 mm Hg를 넘는 경우 신장 기능을 주의 깊게 보면서 수축기 혈압 130~150 mm Hg를 목표로 하는 경우가 많습니다.

뇌실내 출혈과 종괴 효과 관리

뇌실내 출혈(뇌실 안 출혈)은 환자의 30~50%에서 발생하며 종종 의식을 저하시키는 수두증(체액 축적)을 유발합니다. CLEAR III trial은 500명의 환자에서 뇌실 혈전 용해를 위한 alteplase 투여를 시험했습니다. 전체 결과는 차이가 없었지만, 혈전용해술이 생존율을 개선할 가능성이 있습니다.

수술적 혈종 제거는 일관된 결과를 보이지 않았습니다. STICH II trial은 대부분의 환자에서 수술적과 보존적 치료 결과가 유사했지만, 표재성 엽출혈 혈종 제거는 도움이 될 수 있습니다. 소뇌 출혈의 경우 임상적 또는 영상적 뇌간 압박 징후가 있거나 혈종 크기가 15 ml를 넘을 때 일반적으로 수술적 제거를 시행합니다.

2차 예방과 항응고제 사용 결정

다른 질환(특히 심방세동)으로 항응고제가 필요한 뇌실질내출혈 생존자의 경우, 혈액 희석제 재개 결정은 복잡합니다. 진행 중인 임상시험이 이 중요한 질문을 다루고 있습니다:

• ASPIRE 임상시험(NCT03903946): 뇌내출혈 생존자에서 새로운 경구용 항응고제와 아스피린 비교 연구
• ENRICH-AF 임상시험(NCT03950076): 이전 뇌출혈 병력이 있는 심방세동 환자에서 에독사반과 무치료 비교 평가

이들 임상시험은 새로운 항응고제가 기존 치료보다 재발성 뇌출혈 발생률을 낮추면서 뇌졸중 예방 효과를 제공할 수 있는지 판단하는 데 도움을 줄 것입니다.

아직 밝혀지지 않은 점

상당한 연구에도 불구하고 뇌내출혈에 관한 중요한 질문들은 여전히 답변되지 않고 있습니다:

• 출혈 후 이상적인 혈압 목표치, 약물 선택, 치료 기간
• 전문 중환자실에서의 집중 모니터링이 예후를 개선하는지 여부
• 예방적 항경련제의 역할
• 생명유지치료를 조기에 중단하지 않고 예후를 최선으로 예측하는 방법
• 다른 질환으로 항응고제가 필요한 생존자에서 항응고제 재개 안전성

현재 증거는 출혈 후 처음 며칠 동안 예후 판단을 유보하는 것이 적절함을 시사합니다. 생명유지치료가 너무 일찍 중단되면 그렇지 않았다면 생존할 수 있었던 일부 환자들이 사망할 수 있기 때문입니다.

환자 권고사항 및 실행 단계

현재 증거에 기반하여 환자들은 몇 가지 중요한 조치를 취할 수 있습니다:

1. 혈압 조절: 첫 번째 및 재발성 출혈 예방을 위한 가장 중요한 조절 가능 위험 인자입니다
2. 항응고제 위험 논의: 혈액 희석제를 복용 중이라면 출혈 위험 대비 이점에 대해 의사와 정기적으로 상담하세요
3. 증상 인지: 뇌내출혈의 징후인 갑작스러운 신경학적 증상, 두통, 메스꺼움, 구토, 의식 저하를 알아두세요
4. 즉시 치료 요청: 증상 발생 시 조기 치료가 손상을 제한할 수 있으므로 즉시 응급 의료 서비스를 받으세요
5. 공유의사결정 참여: 생존자의 경우 치료 옵션과 목표에 대해 의료진과 충분히 논의하세요

뇌 아밀로이드혈관병증(종종 MRI에서 다발성 미소출혈로 확인됨)이 있는 환자의 경우 항응고제에 특별한 주의가 필요합니다.

출처 정보

원문 제목: 자발성 뇌내출혈(Spontaneous Intracerebral Hemorrhage)
저자: Kevin N. Sheth, M.D.
출판처: The New England Journal of Medicine, 2022년 10월 27일; 387:1589-1596
DOI: 10.1056/NEJMra2201449

이 환자 친화적 글은 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 합니다. 원본 과학적 리뷰의 모든 중요한 데이터, 통계 및 임상 결과를 보존하면서 환자와 돌봄 제공자가 정보에 접근할 수 있도록 했습니다.