전립선암 검진 이해: 이점, 위험 및 의사 결정

목차

• 임상적 문제: 전립선암 부담
• PSA 검사의 역사와 한계
• 주요 연구 결과
• 검진의 잠재적 위해
• 양성 검진 후 관리
• 공유 의사 결정 과정
• 현재 검진 지침
• 임상 권고사항
• 연구 한계와 불확실성
• 출처 정보

임상적 문제: 전립선암 부담

전립선암은 현재 미국 남성에서 비흑색종 피부암을 제외하면 가장 흔히 진단되는 암이자, 두 번째로 흔한 암 사망 원인입니다. 2022년 한 해 동안 약 268,500명의 남성이 전립선암 진단을 받았으며, 약 34,500명이 이 질환으로 사망했습니다.

전립선암은 주로 고령 남성에게 영향을 미치며, 70대 남성에서 발생률이 가장 높고, 80대 남성에서 사망률이 가장 높습니다. 중요한 인종적 차이도 존재합니다: 비히스패닉 흑인 남성은 비히스패닉 백인 남성에 비해 발생률이 1.7배, 사망률이 2.1배 더 높습니다. 히스패닉 및 아시아 남성은 백인 및 비히스패닉 흑인 남성보다 발생률과 사망률이 낮습니다.

국소적(전립선에 국한된) 상태로 조기에 발견될 경우 전립선암의 10년 생존율은 약 95%로 매우 높습니다. 그러나 암이 전이된 경우 5년 생존율은 약 35%로 급격히 떨어집니다.

PSA 검사의 역사와 한계

전립선특이항원(PSA)은 정상 및 암성 전립선 세포 모두에서 생성되는 단백질입니다. FDA는 1986년 알려진 전립선암 환자 모니터링을 위해, 이후 1994년 50세 이상 남성의 전립선암 검출을 위한 검진 도구로 PSA 검사를 승인했으며, 이는 디지털 직장검사와 함께 사용됩니다.

특히, 이 승인은 조기 발견이 실제로 환자 결과를 개선한다는 증거 없이 이루어졌습니다. 1980년대 후반 PSA 검진이 널리 보급되면서 1990년대 내내 전립선암 발생률이 급증했으며, 2009년경부터 감소하기 시작했습니다.

동일 기간 동안 전립선암 사망률은 1990년대 초 정점에서 약 50% 감소했으며, 이후 상대적으로 안정적으로 유지되고 있습니다. 연구에 따르면 이 사망률 감소의 절반 미만이 검진에서 비롯되었으며, 나머지는 치료 개선에 기인합니다.

주요 연구 결과

여러 주요 무작위 대조 시험이 PSA 검진의 효과를 조사했습니다:

유럽 전립선암 검진 무작위 연구(ERSPC)는 55-69세 남성 162,388명을 16년간 추적했습니다. 검진군 남성은 4년마다 PSA 검사를 받았으며, 생검 임계값은 3.0 ng/mL이었습니다. 연구 결과:

• 검진군에서 전립선암 진단은 9년 시점에서 90%, 16년 시점에서 41% 더 높았습니다
• 16년 시점 전립선암 사망률 비율은 0.80(95% CI, 0.72~0.90)이었습니다
• 이는 검진받은 남성 1000명당 1.76명의 전립선암 사망을 예방함을 의미합니다
• 전립선암 사망 1건을 예방하기 위해 검진에 초대해야 하는 숫자는 570명이었습니다

영국 PSA 검진 군집 무작위 시험(CAP)은 55-69세 남성 419,582명을 포함했습니다. 중재군 남성의 36%만이 제안된 1회 PSA 검진을 실제로 받았습니다. 10년 추적 시점:

• 검진군에서 전립선암 진단은 19% 더 높았습니다(비율 1.19)
• 전립선암 사망률에서 유의미한 차이는 발견되지 않았습니다
• 사망률은 중재군에서 인년당 0.30, 대조군에서 0.31이었습니다

미국 전립선, 폐, 대장 및 난소(PLCO) 시험은 55-74세 남성 76,683명을 포함했습니다. 이 연구는 제한된 이점을 보였는데, 이는 대조군 남성 다수도 연구 외부에서 PSA 검사를 받았기 때문일 가능성이 있습니다.

이러한 시험을 바탕으로 연구자들은 55-69세 미국 남성 1000명을 검진할 경우 초기 검진 후 13년 동안 1.3명의 전립선암 사망을 예방할 수 있을 것으로 추정합니다.

검진의 잠재적 위해

PSA 검진에는 환자가 고려해야 할 몇 가지 중요한 위험이 있습니다:

위양성 결과: PSA 검사 위양성 누적 위험은 여러 차례 검진에 걸쳐 10-15%로 추정됩니다. 약 5%의 검진이 불필요한 생검으로 이어지는 위양성을 초래합니다.

생검 합병증: 전립선 생검에는 다음과 같은 위험이 따릅니다:

• 감염(환자의 5-7%에서 발생, 1-3%에서 입원 필요)
• 의학적 중재가 필요한 직장 출혈(약 2.5%)
• 혈뇨(1% 미만에서 발생)
• 요로 폐색 또는 정체
• 일시적 발기 부전
• 시술 중 심한 불편감

과잉진단: 이는 검진이 환자의 생애 동안 증상이나 사망을 초래하지 않았을 암을 발견할 때 발생합니다. 연구에 따르면 1985-2000년 검진을 통해 발견된 전립선암의 23-42%가 과잉진단된 것으로 추정됩니다.

치료 부작용: 치료를 받는 남성의 경우 잠재적 합병증包括:

• 근치적 전립선적출술: 발기 부전과 요실금 위험 현저히 증가
• 방사선 치료: 가능한 장 기능 장애와 발기 부전
• ProtecT 시험에서 방사선 치료는 능동적 감시와 비교해 더 나쁜 장 기능과 연관되었습니다

양성 검진 후 관리

PSA 검사에서 수치가 상승할 경우(미국에서는 일반적으로 4.0 ng/mL 이상) 여러 치료 옵션이 가능합니다:

초기 단계:

1. 결과 확인 및 검사실 오류 배제를 위해 PSA 검사 반복
2. PSA 상승의 일시적 원인 평가(전립선염, 양성 전립선 비대, 최근 사정 또는 격한 운동)
3. 감염 증상이 없는 경우 항생제 권장되지 않음

추가 평가 도구: 생검 진행 전, 암 위험 평가를 돕는 여러 검사 가능:

• PSA 동역학(시간에 따른 PSA 수치 변화)
• 혈액 기반 검사: 전립선 건강 지수, 4Kscore 검사
• 요류 기반 검사: PCA3 검사
• 스톡홀름-3 모델(다중 요소 결합)

생검 시술:

• 표준 접근법: 12-코어 초음파 유도 체계적 생검
• 새로운 접근법: 다중매개자 자기공명영상(MRI) 후 의심 부위 표적 생검
• MRI 유도 생검은 임상적으로 중요한 암의 검출을 개선하고 오분류를 줄입니다
• 전립선 영상 보고 및 데이터 시스템(PI-RADS)은 병변을 1-5점으로 평가하며, 일반적으로 3점 이상은 생검을 권장합니다

공유 의사 결정 과정

공유 의사 결정은 전립선암 검진에 중요합니다. 이 과정은 환자와 의사 간의 공개적 논의를 포함합니다:

검진의 이점:

• 전립선암 사망률 잠재적 감소
• 공격적 암의 조기 발견
• 음성 결과에 따른 안심

검진의 위험:

• 불필요한 시술로 이어지는 위양성 결과
• 생검 합병증
• 과잉진단과 과잉치료
• 치료 부작용(요실금, 발기 부전)

환자 특이적 요소:

• 나이와 기대 수명
• 전립선암 가족력
• 인종과 민족(흑인 남성 더 높은 위험)
• 개인적 가치와 선호도
• 불확실성 대 중재에 대한 편안함

의사 결정 보조 도구—이점과 위험을 이해하는 데 도움—는 지식을 향상하고 결정 갈등을 줄일 수 있습니다. 연구에 따르면 이들은 환자 이해를 약간 개선하지만 최종적으로 검진 선택 여부를 크게 바꾸지는 않습니다.

현재 검진 지침

전문 기관들은 전립선암 검진에 대해 다양한 권고를 제공합니다:

미국 예방 서비스 태스크 포스(USPSTF):

• 55-69세 남성에 대해 개별화된 의사 결정 권장
• 검진이 작은 잠재적 이점但有 significant 위해 제공함을 주석
• 70세 이상 남성에 대해 일상적 검진 반대

미국 암 학회:

• 평균 위험 남성 50세에 검진 논의 권장
• 고위험 남성(흑인 남성, 가족력 있는 자) 45세에 더 이른 논의 권장
• 최고위험 남성(젊은 나이에 다수 가족 구성원 진단) 40세에 더 이른 논의 권장

미국 비뇨기과 협회:

• 55-69세 남성에 공유 의사 결정 권장
• 고위험 40-54세 남성에 선택적 검진
• 70세 이상 또는 10-15년 미만 기대 수명 남성에 일상적 검진 반대

모든 주요 지침은 잠재적 이점과 위해에 대한 논의 없이 검진이 이루어져서는 안 됨을 강조합니다.

임상 권고사항

전립선암 검진을 고려하는 60세 남성에게 다음과 같이 권고합니다:

1. 공유 의사 결정 참여: 개인적 위험 요소, 가치, 선호도에 대해 의사와 상세히 논의하십시오. 검진의 잠재적 이점과 위해 모두 논의하십시오.

2. 의사 결정 보조 도구 사용: 전립선암 검진 결정을 위해 특별히 설계된 교육 자료나 의사 결정 보조 도구를 요청하십시오. 이러한 도구는 복잡한 장단점을 더 잘 이해하는 데 도움이 됩니다.

3. 개인적 위험 요소 고려: 결정 시 인종, 가족력, 전반적 건강 상태를 고려하십시오. 흑인 남성과 가족력 있는 자는 더 이르거나 더 빈번한 검진 논의에서 이점을 얻을 수 있습니다.

4. 경로 이해: 양성 검진 결과는 반복 검사, 가능한 생검, 암 발견 시 어려운 치료 결정을 포함할 수 있는 과정의 시작일 뿐임을 인식하십시오.

5. 모든 옵션 알기: 능동적 감시(즉각적 치료 대신 모니터링)가 검진을 통해 발견된 저위험 전립선암에 대한 유효한 접근법임을 이해하십시오.

6. 기대 수명 고려: 10-15년 미만 기대 수명 남성은 검진으로 이점을 얻기 어렵지만 위해는 경험할 수 있습니다.

연구 한계와 불확실성

전립선암 검진에는 몇 가지 중요한 불확실성이 남아 있습니다:

능동적 감시에 관한 질문: 저위험군 암에 대해서는 능동적 감시(active surveillance, AS)가 안전하다는 것이 입증되었으나, 다음과 같은 질문들은 여전히 남아 있습니다:

• 중등도 위험군(등급 그룹 2) 암 환자 중 치료를 안전하게 연기할 수 있는 대상은 누구인가
• 능동적 감시 기간 중 최적의 모니터링 전략
• 감시 결정을 안내하는 최적의 생체표지자
• 감시에서 치료로 전환하기 위한 적절한 시점

선별검사의 개인화: 인종, 유전적 위험 점수 또는 기타 요인에 기반하여 선별검사를 맞춤화하는 것이 실제로 결과를 개선하는지는 여전히 불분명합니다.

MRI 활용: PSA 수치가 상승했으나 MRI 결과가 정상인 남성, 특히 이전에 생검을 받은 적이 없는 환자에서 표준 생검을 생략하는 것의 안전성에 대한 의문이 지속됩니다.

장기적 결과: 선별검사 결정과 치료 접근법의 매우 장기적인(15-20년 이상) 결과에 대한 추가 연구가 필요합니다.

출처 정보

원문 제목: 전립선암 선별검사(Screening for Prostate Cancer)

저자: Paul F. Pinsky, Ph.D., and Howard Parnes, M.D.

게재지: The New England Journal of Medicine, 2023년 4월 13일

DOI: 10.1056/NEJMcp2209151

본 환자 친화적 문서는 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 하였습니다. 원본 데이터, 연구 결과 및 임상 권고안을 모두 보존하면서 교육 수준이 높은 환자들이 정보에 접근하기 쉽도록 구성되었습니다.