신보조요법은 유방암 수술 전 시행하는 전신 치료로, 종양 크기를 줄이고 치료 반응을 평가하는 데 사용됩니다. 이 포괄적인 안내서에서는 신보조요법이 어떻게 덜 광범위한 수술을 가능하게 하는지, 종양 반응을 바탕으로 한 중요한 예후 정보를 제공하는지, 그리고 술 후 치료를 개인화하는 데 어떻게 기여하는지 설명합니다. 술 후 치료와 비교할 때 전체 생존율을 높이지는 않지만, 유방보존술 비율을 현저히 증가시키고 합병증을 줄이며 액와 림프절 절제 범위를 최소화하는 데 도움이 됩니다.
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유방암 신보조요법 이해: 환자를 위한 종합 가이드
목차
- 요약 및 권고사항
- 신보조요법 소개
- 치료 목표
- 의학용어 이해
- 환자 선정 기준
- 치료 전 평가 과정
- 신보조치료 옵션
- 치료 후 평가 및 관리
- 액와부(겨드랑이 부위) 관리
- 특별 고려사항
- 환자에 대한 임상적 의의
- 연구의 한계
- 출처 정보
신보조요법 소개
신보조요법(neoadjuvant therapy)은 최종 수술 전에 시행하는 유방암의 전신 치료를 의미합니다. 일반적으로 화학요법을 포함하지만, 특정 환자군에서는 신보조 내분비요법 사용도 점차 늘어나고 있습니다. 이 접근법은 원래 국소 진행성 암에 주로 사용되었으나, 현재는 수술 가능한 많은 유방암 환자에게도 고려되고 있습니다.
이 치료 순서의 근본 목적은 국소 수술 전에 암을 전신적으로 치료하는 것입니다. 이를 통해 의사는 치료에 대한 암의 반응을 평가할 수 있어 이후 치료 계획 수립에 중요한 정보를 제공합니다. 여기서 논의하는 치료 접근법은 미국암연합위원회(AJCC) 병기 분류 매뉴얼 8판의 해부학적 병기 분류 체계를 따릅니다.
치료 목표
비전이성 침습성 유방암에 대한 모든 전신 치료는 원격 재발 위험을 줄이는 것을 목표로 하지만, 수술 전에 시행하는 신보조요법은 몇 가지 특별한 목적을 제공합니다. 주요 목표는 종양의 병기 감소(종양 축소)와 치료 반응 평가를 통한 향후 치료 결정 지원입니다.
종양의 병기 감소는 덜 광범위한 유방 및 액와 수술을 가능하게 합니다. 이는 유방보존술을 선택하여 유방절제술을 피하고, 미용 결과를 개선하며, 림프부종 같은 수술 후 합병증을 줄일 수 있음을 의미합니다. 연구에 따르면 신보조 화학요법은 보조요법에 비해 유방보존치료율을 49%에서 65%로 높입니다.
신보조요법은 또한 의사가 전신 치료 효과를 평가할 수 있게 합니다. 치료 후 잔여 침습성 암의 존재와 범위는 특히 삼중음성 유방암(TNBC)과 HER2 양성 유방암에서 재발 위험을 강력하게 예측합니다. 또한 이 접근법은 연구자들에게 치료 반응이나 내성의 생체표지자를 확인할 수 있는 종양 표본과 혈액 샘플을 제공합니다.
신보조요법이 전신 치료를 더 일찍 시작함으로써 전체 생존율을 높일 것이라는 초기 기대와 달리, 무작위 대조 시험에서는 수술 전후로 유사한 치료를 시행했을 때 사망률이 동일한 것으로 나타났습니다. 1983-2002년 동안 진행된 10개 시험에 참여한 4,756명의 여성을 대상으로 한 주요 분석에서 15년 원격 재발률(두 군 모두 38%)과 유방암 사망률(두 군 모두 34%)이 같았습니다.
의학용어 이해
이 논의는 치료 결정에 임상 및 병리학적 병기 분류를 모두 사용합니다. 주요 용어는 다음과 같습니다:
- 신보조요법 후 병리학적 병기 분류는 "y" 지정을 사용합니다(임상 병기는 ycTN, 병리학적 병기는 ypTN 또는 ypTNM).
- 병리학적 완전 반응(pCR)은 유방과 채취된 액와 림프절 모두에서 잔여 침습성 질환이 없어야 합니다(ypT0/is ypN0).
- 잔여 상피내암은 잔여 침습성 암이 없는 환자에서 원격 재발 위험에 영향을 미치지 않습니다.
환자 선정 기준
외과 및 내과 종양 전문의 간의 논의를 통해 신보조요법의 적합 환자를 결정합니다. 잠재적 후보자는 다음과 같습니다:
- 국소 진행성 유방암 환자 (3기 질환, T3 또는 T4 병변) - 초기 절제가 어렵고 원격 재발 위험이 높아 전신 치료가 필요한 경우.
- 선별된 초기 유방암 환자 (1기 또는 2기) - 높은 종양-유방 비율이나 종양 위치로 유방보존술이 어려운 경우.
- 삼중음성 또는 HER2 양성 암 환자 - 작은(T1c) 암이라도 잔여 질환 확인이 추가 치료에 도움이 되는 경우.
- 제한적인 임상적 림프절 양성 질환 환자 (cN1) - 신보조요법으로 액와 림프절 병기를 줄여 광범위한 림프절 절제를 피할 수 있는 경우.
- 일시적인 수술 금기증이 있는 환자 - 임신 중 진단이나 단기 항응고제 필요 등.
호르몬 수용체 양성, HER2 음성 암에서 신보조요법의 역할은 덜 명확합니다. 이러한 경우 화학요법이 병리학적 완전 반응을 거의 유도하지 않지만(보통 10-15% 미만), 종종 유방보존을 가능하게 할 만큼 종양을 축소시킵니다.
치료 전 평가 과정
신보조요법 전에는 병리 확인과 질환 범위 문서화를 위한 포괄적 평가가 필요합니다:
종양 평가는 조직병리학적 확인과 수용체 상태 평가(에스트로겐 수용체, 프로게스테론 수용체, HER2)를 포함합니다. 진단 생검 시 방사선 불투과성 클립을 종양에 위치시켜 향후 수술적 안내와 병리 평가를 위한 부위를 표시합니다.
영상 검사는 치료 전 질환 범위를 문서화합니다. 초음파는 일반적으로 종양 크기 확인에 충분하지만, 유방 MRI는 특히 유방 조직이 조밀한 환자에서 다초점/다중심성 질환 평가에 도움이 됩니다. 임상 1기/2기 질환에서는 CT, 골, 또는 PET/CT 스캔을 생략하지만, 3기 질환이나 염증성 유방암에서는 시행합니다.
림프절 평가는 모든 새로 진단된 환자에서 물리적 액와 검사를 포함합니다. 촉지 가능한 림프절은 초음파 유도 세침흡인생검(FNA) 또는 코어침생검(CNB)으로 병리적 침범을 확인합니다. 촉지되지 않는 림프절은 액와 초음파로 평가하며, 의심스러운 림프절은 FNA 또는 CNB를 시행합니다. FNA의 위음성률은 20-25%, CNB는 약간 낮습니다.
생검으로 확인된 침범 림프절에는 신보조요법 후 식별을 위해 방사선 불투과성 클립 또는 마커 삽입을 선호합니다. 전향적 연구에 따르면, 치료 후 표시된 림프절을 제거하면 위음성률이 10.1%에서 1.4%로 감소합니다.
신보조치료 옵션
화학요법은 대부분의 환자,包括 국소 진행성 호르몬 수용체 양성 질환 환자를 위한 표준 신보조 접근법입니다. 그러나 내분비요법은 특정 호르몬 수용체 양성 환자에게 적합할 수 있습니다.
치료 선택은 암 아형에 따라 다릅니다:
- HER2 음성 암은 개별 상황에 맞춘 신보조 화학요법을 받습니다.
- HER2 양성 암은 화학요법과 동시에 HER2 표적 약제를 받습니다.
호르몬 수용체 양성 환자에서 화학요법과 내분비 신보조요법 선택은 환자 나이, 동반 질환, 임상 병기, 종양 등급, 호르몬 수용체 발현 강도, Ki-67이나 유전자 발현 분석 같은 증식 지수 등에 따라 달라집니다.
치료 후 평가 및 관리
최종 수술은 치료 독성에서 회복한 후, 일반적으로 신보조요법 완료 3-6주 이내에 진행합니다. 치료 후 평가에는 신체 검사와 초기 질환 범위를 가장 잘 보여주는 영상 검사가 포함됩니다.
신체 검사, 영상(유방촬영술, 초음파, 또는 MRI), 및 최종 병리 분석 간의 상관관계는 다양한 종양 반응 패턴으로 인해 보통 수준입니다. 이러한 패턴은 중심 코어 주위 대칭 수축부터 지속적 미세 암 초점에도 불구하고 명백한 완전 소실까지 다양합니다.
유방보존치료 금기증이 있거나 유방절제술을 선택하는 환자에게 반복 유방 영상 검사가 필요하지 않을 수 있습니다. PET 스캔은 신보조요법 후 잔여 질환 평가를 위한 일상적 사용에 충분히 민감하지 않습니다.
액와부(겨드랑이 부위) 관리
신보조요법 후 액와 관리는 치료 전 림프절 상태, 생검 결과, 및 치료 후 임상적 림프절 상태에 따라 다릅니다:
치료 전 임상적으로 음성인 액와: 신보조요법 전이나 동안 림프절 침범 증거가 없는 환자는 치료 후 전이 림프절 생검(SLNB)을 받아야 합니다. 16개 연구(1,456명 여성) 메타분석은 이 인구에서 96%의 전이 림프절 확인률과 6%의 위음성률을 보여주었습니다.
SLNB는 일반적으로 유방 수술과 동시에 진행합니다. 환자는 수술 중 분석에서 지속적 질환이 확인되면 동일 수술 중 액와 림프절 절제술(ALND)이 수행될 수 있음을 알아야 합니다.
- 치료 후 SLNB가 음성(ypN0)인 경우 추가 액와 치료가 필요하지 않습니다.
- 치료 후 SLNB가 양성(ypN+)인 경우 일반적으로 액와 림프절 절제술이 권장됩니다.
특별 고려사항
치료 전 SLNB를 받은 환자: 일반적으로 권장되지 않지만, 신보조요법 전 전이 림프절 생검을 시행한 경우 결과가 치료 후 관리에 영향을 미칩니다. 치료 전 양성 SLN 절제는 림프절이 제거되어 액와 반응을 완전히 평가할 수 없음을 의미합니다.
불량한 반응 또는 진행: 신보조요법 동안 불량한 반응이나 질환 진행을 보이는 환자는 개별화된 관리 계획이 필요하며, 화학요법 요법 전환이나 직접 수술 진행을 포함할 수 있습니다.
COVID-19 팬데믹 고려사항: 치료 프로토콜은 팬데믹 상황에서 암 치료 필요와 감염 위험 완화 사이 균형을 맞추기 위해 조정될 수 있습니다.
환자에 대한 임상적 의의
신보조요법은 유방암 환자에게 몇 가지 잠재적 이점을 제공합니다:
- 유방 보존술 비율 증가: 연구에 따르면 신보조 화학요법은 보조 요법 대비 유방 보존 치료 비율을 49%에서 65%로 증가시킵니다.
- 액와부 수술 합병증 감소: 임상적 림프절 양성 환자를 병리학적 음성으로 전환하면 완전 액와 박리술 대신 감시 림프절 생검(SNB)이 가능해져 림프부종 위험을 줄일 수 있습니다.
- 맞춤형 치료 지침: 신보조 요법 반응은 이후 치료 개인화에 중요한 예후 정보를 제공합니다.
- 조기 전신 치료: 잠재적 미세전이를 조기에 대처합니다.
그러나 환자들은 신보조 요법이 보조 요법 대비 국소 재발 위험이 약간 높다는 점(15년 국소 재발률 21.4% vs 15.9%)을 이해해야 하며, 이는 주로 유방 보존술 사용 증가에 기인합니다.
연구의 한계
신보조 요법 데이터 해석 시 다음과 같은 한계점을 고려해야 합니다:
- 대부분의 인용 연구들은 구판 병기 분류 체계를 사용했습니다
- 개별 환자 데이터 메타분석에는 현재의 많은 치료 발전 이전인 1983-2002년 임상시험이 포함되었습니다
- 액와 림프절 평가 방법의 위음성률은 FNA의 경우 20-25%, CNB의 경우 약간 더 낮습니다
- 영상 측정과 병리 소견 간 상관관계는 다양한 종양 반응 패턴으로 보통 수준입니다
- 신보조 요법 대 보조 요법이 전체 생존율에 미치는 영향을 비교하는 추가 무작위 대조 시험은 실행 가능하지 않을 수 있습니다
출처 정보
원문 제목: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
저자: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
섹션 편집자: Harold J Burstein, MD, PhD
부편집자: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
문헌 검토 최신 일자: 2021년 2월
주제 최종 업데이트: 2021년 2월 10일
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