대사기능장애 관련 지방간질환(MASLD) 이해: 환자를 위한 종합 가이드

목차

• 서론: MASLD란 무엇인가?
• 전 세계적 부담과 건강 영향
• 주요 건강 위험과 합병증
• MASLD 진단 방법
• 질병 진행과 자연 경과
• 원인과 위험 요인
• 현재 치료 접근법
• 환자 권고사항
• 한계점과 향후 연구 방향
• 출처 정보

서론: MASLD란 무엇인가?

대사기능장애 관련 지방간질환(MASLD)은 의사들이 지방간 질환을 이해하고 진단하는 방식에서 중요한 변화를 반영합니다. 1980년 비알코올성 지방간염(NASH)으로 처음 알려진 이 질환은 대사 건강 문제와의 강한 연관성을 더 잘 반영하기 위해 명칭이 변경되었습니다.

MASLD는 중등도 이상의 알코올 섭취나 간 지방의 다른 알려진 원인이 없으면서, 최소 하나의 대사 이상과 함께 과도한 지방이 간에 쌓일 때 발생합니다. 이 질환은 단순 지방 축적에서 염증(대사기능장애 관련 지방간염 또는 MASH)을 거쳐 섬유화, 간경변증, 결국 간암으로 진행될 수 있는 스펙트럼을 보입니다.

대사기능장애가 이 간 질환의 발생과 결과를 모두 주도한다는 인식은 의료진의 진단과 치료 접근 방식에 중요한 변화를 가져왔습니다. 비침습적 검사법의 개선과 대사 경로를 표적으로 하는 유망한 신약 덕분에, 이 복잡한 질환의 장기적 영향을 줄일 수 있는 상당한 가능성이 열렸습니다.

전 세계적 부담과 건강 영향

MASLD는 전 세계적으로 가장 흔한 만성 간 질환이 되었으며, 성인 인구의 약 38%가 영향을 받습니다. 영향을 받는 사람 중 소수만이 심각한 간 합병증으로 진행되지만, MASLD를 가진 엄청난 수의 환자들은 전 세계적으로 상당한 의료 부담을 일으키고 있습니다.

특정 환자 군에서는 유병률이 더욱 높습니다. 약 180만 명의 제2형 당뇨병 환자를 포함한 156개 연구의 포괄적 분석에 따르면, 65%가 MASLD를(95% 신뢰구간: 62-68%), 32%가 MASH를(95% 신뢰구간: 17-51%) 가지고 있었습니다. 이러한 수치는 대사 건강과 간 질환 사이의 강한 연관성을 보여줍니다.

MASLD의 전 세계적 부담은 지난 30년 동안 급격히 증가했습니다. 조기 사망으로 인한 수명 손실년과 장애로 살아온 년수를 결합한 장애보정생존년수(DALYs)는 1990년 169만 DALYs에서 2021년 367만 DALYs로 증가했으며, 이는 2.2배 증가를 의미합니다. 가장 큰 증가는 중국과 인도에서 발생했으며, 질병 부담은 중간 수준의 사회경제적 발전 단계에서 정점을 찍었습니다.

주요 건강 위험과 합병증

MASLD는 간 문제를 넘어 여러 심각한 건강 상태의 위험을 유의미하게 높입니다. 심혈관 질환은 MASLD 환자에서 주요 사망 원인이며, 환자들은 간 질환이 없는 사람들에 비해 치명적 및 비치명적 심혈관 사건의 위험이 1.5배 더 높습니다.

이 질환은 또한 당뇨병 위험을 크게 증가시킵니다. MASLD는 신규 제2형 당뇨병 발병 위험을 전체적으로 2.2배, 진행성 간 질환이 있는 환자에서는 3.4배 높입니다. 다른 중요한 건강 위험에는 다음이 포함됩니다:

• 심부전: 1.5배 위험 증가
• 심방세동: 1.2배 위험 증가
• 만성 신장병(3기 이상): 1.5배 위험 증가
• 특정 간외 암: 1.5배 위험 증가, 특히 위장관 암
• 간경변증 또는 간세포암: 질병 중증도에 따라 2-10배 위험 증가

이러한 위험은 전통적 위험 요인들을 고려한 후에도 지속되며, MASLD 자체가 이러한 심각한 건강 결과에 독립적으로 기여함을 시사합니다.

MASLD 진단 방법

MASLD 진단에는 두 가지 조건이 필요합니다: 간 지방증(지방간)의 증거에 더해, 중등도 이상의 알코올 섭취나 간 지방의 다른 이차적 원인이 없는 상태에서 다섯 가지 대사 증후군 특성 중 최소 하나가 있어야 합니다. 대사 기준에는 다음이 포함됩니다:

1. 체질량 지수(BMI) ≥25 (아시아인 ≥23) 또는 허리 둘레 증가
2. 공복 혈당 ≥5.6 mmol/L, 확립된 제2형 당뇨병, 또는 당뇨병 약물 사용
3. 혈압 ≥130/85 mm Hg 또는 항고혈압제 사용
4. 혈장 중성지방 ≥1.70 mmol/L 또는 중성지방 강하제 사용
5. 낮은 HDL 콜레스테롤 (남성 <1.0 mmol/L, 여성 <1.3 mmol/L) 또는 콜레스테롤 약물 사용

의료진은 간 합병증 위험이 가장 높은 환자를 찾기 위해 단계적 접근법을 사용합니다. 이 과정은 일반적으로 섬유화-4(FIB-4) 지수 점수를 계산하는 것으로 시작하며, 이는 연령, 간 효소 수치, 혈소판 수를 사용하여 섬유화 위험을 추정합니다:

• 저위험: FIB-4 점수 <1.30 (검사 받은 환자의 약 50-70%)
• 중간위험: FIB-4 점수 1.30-2.67 (환자의 약 20-40%)
• 고위험: FIB-4 점수 >2.67 (환자의 약 5-10%)

높은 FIB-4 점수를 가진 환자들은 일반적으로 간 전문의에게 의뢰되며, 진동 제어 일과성 탄성측정법(간 강성 측정) 또는 향상된 간 섬유화 검사와 같은 추가 검사가 필요합니다.

질병 진행과 자연 경과

MASLD는 영향을 받는 사람의 약 30%에서 예측 가능한 진행 패턴을 보입니다. 질병은 고립된 지방 축적(지방증)으로 시작하여 염증(MASH)을 거쳐 다양한 단계의 섬유화로 진행됩니다:

섬유화 중증도는 5단계 척도로 측정됩니다: F0(섬유화 없음), F1(경미한 섬유화), F2(중요한 섬유화), F3(진행성 섬유화), F4(간경변증). 임상적으로 중요한 섬유화(2기 이상)의 존재는 전체 사망률과 간 관련 합병증 모두를 강력하게 예측합니다.

진행 시간은 개인에 따라 크게 다릅니다: - 초기 질병에서 간경변증까지: F0/F1의 경우 30-35년, F2의 경우 19-20년, F3의 경우 5-6년 - 연간 진행률: 지방증에서 MASH로 매년 5%, 진행성 섬유화로 매년 2-18%, 간경변증으로 매년 1-10% - 간세포암 발생: 간경변증에서 매년 0.5-2.5%, 비간경변성 MASLD에서 매년 0.01-0.2%

중요하게, 간 섬유화의 퇴행은 가능하며 예후 개선과 관련되어, 조기 개입과 치료의 중요성을 강조합니다.

원인과 위험 요인

MASLD의 발생과 진행은 여러 요인들 사이의 복잡한 상호작용에서 비롯됩니다. 주요 원인에는 다음이 포함됩니다:

대사 요인: 인슐린 저항성, 비만(특히 내장 지방 축적), 제2형 당뇨병, 고혈압이 가장 강력한 대사 원인입니다. 공존하는 대사 이상의 수는 MASLD 중증도와 직접적으로 연관되며, 제2형 당뇨병이 가장 중요한 개별 요인입니다.

유전적 요인: 유전성은 MASLD 변이성의 약 50%를 설명합니다. 특정 유전적 변이, 특히 PNPLA3 및 TM6SF2 유전자에서의 변이는 지방 축적, 염증, 섬유화 진행의 위험을 유의미하게 높입니다.

호르몬 요인: 원발성 갑상선 기능저하증은 MASLD 위험을 증가시키는 반면, 에스트로겐은 보호적으로 작용하는 것으로 보입니다. 이는 질병 유병률과 진행에서의 일부 성별 차이를 설명합니다.

식이 및 생활 방식 요인: 높은 과당 섭취, 포화 지방과 트랜스 지방, 그리고 알코올 섭취(전통적인 "중요한" 수준 미만이라도)는 질병 발생에 기여합니다. 반대로, 지중해식 식이 패턴은 보호적으로 나타납니다.

기타 요인: 장 미생물군집 구성, 후생유전학적 요인, 특정 약물들도 MASLD 발생과 진행에 영향을 미칩니다.

현재 치료 접근법

MASLD 치료는 간 건강과 대사 기능 모두를 다루는 포괄적 접근이 필요합니다. 현재 치료 전략에는 다음이 포함됩니다:

생활 방식 중재: 식이와 운동을 통한 체중 감량은 여전히 기초입니다. 약간의 체중 감소(체중의 5-10%)만으로도 간 지방 함량, 염증, 섬유화를 유의미하게 개선할 수 있습니다.

대사 약물: 인크레틴 기반 치료, 특히 semaglutide(주간 2.4mg 용량)와 같은 GLP-1 수용체 작용제는 MASLD와 관련된 대사 합병증 모두를 치료하는 데 유망성을 보입니다. 이러한 약물들은 질병 과정의 여러 측면을 다룹니다.

간 표적 약물 치료: 2024년 3월, resmetirom은 중등도부터 진행성 섬유화를 동반한 비간경변성 MASH를 특별히 위해 FDA 조건부 승인을 받은 첫 번째 약물이 되었습니다. 이 갑상선 호르몬 수용체 베타 선택적 작용제는 간 지방 대사를 직접 표적으로 하며 간 건강과 지질 프로필에 이점을 보여주었습니다.

비만 수술: 심한 비만이 있는 환자들의 경우, 대사 수술 절차는 상당한 체중 감소와 대사 개선을 통해 MASLD 결과를 유의미하게 개선할 수 있습니다.

치료 결정은 섬유화 위험 평가, 대사 동반 질환, 환자 선호도에 기반하여 개별화되어야 합니다. 정기적 모니터링과 재평가는 장기적 치료의 중요한 구성 요소입니다.

환자 권고사항

현재 증거에 기반하여, MASLD가 있거나 이 질환 발병 위험 요인이 있는 환자들은 다음을 수행해야 합니다:

1. 정기적인 대사 건강 평가를 받으십시오 특히 제2형 당뇨병, 비만, 또는 여러 대사 위험 요인이 있는 경우 간 효소 검사를 포함하여
2. 의료 제공자와 FIB-4 점수에 대해 논의하십시오 간 섬유화 위험과 적절한 모니터링 빈도를 결정하기 위해
3. 생활 방식 수정을 시행하십시오 체중 관리, 지중해식 영양, 정기적 신체 활동에 초점을 맞추어
4. 모든 대사 위험 요인을 해결하십시오 혈당, 혈압, 콜레스테롤 수치의 포괄적 관리를 통해
5. 새로운 치료 옵션을 고려하십시오 중요한 섬유화가 확인된 MASH가 있는 경우, 전문의와 새 약물에 대해 논의하는 것을 포함하여
6. 정기적 추적 관찰을 유지하십시오 MASLD는 지속적인 치료와 간 및 간외 합병증에 대한 모니터링이 필요하기 때문에

조기 개입은 질병 진행을 예방하고 심각한 간 및 심혈관 합병증의 위험을 줄일 수 있는 최고의 기회를 제공합니다.

한계점과 향후 연구 방향

MASLD 이해에 상당한 진전이 있었지만, 몇 가지 중요한 한계점과 연구 필요성이 남아 있습니다:

전 세계 MASLD 부담 추정치의 정확성은 특히 다양한 인구와 의료 시스템 간에 개선이 필요합니다. 사회적, 경제적, 지리적 요인들이 질병 유병률과 진행에 어떻게 영향을 미치는지 이해하기 위해 더 많은 연구가 필요합니다.

MASLD(대사기능장애 연관 지방간질환)와 심혈관 질환 위험 간의 관계는 확립되었으나, 지단백질 대사에 영향을 미치는 유전적 요인에 의해 수정될 수 있습니다. 어떤 환자들이 가장 높은 심혈관 위험에 직면하는지, 그리고 그들을 최적으로 보호하는 방법을 규명하기 위해 추가 연구가 필요합니다.

레스메티롬(resmetirom)과 같은 새로운 약물 치료법에 대한 장기 결과 데이터는 아직 도출 중입니다. 단기 결과는 유망하지만, 이러한 치료법이 장기적으로 주요 간 부작용을 감소시킨다는 점을 확인하기 위한 추가 연구가 필요합니다.

가장 높은 진행 위험을 가진 환자를 식별하는 더 정밀한 방법은 최대 혜택을 볼 수 있는 대상에게 중재를 집중시키는 데 도움이 될 것입니다. 개선된 생체표지자, 영상 기법 및 유전적 위험 계층화 도구에 대한 연구가 지속되고 있습니다.

마지막으로, 간 지향적 치료와 대사 중심 치료를 통합하는 방법에 대한 더 나은 이해는 MASLD의 다기관적 특성을 다루는 포괄적 치료 전략 개발에 중요할 것입니다.

출처 정보

원문 제목: Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease

저자: Giovanni Targher, M.D., Luca Valenti, M.D., Christopher D. Byrne, M.B., Ch.B.

게재지: The New England Journal of Medicine, 2025;393:683-98

DOI: 10.1056/NEJMra2412865

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