악성 흉막 중피종 이해: 원인, 치료법, 그리고 새로운 희망

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악성 흉부 중피종 이해: 원인, 치료법, 그리고 새로운 희망

목차

서론: 악성 흉부 중피종이란 무엇인가?

악성 흉부 중피종은 폐를 둘러싼 장막(흉막)에서 발생하는 공격적인 암입니다. 전체 중피종 사례의 90%를 차지하며, 대개 진행된 단계에서 발견됩니다. 진단 후 5년 생존율은 5-10%에 불과합니다. 석면 노출이 주요 원인이지만, 유전적 돌연변이 등 다른 위험 요인들도 새롭게 주목받고 있습니다.

미국은 작업 환경 개선으로 2000년 인구 100만 명당 14명이던 사망률이 2015년 11명으로 감소했습니다. 반면 영국은 여전히 100만 명당 77명의 사망을 기록하고 있습니다. 예방 측면에서는 진전이 있었으나, 치료법 개발은 더디게 진행되어 왔습니다. 이 글은 현재 치료법의 한계를 살펴보고 면역요법 등 새로운 접근법의 가능성을 탐구합니다.

중피종의 원인

석면 노출이 대부분의 중피종을 유발합니다. 1960년대 남아프리카 연구에서는 조사 대상 환자 33명 모두가 상당한 석면 노출 경험이 있었습니다. 석면은 내화성과 내구성이 뛰어나 널리 사용되었으나, 암과의 연관성이 밝혀지며 많은 국가에서 사용이 금지되었습니다. 현재 러시아(2017년 710,200톤), 카자흐스탄(192,700톤), 브라질(135,000톤)에서 채굴이 계속되며, 인도(318,000톤)와 중국(235,000톤) 등으로 수출되고 있습니다.

이 질병은 20년에서 50년의 잠복기를 가집니다. 석면 섬유와 만성 염증이 암을 일으키지만 정확한 기전은 아직 불분명합니다. 활성산소가 DNA를 손상시켜 돌연변이를 유발합니다. 유전적 요인도 관여합니다:

  • 생식세포 돌연변이(유전된 DNA 변화)는 환자의 10% 이상에서 발생
  • BAP1 유전자 돌연변이는 생쥐와 인간에서 중피종 발생을 촉진
  • PALB2 및 BRCA1/2 DNA 수복 유전자 결함도 위험 증가와 연관

중피종의 유형 및 분자적 특성

예후가 뚜렷이 다른 세 가지 주요 아형이 있습니다:

  1. 상피양 중피종 (50-60%): 가장 생존 전망이 좋음
  2. 육종양 중피종 (10%): 매우 침습적이며 치료에 저항성
  3. 이형성 중피종 (30-40%): 두 아형이 혼합됨

최근 연구는 이러한 아형들이 별개의 범주보다는 연속체(spectrum)상에 있음을 시사합니다. 분자 분석에서 빈번한 종양 억제 유전자 돌연변이가 확인됩니다:

  • BAP1 (상피양 사례의 60%에서 소실)
  • CDKN2A
  • NF2
  • SETD2

BAP1 소실은 암 전 단계 변화와 연관되어 조기 개입 가능성을 보여줍니다.

증상 및 진단

대부분의 환자는 초기 성장이 느려 늦게 진료를 받습니다. 주요 증상은 다음과 같습니다:

  • 호흡곤란 (흉수 축적 또는 폐 포위로 인해)
  • 흉통 (종양 침습을 시사)
  • 피로, 체중 감소, 야간 발한

진단에는 영상 검사와 조직 검사가 포함됩니다:

1단계: 흉부 CT 촬영, 필요시 PET-CT 또는 MRI 추가
2단계: 체액 분석(흉수) 또는 생검. 생검은 육종양 유형에서 더 신뢰할 수 있음
3단계: 다음 표지자를 이용한 면역조직화학 검사:

  • 양성: Calretinin, Wilms’ 종양 1 항원
  • 음성: Thyroid transcription factor 1 (폐암 배제용)

BAP1 핵 염색 소실은 상피양 사례의 60%에서 진단을 확정하는 데 도움이 됩니다.

병기 및 예후

최신 국제폐암연구협회(IASLC) TNM 분류(8판)는 다음을 기준으로 병기를 결정합니다:

  1. 종양 크기/침습 정도 (T)
  2. 림프절 전이 유무 (N)
  3. 원격 전이 유무 (M)

그러나 병기 결정에는 한계가 있습니다. 부검 연구에서 다음과 같은 부위로의 숨겨진 전이가 발견됩니다:

  • 림프절 (53%)
  • 간 (32%)
  • 뼈 (14%)
  • 뇌 (3%)

조직학적 아형은 생존에 큰 영향을 미치나 TNM 병기 결정에는 반영되지 않습니다. 상피양 환자는 일반적으로 육종양 환자보다 생존 기간이 더 깁니다.

현재의 치료 옵션

치료는 암의 병기, 아형, 환자 건강 상태에 따라 다릅니다. 모든 접근법에는 증상 관리가 포함됩니다.

흉수 관리

체액(흉수) 제거로 호흡곤란을 완화할 수 있습니다. 옵션은 다음과 같습니다:

  • 일시적 배액 + talc 투여 (수술과 유사한 성공률)
  • 체내 유치 카테터
  • 수술 (합병증 위험 더 높음)

수술

수술은 육안으로 보이는 종양을 제거하지만 치유적이지는 않습니다. 네 가지 접근법이 있습니다:

  1. 부분 흉막절제술: 흉막 일부 제거
  2. 흉막절제-박리술: 영향을 받은 흉막 제거
  3. 확장 흉막절제-박리술: 횡격막/심낭 제거 추가
  4. 흉막외 폐적출술: 폐, 흉막, 횡격막, 심낭 제거

MARS 임상시험에서는 근본적 수술을 받은 군의 생존 기간이 더 짧았습니다(14.4개월 vs. 수술 없이 19.5개월). 진행 중인 MARS2 임상시험은 덜 근본적인 수술과 화학요법 병용 효과를 평가하고 있습니다.

방사선 치료

생존 이득은 입증되지 않았습니다. SAKK 17/04 임상시험에서는 수술 후 무재발 생존 기간 개선을 확인하지 못했습니다. 방사선 치료는 종양 경로 침습 방지에 사용되나, PIT 및 SMART 임상시험에서는 이점을 보여주지 못했습니다.

종양 치료 전기장

이 FDA 승인 장치는 화학요법과 함께 전기장을 적용합니다. 2상 연구(대조군 없음)를 바탕으로 승인되어 실제 효과는 아직 불확실합니다.

전신 치료

1차 화학요법: Cisplatin + pemetrexed는 생존 기간을 12.1개월로 향상시켰으며, cisplatin 단독(9.3개월)보다 우수했습니다(EMPHACIS 임상시험). Bevacizumab 추가(MAPS 임상시험)는 생존 기간을 18.8개월로 연장했지만 부작용도 증가시켰습니다.

면역요법의 돌파구: Nivolumab + ipilimumab는 생존 기간을 18.1개월로 향상시켰으며, 화학요법(14.1개월)보다 우수했습니다(2020년 FDA 승인). 재발성 질환의 경우, nivolumab 단독 요법이 위약 대비 생존 기간을 3개월 연장했습니다(CONFIRM 임상시험).

중피종 치료의 미래

주요 연구 분야는 다음과 같습니다:

  • 면역요법 병용 요법 (예: 면역관문억제제)
  • 초기 화학요법 후 유지 요법
  • Vinorelbine 화학요법 임상시험 (2021년 결과 예정)
  • BAP1 및 기타 유전적 경로 표적 치료

중피종의 분자적 이질성을 이해하면 맞춤형 치료가 가능해질 수 있습니다.

환자에 대한 임상적 함의

이러한 발견들은 다음을 의미합니다:

  • 면역요법(nivolumab + ipilimumab)은 이제 생존 이점이 입증된 1차 치료 옵션
  • 수술의 역할은 불확실함—수술 권고 시 제2의 의견을 고려할 것
  • 유전자 검사로 유전적 위험(BAP1 돌연변이) 확인 가능
  • 임상시험은 새로운 치료법 접근 기회 제공

항상 치료의 독성에 대해 논의하십시오. 예를 들어, bevacizumab과 화학요법 병용은 생존 이득이 modest함에도 부작용을 증가시킵니다.

현재 지식의 한계

중요한 공백이 여전히 존재합니다:

  • 석면 특이적 돌연변이 서명(signature) 미확인
  • 병기 결정 시스템이 부검에서 발견되는 숨겨진 전이를 놓침
  • 수술 임상시험의 표본 수 부족 (MARS는 50명만 참여)
  • 면역요법 장기 데이터 보류 중
  • PD-L1 등 바이오마커가 치료 반응을 예측하지 못함

분자적 이질성은 '일률적인(one-size-fits-all)' 치료법을 비효율적으로 만듭니다.

환자를 위한 권고사항

현재 증거에 기반하여:

  1. 진단 확인: 생검 및 BAP1 검사로 확진
  2. 면역요법 논의: 적격하다면 1차 치료 옵션으로 고려
  3. 고병원량 센터 탐색: 정확한 병기 결정을 위해
  4. 임상시험 고려: 새로운 치료법을 위해
  5. 조기 증상 대처: 호흡곤란과 통증을 적극적으로 관리
  6. 유전 상담: 가족력이 BAP1 증후군을 시사하는 경우

재발성 질환의 경우, platinum-pemetrexed 재투여 또는 vinorelbine이 옵션입니다.

출처 정보

원문 제목: Perspectives on the Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma
저자: Sam M. Janes, M.D., Ph.D., Doraid Alrifai, M.D., Ph.D., and Dean A. Fennell, M.D., Ph.D.
저널: The New England Journal of Medicine
게재일: 2021년 9월 23일
DOI: 10.1056/NEJMra1912719
본 환자 친화적 글은 원본 출판물의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.