만성 수막염의 이해: 원인, 진단 및 치료

목차

• 서론: 만성 수막염이란?
• 증상 및 임상 양상
• 감별 진단: 감염성 및 비감염성 원인
• 진단적 평가 및 검사
• 검출을 위한 영상 기법
• 새로운 진단 기술
• 뇌 생검의 필요성
• 경험적 치료 접근법
• 예후 및 장기적 결과
• 환자를 위한 주요 결론
• 출처 정보

서론: 만성 수막염이란?

만성 수막염은 뇌와 척수를 둘러싼 보호막(수막)의 염증이 최소 4주 동안 지속적으로 이어지는 상태를 의미합니다. 이 질환은 급격히 발생하여 대개 빠르게 회복되는 급성 수막염과 뚜렷이 구분됩니다. 1987년 이후 원인 목록이 크게 확장되면서 의료진의 진단과 치료가 점점 더 복잡해졌습니다.

의학 환경은 새로운 병원체의 발견과 고급 분자 검사법의 도입으로 상당히 변화했습니다. 차세대 염기서열 분석 덕분에 의사들은 예상치 못한 병원체도 검출할 수 있게 되었습니다. 또한 장기적인 면역억제 치료로 인해 미국에서는 크립토코커스 수막염과 같은 기회감염이 세균성 수막염만큼 흔해졌습니다.

미국에서 크립토코커스 수막염은 연간 약 3400건의 입원을, 세균성 수막염은 연간 약 3600건의 사례를 차지합니다. 본 논평은 연수막(내부 두 수막층) 또는 경수막(외부 단단한 층)을 침범하는 상태를 다루며, 뇌 조직 자체를 주로 침범하는 뇌염은 포함하지 않습니다.

증상 및 임상 양상

만성 수막염 환자는 일반적으로 중증도가 변동할 수 있지만 완전히 회복되지 않는 지속적인 증상을 경험합니다. 가장 흔한 증상은 다음과 같습니다:

• 두통: 대개 지속적이지만 위치, 성질 및 양상이 비특이적임
• 무기력감 및 피로: 휴식 후에도 호전되지 않는 지속적인 피로
• 정신 상태 변화: 명확한 사고나 집중의 어려움
• 발열: 종종 미열이지만 지속적

점차 악화되는 두통, 특히 정신 혼탁과 발열이 동반될 경우 즉각적인 의학적 평가와 뇌척수액(CSF) 검사를 위한 요추 천자(척수 천자)가 필요합니다. 청력 손실이나 복시(이중 시야)와 같은 뇌신경 기능 장애도 만성 수막염을 시사할 수 있으며, 이는 뇌 주위의 액체 충만 공간을 통과하는 신경이 영향을 받기 때문입니다.

인지 변화는 만성 수막염 환자의 약 40%에서 발생하지만, 발생률은 특정 원인에 따라 다릅니다. 일부 경우 인지 변화가 유일한 주목할 만한 증상일 수 있어, 특히 면역억제 병력이 있는 급성 진행성 치매 환자의 감별 진단에 만성 수막염이 포함됩니다.

목 뻣뻣함(경부 강직)은 만성 수막염에서 급성 또는 아급성 형태보다 덜 흔하며, 감염성 원인보다 비감염성 원인에서 더 드뭅니다. 예를 들어, 신경사르코이드증(염증성 질환) 검토에서 83명 중 65명이 만성 수막염을 보였지만, 수막 자극 증상과 목 뻣뻣함을 보인 환자는 없었습니다.

염증성 변화는 뇌수종(뇌 내 액체 축적)과 두개내압 상승을 일으킬 수 있으며, 특히 크립토코커스 수막염에서 그러합니다. 감염성 또는 염증성 뇌혈관염(혈관 염증)으로 인해 경련 또는 뇌졸중 유사 증상이 발생할 수 있습니다. 염증 과정은 뇌신경과 신경뿌리에 영향을 주어 뇌신경병증 또는 신경근병증(신경뿌리 장애)을 일으킬 수 있습니다.

감별 진단: 감염성 및 비감염성 원인

만성 수막염은 크게 감염성 또는 비감염성으로 구분됩니다. 거주 지역, 여행력, 면역 상태 및 기저 질환은 진단에 중요한 단서를 제공합니다. 폐, 피부, 간, 비장, 관절, 눈 및 림프절의 체계적 검사는 만성 수막염의 기저에 흔히 있는 염증성 및 육아종성 질환에 대한 정보를 밝힐 수 있습니다.

예를 들어, 포도막염(눈 염증)은 사르코이드증, 림프종, 베체트병 또는 드문 "포도막-수막 증후군"을 시사합니다. 류마티스 관절염과 사르코이드증은 수막에서 염증 반응을 일으킬 뿐만 아니라 기회감염에 대한 취약성을 증가시킵니다. 신경계의 종양이나 낭은 피지종이나 두개인두종에서처럼 내용물을 CSF로 누출시켜 화학적 수막염을 유발할 수 있습니다.

주변 수막 감염과 다양한 원인의 염증 반응은 CSF에서 무균성 염증 반응을 일으켜 만성 수막염으로 나타납니다. 이전에 특발성 경수막염으로 생각되었던 많은 사례들이 현재는 IgG4 질환이나 수막을 침범하는 류마티스 관절염 때문인 것으로 이해되고 있습니다.

감염성 원인은 지역에 따라 다양합니다. 결핵이 풍토병인 지역에서는 진단적 평가가 완료되기 전에 경험적 항결핵 치료가 종종 시작됩니다. 콕시디오이데스증은 미국 남서부에서, 히스토플라스마증과 블라스토마이코시스는 미국 중서부 상부 및 오하이오, 미시시피 강 유역에서 풍토병입니다.

태평양 연안에 나타난 Cryptococcus gattii는 비면역억제 환자에서 만성 수막염을 일으킬 수 있습니다. 미국 북동부 및 중서부 상부에서는 라임병이 진단 고려 대상입니다. 크립토코커스 수막염은 현재 면역저하자 및 HIV 감염자에서 가장 흔한 원인입니다.

무감마글로불린혈증 환자와 B-세포 고갈 면역요법을 받는 환자는 만성 장바이러스 수막염에 취약합니다. 2012년 미국에서 경막외 주사용 오염된 글루코코르티코이드가 만성 진균성 수막염 유행을 일으켰습니다. 신경외과적 병력, 뇌실복강 단락 삽입, 이과 수술 또는 당뇨병이 있는 환자는 세균성 및 진균성 원인 모두에 취약합니다.

주요 원인 범주는 다음과 같습니다:

1. 감염성 원인:
   • 세균: Mycobacterium tuberculosis, 라임병, 매독
   • 진균: Cryptococcus, Histoplasma, Blastomyces
   • 기생충: 촌충, Angiostrongylus cantonensis
   • 바이러스: HIV, 만성 장바이러스
2. 종양성 원인:
   • 수막 암종증(수막으로의 암 전이)
   • 수막 림프종증(수막의 림프종)
   • 백혈병 침윤
3. 자가면역 원인:
   • 다발성 혈관염을 동반한 육아종증
   • 류마티스 관절염
   • 쇼그렌 증후군
   • IgG4 질환
   • 신경사르코이드증
4. 화학적 원인:
   • 두개인두종 누출
   • 피지종 또는 표피양 낭종 누출
5. 주변 수막 감염성 원인:
   • 만성 경막외 농양
   • 두개골 또는 척추의 만성 골수염

검출을 위한 영상 기법

두부 영상의 발전으로 연수막염(내부 막과 CSF 충만 공간 침범)과 경수막염(외부 내구성 막 침범)의 검출 및 이들 간의 구별이 크게 개선되었습니다. 국소적 및 주변 수막 감염을 확인하여 무균성 만성 수막 반응을 일으키는 원인을 찾기 위해 두개 및 척추 영상이 필요합니다.

두부 컴퓨터단층촬영(CT)은 무균성 수막염을 일으킬 수 있는 종괴를 배제하고, 요추 천자 전 뇌수종과 종괴 효과를 검출할 수 있습니다. CT는 수막 증강을 보여주고 요추 천자에 대한 안전성을 확인시켜 줄 수 있지만, 만성 수막염의 원인 규명에는 도움이 되지 않습니다.

조영제를 사용한 두부 자기공명영상(MRI)은 만성 수막염에서 정상일 수 있거나, 특수 영상 시퀀스에서 대뇌 고랑과 기저 지주막하 공간의 고신호강도를 보일 수 있습니다. 조영제 투여 후, 영상은 종종 기저 지주막하 공간과 연수막의 비정상적 증강을 보여줍니다.

경막의 증강은 경수막염을 반영하며, 육아종성 질환 및 IgG4 경수막염과 같은 경막을 침범하는 감염에 주의를 기울이게 합니다. 연수막 증강 없이 경막의 매끄럽고 확산된 증강은 자발적 CSF 누출이나 최근 요추 천자로 인한 두개내 저혈압을 나타낼 수 있으며, 때로는 만성 수막염 특징과 혼동됩니다. MRI 신경영상은 진단을 위해 필요한 경우 뇌 생검 부위 선택에도 사용됩니다.

진단적 평가 및 검사

CSF 세포 수는 심한 면역억제나 일부 종양성 수막염을 제외하고는 만성 수막염에서 거의 항상 증가합니다. 일반적으로 질환의 만성적 성격으로 인해 림프구 우세 다형세포증(세포 수 증가)이 있습니다. 그러나 결핵성 수막염 및 일부 다른 감염에서는 지속적인 호중구성 수막염을 보여 진단적 단서를 제공할 수 있습니다.

만성 호중구성 수막염은 스틸병과 같은 자가면역 질환 및 원인이 확인되지 않은 경우에서도 기술되었습니다. 호산구는 기생충성 또는 콕시디오이데스성 수막염을 시사할 수 있습니다. CSF 단백질 농도는 거의 항상 비특이적으로 증가합니다. 낮은 CSF 포도당(저당뇌척수액증)은 일반적으로 감염성 및 일부 비감염성 원인과 동반되지만, 다른 원인에서는 정상일 수 있습니다.

권장 진단 접근법은 다음과 같습니다:

• 척수 천자 - 초기 음성일 경우 진균 및 항산균 배양을 위해 최대 3회
• CSF 세포학적 평가 - 초기 음성일 경우 2회
• CSF 크립토코커스 항원 검사
• CSF 세균 배양
• CSF 단백질, 포도당 측정 및 세포 수
• CSF 매독 및 진균 감염 혈청학적 검사
• 가돌리늄 조영제를 사용한 두부 MRI
• 매독, HIV 감염, 라임병에 대한 혈청 혈청학적 검사
• 림프절병, 육아종 또는 신생물에 대한 흉부 CT 스캔
• 결핵 피부 검사 또는 인터페론-γ 방출 분석

대용량 CSF 채취(샘플당 10-20 mL)는 결핵성 및 진균성 수막염에 대한 진단 민감도를 증가시킬 수 있습니다. 혈액 및 CSF 혈청학적 검사와 잠복성 전신 질환에 대한 양전자방출단층촬영은 달리 불명확한 경우 유용한 정보를 제공할 수 있습니다.

CSF의 항산균 중합효소연쇄반응(PCR) 검사는 새로운 기술로 결핵에 대해 약 95%에 가까운 민감도를 가진 것으로 추정됩니다. 항산균 항원에 대한 혈액 인터페론-γ 반응의 부재는 결핵성 수막염을 배제하지 않습니다. 배양이 어려운 균주에 대해 며칠에 걸친 3회의 척수 천자는 일반적으로 이러한 진단을 배제하기에 충분합니다.

뇌척수액의 β-D-글루칸 검사는 배양 검사나 특이 항원 검사가 음성인 환자에서 칸디다 또는 엑세로힐룸에 의한 진균 감염을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다. 뇌척수액 갈락토만난 검사는 일부 아스페르길루스 수막염 사례에서 양성으로 나타났습니다. 항생제 사용에 관한 임상적 결정이 필요한 경우, 일부 검사실에서는 세균성 16S 리보솜 RNA 유전자에 대한 중합효소연쇄반응(PCR) 검사를 시행할 수 있습니다.

종양성 수막염을 발견하기 위해서는 일반적으로 두 차례의 대량 뇌척수액 천자를 통한 세포학 검사로 충분한 것으로 간주됩니다. 기회감염 병원체가 확인된 경우에는 HIV 상태와 면역 상태에 대한 상세한 평가가 필요할 수 있습니다. 세포매개성 면역 결함과 면역글로불린 결핍은 감염성 만성 수막염과 연관되어 있습니다.

새로운 진단 기술

현재 미국의 많은 검사실에서는 급성 수막염과 뇌염 진단을 위해 상업적으로 이용 가능한 다중 병원체 뇌척수액 PCR 검사를 사용하고 있습니다. 그러나 이러한 기술은 만성 수막염에는 덜 유용한 것으로 여겨지며, 이 검사 없이는 확인하기 어려운 만성 장바이러스 수막뇌염이 잠재적인 예외입니다.

이러한 뇌척수액 검사 패널은 크립토코쿠스를 검사하지만, 그 민감도는 52%에 불과하며, 독립적인 크립토코쿠스 항원 검사의 90-95% 민감도와 비교됩니다. 메타지노믹 또는 차세대 염기서열 분석을 사용하는 새로운 방법은 특정 병원체로만 식별을 제한하지 않고 뇌척수액 내 모든 세균, 진균 또는 바이러스 핵산에 대한 염기서열 정보를 제공합니다.

만성 수막염 평가에서 차세대 염기서열 분석의 민감도와 특이도는 아직 결정 중입니다. 이해하기 어려운 만성 수막염 7명의 환자를 대상으로 한 연구에서 다양한 병원체가 확인되었지만, 더 넓은 집단에서의 진단 민감도에 대한 결론은 내릴 수 없었습니다.

2년간 메이오 클리닉의 진단적 불확실성을 가진 53명의 환자와 외부에서 의뢰된 27건의 뇌척수액 검체에 대한 메타지노믹 염기서열 분석 연구에서는 진단 검출률이 15%에 불과했으며, 검출된 감염의 절반 이상이 임상 증상과 일치하지 않는 것으로 간주되었습니다. 이 기술은 복잡한 계산 능력을 필요로 하며, 비용이 비싸지만 영상 검사와 뇌 생검보다는 잠재적으로 저렴할 수 있습니다.

차세대 염기서열 분석 사용의 장애물이 극복 불가능한 것은 아니지만, 만성 수막염 평가를 위한 일상적인 초기 사용으로는 아직 권장될 수 없습니다. 기술이 발전함에 따라 이러한 방법은 더 많은 감염성 수막 장애를 밝힐 수 있습니다. 신경 항원에 대한 새로운 자가항체는 자가면역 장애를 가리킬 수 있으며, 이는 수막뇌염과 항교원섬유산성단백질 성상세포병증에서 나타났습니다.

뇌 생검의 필요성

만성 수막염, 진행성 신경학적 악화, 그리고 결론을 내리지 못한 전신 및 뇌척수액 평가를 가진 환자에서 진단을 확립하기 위해 뇌 및 수막 생검을 고려할 수 있습니다. 만성 수막염 환자 전반에 걸친 생검 수율에 대한 정보는 제한적입니다.

1994년 한 단일 기관에서 수행된 37명의 철저히 평가된 환자(절반이 MRI에서 연수막 이상 소견 보임)에 대한 후향적 연구에 따르면, 조영증강되지 않은 뇌 또는 수막 부위의 생검 검체는 단지 9%의 환자에서만 진단을 제공했습니다. 그러나 조영증강 부위의 생검은 80%의 환자에서 진단을 제공했습니다. 4건 중 3건에서 두 번째 생검으로 진단이 이루어졌습니다.

진단이 되지 않는 경우에도 일반적인 병리학적 변화는 경험적 치료를 안내할 수 있습니다. 혈관염 이상보다는 육아종 특성이 신경사르코이드증 치료 시도를 가리킬 수 있습니다. 괴사성 육아종은 임상 상황에 따라 항결핵 또는 항진균 치료 시도를 촉진할 수 있습니다. 만성 수막염은 철저한 검사에도 불구하고 많은 비율의 환자에서 진단을 피합니다.

경험적 치료 접근법

비침습적 검사 후 또는 뇌 생검 후에도 진단이 확립되지 않으면, 경험적 치료 선택은 일반적으로 항결핵 치료, 항진균 치료, 또는 글루코코르티코이드입니다. 노출력이나 다른 정보가 반응성 병원체 존재를 시사하지 않는 한, 경험적 항생제 치료는 권장되지 않습니다.

결핵이 흔한 지역에서는 크립토코쿠스 수막염이 배제된 경우 경험적 항결핵 치료가 합리적인 것으로 간주됩니다. 그러나 모든 경우에 경험적으로 권장되는 것은 아니며, 때로는 신경사르코이드증 의심이 결핵 의심보다 클 때 글루코코르티코이드 시도가 시작됩니다.

결핵성 수막염의 경우 어떤 경우에는 동시 글루코코르티코이드 치료가 권장되지만, 결핵을 확인할 수 없는 경우에는 글루코코르티코이드가 경험적 항결핵 치료에 대한 뇌척수액 세포 반응 감소를 흐리게 할 수 있어 불리할 수 있습니다. 결핵이 흔하지 않은 지역에서는 광범위한 평가에도 불구하고 진단을 확립할 수 없는 만성 수막염 사례에 대해 글루코코르티코이드 단독 치료와 4-8주 후 추적 임상 평가 및 영상 검사가 합리적입니다.

예후 및 장기적 결과

만성 수막염을 일으키는 다양한 장애로 인해 일반적인 예후 진술은 불가능합니다. 향후 개선되고 더 널리 이용 가능해진 PCR 검사(결핵용과 같은)와 차세대 염기서열 분석은 더 많은 감염성 수막 장애를 밝힐 수 있습니다.

만성 수막염 결과를 평가하기 위해 환자를 종적으로 추적한 연구는 거의 없습니다. 1994년 연구(PCR과 차세대 염기서열 분석 이전)에서는 진단되지 않은 만성 수막염 49명의 환자를 평균 50개월간 추적했습니다. 10명의 환자에서 최종적으로 진단이 확립되었고(8명은 종양성 수막염, 2명은 조직포자수막염), 나머지 39명 중 33명은 장기간의 질병에도 좋은 결과를 보였습니다. 두 명의 환자는 진단 없이 사망했습니다.

주로 미국 중서부 상부 지역 환자에게 시행된 경험적 항결핵 치료는 질병 경과를 바꾸지 않는 것으로 보였습니다. 글루코코르티코이드 치료가 증상을 완화했다는 인상이었으며, 이는 이 상태에 대한 치료 결정의 복잡한 성격을 강조합니다.

환자를 위한 주요 결론

만성 수막염은 원인, 진단 과정, 치료 접근법에서 급성 수막염과 다른 도전적인 진단 개체입니다. 이 상태는 면밀하고 지속적인 추적이 필요한 수많은 잠재적 감염성 및 비감염성 염증성 장애와 연관되어 있습니다.

환자들은 진단이 종종 반복된 척수 천자, 고급 영상 검사, 그리고 때로는 뇌 생검을 포함한 여러 검사와 절차를 필요로 한다는 것을 이해해야 합니다. 치료는 확인된 특정 원인에 맞게 조정되어야 하며, 광범위한 검사에도 원인을 확정할 수 없을 때는 경험적 치료가 필요할 수 있습니다.

차세대 염기서열 분석과 같은 새로운 진단 기술이 더 정교해지고 접근 가능해짐에 따라 진단률이 개선될 수 있습니다. 4주 이상 지속되는 지속적인 두통, 인지 변화 또는 기타 신경학적 증상이 있는 환자는 이 심각한 상태를 배제하기 위해 철저한 신경학적 평가를 받아야 합니다.

출처 정보

원문 제목: 만성 수막염
저자: Allen J. Aksamit, M.D.
출판: The New England Journal of Medicine, 2021년 9월 2일
DOI: 10.1056/NEJMra2032996

이 환자 친화적 글은 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 하여, 환자들이 만성 수막염에 관한 복잡한 의학 정보를 이해하는 데 도움을 주기 위해 개발되었습니다. 개인적인 의학적 조언은 항상 의료 제공자와 상담하십시오.