자궁경부암 이해: 예방, 검진 및 치료 옵션

목차

• 전 세계적 영향 및 역학
• 위험 요인 및 원인
• HPV 생물학 및 암 발생 기전
• 검진 및 예방 전략
• 진단 및 병기 결정
• 조기 병기 치료
• 국소 진행성 병기 치료
• 특별 고려사항
• 환자 임상적 함의
• 연구의 한계
• 환자 권고사항
• 출처 정보

전 세계적 영향 및 역학

자궁경부암은 전 세계 여성에게 영향을 미치며 지역 간 현저한 차이를 보입니다. 2020년 전 세계적으로 약 604,127건의 신규 환자가 발생했고 341,831명이 이 질환으로 사망했습니다. 의료 접근성과 검진 프로그램이 제한될 수 있는 라틴 아메리카, 사하라 이남 아프리카, 동남아시아(특히 인도) 등 자원이 부족한 지역에서 질병 부담이 불균형하게 높습니다.

사회경제적 상태와 자궁경부암 예후 사이에는 명확한 상관관계가 있습니다. 국가의 인간 개발 지수가 높아질수록 발병률과 사망률이 점차 감소합니다. 선진국에서는 수치가 낮지만 여전히 의미 있는 영향을 미칩니다: 미국은 2024년 13,820건의 신규 환자와 4,360명의 사망을 예상했으며, 유럽 연합은 58,169건(중부 및 동부 유럽에서 56% 발생)의 환자와 22,989명의 사망을 예상했습니다.

진단 시 중위 연령은 50세로, 주로 중년 여성에게 영향을 미칩니다. 그러나 질병 과정은 훨씬 일찍 시작되며, HPV 감염은 일반적으로 청소년기나 젊은 성인기에 발생하고 암성 변화로 발전하는 데 수년이 걸립니다.

위험 요인 및 원인

자궁경부암의 대부분의 위험 요인은 성적 행동과 HPV 노출과 관련이 있습니다. 이에는 다음이 포함됩니다:

• 첫 성교 연령이 어린 경우
• 다수의 성적 파트너
• 다수의 파트너를 가진 파트너
• 정기적 검진 접근성 부족
• 이상 자궁경부 세포진 검사 이력
• 이전 HPV 감염
• 자궁경부 이형성증(전암성 변화)
• 성매개감염병 이력

위험을 증가시키는 추가 요인으로는 담배 사용과 장기간 경구 피임약 복용이 있습니다. 이러한 요인들은 독립적으로 암을 유발하기보다 HPV 감염과 결합하여 암 위험을 높이는 것으로 보입니다.

HPV 생물학 및 암 발생 기전

인유두종바이러스(HPV)는 자궁경부 세포를 감염시키는 이중 가닥 DNA 바이러스입니다. 다양한 위험 수준을 가진 여러 아형이 있습니다:

저위험 아형(가장 흔히 6형과 11형)은 항문생식기 사마귀를 유발할 수 있지만 드물게 암으로 이어집니다. 고위험 아형(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59형)은 암성 변화를 유발할 수 있는 종양 유전자를 가지고 있습니다.

암 발생 과정은 바이러스가 숙주의 세포 DNA에 통합될 때 시작됩니다. 이 통합은 E2 조절 단백질을 방해하여 E6 및 E7 바이러스 단백질의 생산을 증가시킵니다. 이러한 단백질들은 각각 체내의 자연적인 종양 억제인자(p53 및 pRb)를 비활성화시켜 제어되지 않는 세포 성장을 허용하고 결국 암으로 이어집니다.

검진 및 예방 전략

HPV는 매우 흔합니다—대부분의 성활동이 있는 사람들은 일생 중 일시적인 감염을 경험할 것입니다. 중요한 요소는 감염이 제거되는지 지속되는지입니다. 30세까지 제거되지 않은 지속적인 고위험 HPV 감염을 가진 여성에서는 자궁경부 상피내 신생물(CIN) 또는 이형성증이 발생할 수 있습니다. 이 전암성 상태는 침습성 암으로 진행되는 데 10-15년이 걸릴 수 있어 발견과 중재를 위한 긴 기회를 제공합니다.

예방 접종은 HPV 노출 전에 투여될 때 매우 효과적입니다. 미국 질병통제예방센터(CDC)는 다음을 권장합니다:

• 11-14세: HPV 백신 2회 접종(첫 번째 접종 후 6-12개월 후 두 번째 접종)
• 15-26세: HPV 백신 3회 접종(첫 번째 접종 후 1-2개월 후 두 번째 접종, 첫 번째 접종 후 6개월 후 세 번째 접종)
• 27-45세: 이전에 완전히 접종받지 않은 경우 접종 고려 가능

미국에서는 3가지 백신이 이용 가능합니다: 2가(16, 18형), 4가(6, 11, 16, 18형), 9가(6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58형). 남성 접종도 여성으로의 전파율을 감소시킵니다.

검진 성능은 방법에 따라 다릅니다:

• 파파니콜라우(Pap) 검사: 중등도 이상 이형성증 검출 시 55.4% 민감도, 96.8% 특이도
• 고위험 HPV 검사: 94.6% 민감도, 94.1% 특이도

인도 농촌 지역에서 34,126명의 건강한 여성을 대상으로 한 획기적인 연구는 HPV 검사가 검진을 받지 않은 경우에 비해 자궁경부암 사망률을 48% 감소시켰음을 보여주었습니다(위험비 0.52; 95% 신뢰구간, 0.33~0.83).

미국 예방 서비스 태스크 포스는 다음을 권장합니다:

• 21세 미만: 검진 불필요
• 21-29세: 3년마다 세포학 검사 단독
• 30-65세: 3년마다 세포학 검사, 5년마다 병행 검사(HPV + Pap), 또는 5년마다 1차 HPV 검사
• 65세 이상: 이전 적절한 음성 결과 후 검진 불필요

진단 및 병기 결정

검진에서 이상이 발견되면, 질확대경 검사(아세트산 염색을 통한 자궁경부 확대 검사)가 이형성증이나 조기 암이 의심되는 부위를 식별하는 데 도움이 됩니다. 이후 생검으로 진단을 확인합니다.

침습 전 질환은 다음으로 치료합니다:

• 소작 기술: 이산화탄소 레이저 또는 냉동 요법
• 절제 기술: 변환대 대고리 절제술 또는 원추 절제술

아세트산을 이용한 육안 검사 후 즉시 냉동 요법은 인도에서의 시험에서 이 접근법으로 자궁경부암 사망률이 30% 감소한 것으로 나타난 후 세계보건기구가 자원이 부족한 환경에서 승인했습니다.

경증에서 중등도 이형성증(CIN 1 또는 CIN 2)을 가진 환자의 약 50-75%에서 자발적 퇴행이 발생하여, 일부 경우 추적 관찰을 통한 보존적 치료가 가능합니다.

병기 결정은 2018년에 업데이트된 국제부인종양학연맹(FIGO) 기준을 따르며, 림프절의 병리학적 또는 방사선학적 평가를 포함합니다. 조기 질환을 가진 환자는 증상이 없을 수 있지만, 더 진행된 질환을 가진 환자는 다음을 경험할 수 있습니다:

• 비정상적 출혈
• 골반 통증 및 압박감
• 옆구리 통증(수신증이 있는 경우)
• 하지 부종
• 심부정맥혈전증(DVT)
• 혈뇨 또는 직장 출혈

진단 검사에는 신체 검사, 혈액 검사, 요검사 및 영상 검사가 포함됩니다. PET/CT 스캔은 1cm 이상의 대동맥주위 림프절 전이 검출 민감도를 높이는 반면, MRI는 질, 방광, 직장 사이의 조직 경계 평가에 도움이 됩니다.

조기 병기 치료

조기 자궁경부암(IA기부터 IB₂기까지)의 경우, 수술 또는 방사선 치료 옵션이 있습니다. 수술은 내인성 호르몬을 위한 난소 보존과 체외 수정을 위한 난자 채취를 통한 가능한 생식 능력 보존의 이점을 제공합니다.

골반 림프절 절제술을 동반한 근치적 자궁절제술은 자궁, 상부 질, 자궁 주위 조직, 및 골반 림프절을 제거하는 것을 포함합니다. 이 시술은 출혈, 변비, DVT, 폐색전증, 림프종양 형성, 림프부종, 및 요관 손상을 포함한 5% 미만의 합병증 위험이 있습니다.

획기적인 LACC 시험은 최소 침습적 근치적 자궁절제술과 개복 수술을 비교했으며, 최소 침습적 접근법에서 유의하게 더 나쁜 결과(더 높은 재발률과 더 낮은 3년 무병 생존율(91.2% 대 97.1%; 위험비 3.74; 95% 신뢰구간, 1.63~8.58))를 발견했습니다. 결과적으로, 미국 식품의약국(FDA)과 국립종합암네트워크(NCCN)는 자궁경부암에 대한 최소 침습적 근치적 자궁절제술을 권장하지 않습니다.

생식 능력을 보존하기 원하는 여성의 경우, 근치적 경부절제술(자궁을 보존하면서 자궁경부, 상부 질, 및 자궁 주위 조직 제거)이 옵션으로 등장했습니다. 임신을 시도하는 여성 중 성공적인 임신률은 60%를 초과하지만, 약 30%가 조기 분만합니다. SHAPE 시험의 최신 연구는 작은 종양에 대해 덜 근치적인 수술이 충분할 수 있음을 시사합니다.

전이 림프절 생검 기술(청색 염료, 테크네튬-99, 또는 인도시아닌 그린 사용)은 완전한 림프절 절제술에 비해 합병증 감소 가능성을 보여주지만, 진행 중인 시험의 생존 데이터는 아직 보류 중입니다.

국소 진행성 병기 치료

국소 진행성 자궁경부암(IB₃기부터 IVA기까지)의 경우, 치료는 일반적으로 화학방사선 치료와 근접치료를 포함합니다. 이 결합 접근법은 방사선 치료에 화학요법을 추가하면 3등급 또는 4등급 혈액학적 및 위장관 부작용을 증가시키더라도 질병 재발을 약 50% 감소시킨다는 5개의 무작위 시험에 기반합니다.

표준 프로토콜은 주간 시스플라틴(40 mg/m²)과 일일 골반 방사선 치료(1.8-2.0 Gy/일, 총 45.0-50.4 Gy)를 포함하며, 이후 고선량률 강내 근접치료가 뒤따릅니다. 방사선 계획은 전통적인 골격 지표에서 CT 유도 형상 적합 3차원 기술로 진화하여 종양 조직을 표적화하면서 건강한 장기를 더 잘 보호합니다.

강도조절 방사선 치료는 1000명 이상의 환자를 대상으로 한 메타분석에서 3년 전체 생존율을 저해하지 않으면서 3등급 또는 4등급 위장관 독성(교차비 0.55)과 비뇨생식기 독성(교차비 0.31)을 현저히 감소시키는 이점을 보여주었습니다.

국제부인종양학연맹(FIGO) III기부터 IVA기 질환을 가진 선택된 환자의 경우, 면역요법을 통합하면 생존 이점을 제공합니다. 재발성 또는 전이성 질환을 가진 환자는 베바시주맙 유무에 관계없이 화학요법 플러스 면역요법으로 이점을 얻을 수 있습니다. 이러한 치료 후 질환이 진행되는 환자의 경우, 항체-약물 접합체가 새로운 옵션입니다.

특별 고려사항

임신은 자궁경부암 치료에 독특한 도전을 제시합니다. 이형성증은 약 1000건의 임신 중 1건을 복잡하게 만듭니다. 임신 초기 또는 중기 초반에 침습성 질환을 배제하기 위한 자궁경부 생검은 안전하지만, 자궁경관 내 샘플링은 피해야 합니다. 숙련된 질확대경 검사 전문가에 의한 분기별 추적 관찰이 권장되며, 확정적 치료는 분만 후까지 연기됩니다.

일부 데이터는 질 분만이 이형성증의 퇴행을 유도할 수 있음을 시사합니다. 중대한 출혈 없이 조기 암(IA기부터 IB₁기까지)을 가진 임산부의 경우, 보존적 모니터링이 가능할 수 있습니다. 약 34주 임신 시(태아 폐 성숙을 촉진하기 위해 글루코코르티코이드 투여 후) 외과적 분만과 함께 근막 외 자궁절제술은 출혈, 난산, 및 종양 파종의 위험을 피합니다.

임신 초기에 국소 진행성 질환이 있는 경우, 임신 초기 장기 형성 후 신보조 화학요법은 암 성장을 통제하면서 임신 진행을 허용할 수 있습니다.

환자 임상적 함의

본 종합 리뷰는 환자들에게 몇 가지 중요한 점을 강조합니다. 첫째, 자궁경부암은 인유두종바이러스(HPV) 백신 접종과 정기적인 검진을 통해 대부분 예방 가능합니다. 백신은 성 경험 전 접종 시 매우 효과적이며, 1차 HPV 검사법의 도입으로 검진 방법이 크게 개선되었습니다.

전암병변으로 진단된 환자의 경우 여러 효과적인 치료 옵션이 존재하며, 많은 저등급 병변은 자연적으로 소실됩니다. 침습성 암의 경우, 어떤 환자가 더 공격적인 치료가 필요한지, 어떤 환자가 보존적 치료로 이익을 볼 수 있는지에 대한 이해가 깊어지면서 치료 접근법이 더 정교해졌습니다.

근치적 자궁적출술에서 최소 침습 수술이 개복 수술보다 더 나쁜 결과를 초래한다는 발견은 치료 결정을 내리는 환자들에게 특히 중요합니다. 이 예상치 못한 결과는 수술 기법이 암 치료 결과에 얼마나 큰 영향을 미칠 수 있는지를 보여줍니다.

진행성 질환의 경우 면역요법의 통합은 이전에 선택지가 제한되었던 환자들에게 새로운 희망을 제공하는 주요 진전을 의미합니다. 항체-약물 접합체와 같은 표적 치료제의 지속적인 개발은 치료 결과가 더욱 개선될 가능성을 시사합니다.

연구의 한계

이 리뷰는 자궁경부암에 대한 현재 증거를 종합하지만, 몇 가지 한계점을 유의해야 합니다. 권고사항은 이용 가능한 임상 시험 데이터에 기반하지만, 실제 임상 현장의 결과는 통제된 연구 환경에서 관찰된 결과와 다를 수 있습니다.

자궁경부암 부담의 지리적, 사회경제적 격차는 예방, 검진, 치료에 대한 접근성이 전 세계적으로 여전히 불평등함을 보여줍니다. 설명된 전략이 모든 의료 환경에서 이용 가능하지는 않을 수 있습니다.

감시 림프절 생검 및 새로운 수술 기법과 관련된 일부 권고사항은 진행 중인 임상 시험으로부터 추가 생존율 데이터를 기다리고 있습니다. 모든 의학적 조언과 마찬가지로, 치료 결정은 환자의 상황, 선호도, 이용 가능한 자원을 바탕으로 개별화되어야 합니다.

자궁경부암 치료의 빠른 발전 속도는 현재의 권고사항을 수정할 수 있는 새로운 증거가 계속 나타나고 있음을 의미합니다. 환자는 최신 발전 상황에 대해 의료 제공자와 지속적으로 대화를 나누어야 합니다.

환자 권고사항

본 종합 리뷰를 바탕으로 환자는 다음 행동을 고려해야 합니다:

1. 백신 접종: 가능하면 성 경험 전에 의료 제공자와 HPV 백신 접종에 대해 상담하십시오. 백신 접종은 11-12세 여성과 남성 모두에게 권장되며, 일부 상황에서는 9세부터 45세까지 접종할 수 있습니다.
2. 검진: 연령에 적합한 검진 지침을 따르십시오:
   • 21-29세: 3년마다 자궁경부세포검사(Pap test)
   • 30-65세: 3년마다 자궁경부세포검사, 5년마다 HPV 검사, 또는 5년마다 동시 검사(자궁경부세포검사 + HPV 검사) 중 선택
   • 65세 이상: 지속적인 검진 필요 여부를 의사와 상담
3. 위험 감소: 다수의 성 상대자 및 조기 성 경험을 포함한 성적 위험 요인을 제한하십시오. 자궁경부암 위험을 증가시키는 담배 사용을 피하십시오.
4. 증상 인식: 어떠한 비정상적인 출혈, 골반통 또는 기타 우려되는 증상이 있으면 즉시 의료 제공자에게 보고하십시오.
5. 치료 논의: 자궁경부암으로 진단받은 경우, 수술 접근법(특히 최소 침습적 근치적 자궁적출술에 대한 반증거), 생식능력 보존 가능성, 진행성 질환을 위한 면역요법과 같은 새로운 접근법을 포함한 모든 치료 옵션에 대해 논의하십시오.
6. 제2의 의견: 특히 복잡한 경우나 생식능력 보존을 원할 때, 암 진단 및 치료 계획을 위해 제2의 의견을 구하는 것을 고려하십시오.

출처 정보

원문 제목: Cervical Cancer
저자: Krishnansu S. Tewari, M.D.
게재지: The New England Journal of Medicine, 2025;392:56-71
DOI: 10.1056/NEJMra2404457
참고: 본 환자 친화적 글은 New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 하며, 원본 과학적 내용을 포괄적으로 다룹니다.