유방암 수술 이해하기: 치료 옵션에 대한 완전한 환자 가이드

목차

• 핵심 사항
• 실무 필수 사항: 유방암 수술의 핵심 원칙
• 유방종괴절제술: 유방보존술
• 유방절제술: 완전한 유방 제거
• 림프절 절차: 전초림프절 생검 및 절제술
• 수술 전 준비: 수술을 위한 대비
• 수술 기법: 시술 중 진행되는 과정
• 유방 재건: 외모 회복하기
• 대측 유방 관리: 미래 위험 감소
• 수술 후 관리: 회복 및 추적 관찰
• 잠재적 합병증: 위험 이해하기
• 임상 지침: 근거 기반 권장 사항
• 자주 묻는 질문
• 출처 정보

핵심 사항

• 수술은 유방암의 주요 치료법이며, 초기 단계 환자의 경우 수술만으로 완치가 가능합니다.
• 적합한 환자에게는 방사선 치료를 동반한 유방종괴절제술과 유방절제술이 동등한 생존 결과를 제공합니다.
• 전초림프절 생검은 동등한 정확성과 더 낮은 합병증 발생률로 인해 겨드랑이 림프절 평가에 선호됩니다.
• 유방종괴절제술 후 재절제율은 20-60% 범위이지만, 공동 절제(cavity shaves)와 같은 전략으로 재수술을 줄일 수 있습니다.
• 대측 예방적 유방절제술은 암 병기, BRCA 상태 및 환자의 선호도에 따라 고려될 수 있습니다.

실무 필수 사항: 유방암 수술의 핵심 원칙

수술은 유방암의 주요 치료로 간주되며, 많은 초기 단계 환자들은 수술만으로 완치될 수 있습니다. 유방암 수술의 주요 목표는 국소 재발 위험을 줄이기 위해 음성 절제면(절제된 조직 주변의 암이 없는 가장자리)을 확보하여 원발 종양을 완전히 제거하는 것과, 예후 정보를 제공하기 위해 종양과 겨드랑이(액와) 림프병의 병기 분류를 수행하는 것입니다.

여러 가지 다른 수술 접근법이 있으며, 선택은 종양의 크기, 위치, 암 종류 및 환자의 선호도를 포함한 여러 요인에 따라 달라집니다. 두 가지 주요 범주는 유방보존술(유방종괴절제술)과 유방절제술(완전 유방 제거)입니다. 연구에 따르면 적절한 후보자에게 두 접근법 모두 적절한 추가 치료와 결합할 때 동등한 생존 결과를 제공할 수 있습니다.

유방종괴절제술: 유방보존술

유방종괴절제술은 부분 유방절제술 또는 분절 유방절제술이라고도 하며, 넓게 음성 절제면을 달성하는 것을 목표로 원발 종양을 완전히 수술적으로 제거합니다. 외과 의사는 이상적으로 암 주변에 1센티미터의 건강한 조직 절제면을 확보하려 합니다. 이 접근법은 I기 및 II기 침습성 유방암이 있는 대부분의 환자에게 적용 가능합니다.

역사적인 미국외과유방대장프로젝트(NSABP) B-06 연구는 방사선 치료와 함께 시행된 유방보존술이 변형 근치적 유방절제술과 동등한 결과를 제공함을 입증했습니다. 이 전향적 시험은 2,163명의 유방암 환자를 무작위로 세 그룹으로 배정하여 수행되었습니다: 변형 근치적 유방절제술, 전체 유방 방사선 치료와 함께 시행된 유방종괴절제술, 또는 방사선 치료 없이 시행된 유방종괴절제술. 20년 추적 관찰 결과, 연구진은 세 치료 그룹 간에 전체 생존기간, 무병 생존율 또는 원격 병발 무병 생존율에서 유의미한 차이가 없음을 발견했습니다.

그러나 이 연구는 국소 재발률에서 중요한 차이를 드러냈습니다. 방사선 치료 없이 유방종괴절제술만 받은 환자의 국소 재발률은 39.2%로, 방사선 치료와 함께 유방종괴절제술을 받은 환자(14.3%)에 비해 유의하게 높았습니다. 변형 근치적 유방절제술을 시행한 환자의 흉벽 재발 위험은 10.2%였습니다.

유방종괴절제술의 금기증

모든 환자가 유방종괴절제술의 후보가 되는 것은 아닙니다. 상대적 금기증에는 다음이 포함됩니다:

• 종양 크기에 비해 작은 유방 크기
• 큰 종양 크기 (5센티미터 초과)
• 콜라겐 혈관 질환

절대적 금기증에는 다음이 포함됩니다:

• 다발성 질환 (유방의 여러 부위에 암)
• 치료 부위에 대한 과거 방사선 치료 이력
• 침습성 질환에 대한 방사선 치료 불가
• 임신의 제1삼분기 또는 제2삼분기
• 보존 시도 후 지속되는 양성 절제면

유방종괴절제술 고려를 방해해서는 안 되는 중요한 요인에는 겨드랑이 림프절 관여 및 종양 위치가 포함됩니다. 미용적 고려사항은 중요하지만, 음성 수술 절제면 확보라는 임상적 우선순위보다 결코 우선할 수 없습니다.

수술 기법 및 재절제율

유방종괴절제술은 촉진 유도 또는 와이어 국소화, 혈종 초음파 유도 또는 방사성 시드 국소화를 포함한 다양한 영상 유도 기법으로 수행할 수 있습니다. 문헌에 보고된 바에 따르면 유방종괴절제술 후 재절제율은 20-60%로, 많은 환자가 명확한 절제면을 얻기 위해 추가 수술이 필요합니다.

미국 유방외과 협회(ASBS)의 2018년 지침에 따르면, 재수술률을 줄이는 데 도움이 되는 여러 전략이 있습니다:

• 적절한 영상 검사법 선택을 통한 완전한 수술 전 영상 검사
• 암 진단을 위한 최소 침습적 유방 생검
• 유방보존술 전 다학제적 계획 수립
• 절제면의 공동 절제(shave) 사용 (재절제율 50% 감소)
• 수술 중 절제면 평가 기법
• 외과종양학회-미국 방사선종양학회 절제면 지침 준수

유방절제술: 완전한 유방 제거

전체 유방절제술은 상부 쇄골, 내측 흉골(가슴뼈), 하부 유방 주름, 외측 전겨드랑이 선에 이르는 모든 유방 조직과 대흉근 근막을 일체로 절제하는 것입니다. 평평한 흉벽 폐쇄를 위해 유두-유륜 복합체와 피부 패치가 함께 제거됩니다.

여러 가지 유방절제술 변형이 존재합니다:

• 변형 근치적 유방절제술: 겨드랑이 림프절 절제술을 동반한 전체 유방절제술
• 근치적 유방절제술: 대흉근 제거 및 겨드랑이 림프절 절제술을 동반한 전체 유방절제술
• 확장형 근치적 유방절제술: 내측 유방림프절 절제를 동반한 근치적 유방절제술
• 피부 보존형 전체 유방절제술(SSM): 자연스러운 피부 피복을 보존합니다.
• 유두 보존형 전체 유방절제술(NSM): 유두-유륜 복합체를 보존합니다.

SSM과 NSM은 즉각적 재건을 선택하는 환자를 위해 설계된 기술적으로 더 어려운 수술입니다. 이러한 접근법은 전통적인 유방절제술에 상응하는 완전한 종양 제거를 시도하면서 환자의 피부 피복과 하부 유방 주름의 위치를 보존합니다.

림프절 시술: 전초림프절 생검 및 절제술

미국 임상종양학회(ASCO)는 초기 유방암에서 림프절 시술에 대한 업데이트된 지침을 제정했습니다:

• 전초림프절(SLN) 전이가 없는 여성은 겨드랑이 림프절 절제술(ALND)을 받지 않아야 합니다
• 대부분의 경우, 유방보존술과 전체 유방 방사선 치료를 계획하는 1-2개의 전이된 전초림프절을 가진 여성에게는 ALND를 시행하지 않아야 합니다
• 유방절제술을 받을 SLN 전이가 있는 여성에게는 ALND가 제공되어야 합니다
• SLN 생검은 수술 가능한 유방암과 다발성 종괴를 가진 여성, 유방절제술을 받는 DCIS 환자, 이전 유방/겨드랑이 수술 이력이 있는 환자, 그리고 수술 전 체계적 치료를 받은 환자에게 제공될 수 있습니다
• SLN 생검은 큰(T3/T4) 또는 국소 진행성 침습성 유방암, 염증성 유방암, DCIS(유방보존술 계획 시), 또는 임신 중인 여성에게는 시행하지 않아야 합니다

전초림프절 생검은 현재 겨드랑이 병기에서 선호되는 방법이며, 이는 ALND와 동등한 정확도를 제공하면서 합병증을 줄여줍니다. 미국 유방외과 전문의 협회는 SLN 생검이 임상적으로 림프절 음성인 T1-2 침습성 유방암을 가진 거의 모든 환자에게 적합하다고 명시합니다.

겨드랑이 림프절 절제술(ALND)은 제1군과 제2군 림프절의 완전한 제거를 포함하며, 제3군 림프절은 의심스러운 경우에만 제거됩니다. 이 시술은 다음과 같은 중요한 수술적 합병증을 수반합니다:

• 림프부종(환자의 약 25%)
• 어깨 기능 장애
• 상처 감염
• 삼출액 축적(체액 고임)
• 신경 손상
• 마비감
• 만성 통증
• 드문 팔신경총 손상

수술 전 준비: 수술을 위한 준비

수술 전 준비는 심리사회적 고려사항과 외과적 고려사항 모두를 다루어야 합니다. 환자들은 종종 재발 위험, 추가 치료의 필요성, 감시 요구사항, 재활 기간 및 미용 결과에 대한 표현되지 않은 우려를 가지고 있습니다. 논의에는 즉각적인 대 지연된 재건 옵션이 포함되어야 합니다.

외과적 관점에서 볼 때, 일반적인 수술 전 검사는 환자의 연령, 증상 및 기저 질환을 기반으로 해야 합니다. 제1세대 세팔로스포린 항생제의 수술 전 투여는 일반적인 관행이지만, 그 이점에 대한 증거는 제한적입니다.

수술 기법: 시술 중 일어나는 일

성공적인 유방 수술은 철저한 해부학적 지식, 정확한 질병 평가 및 잠재적 향후 수술에 대한 고려를 필요로 합니다. 절개 부위 선정이 중요한데, 생검 절개는 잠재적 향후 유방절제술을 염두에 두고 계획되어야 합니다. 그러나 미용적 이유로 충분한 수술적 여백을 결코 희생해서는 안 됩니다.

겨드랑이 수술의 경우, 절개는 쇄골-흉부 근막(clavipectoral fascia)의 절개로 시작되며 주요 구조물의 동정이 이루어집니다. Level I 및 II 림프절 조직은 다양한 기법의 조합을 사용하여 제거되며, 가능한 한 신경 보존에 세심한 주의를 기울입니다. 합병증 위험을 줄이기 위해 깊은 절제 시에는 일반적으로 전기소작(electrocautery)이 피됩니다.

유방절제술의 경우 표준 타원형 절개선은 유두-정맥 복합체를 포함하며 적절히 연장됩니다. 피판 두께는 약 1.0cm로, 비교적 혈관이 없는 층에서 형성해야 합니다. 유방 조직은 가슴근막과 함께 제거되며, 혈관 관리에 세심한 주의가 필요합니다.

2018년 무작위 대조 시험에서 66명의 여성을 대상으로 한 연구 결과, 전신 정맥 마취와 결합된 다단계 초음파 유도 측추신경 차단(paravertebral blocks)이 전통적인 흡입성 가스 및 오피오이드 기반 전신 마취에 비해 회복의 질, 사후 통증 조절 및 조기 퇴원을 개선하는 것으로 나타났습니다.

유방 재건: 외모 복원

유방절제술 후 유방 재건은 즉시 또는 지연되어 수행될 수 있습니다. 예방적 목적이나 초기 단계 유방암으로 유방절제술을 받는 대부분의 환자는 재건의 대상이 됩니다. 피부 보존형 또는 유두 보존형 기법을 사용하여 자연스러운 유방 피피부 주머니와 유방하주름을 보존할 수 있기 때문에 즉시 재건은 일반적으로 더 우수한 미적 결과를 제공합니다.

재건 옵션은 다음과 같습니다:

• 임플란트 기반 방법: 조직 확장기 후 식염수 또는 실리콘 임플란트
• 자가 조직 기반 방법(플랩):
  • TRAM(횡복직근 피하형) 플랩
  • 광배근(latissimus dorsi) 플랩
  • DIEP(하상복부 심층 혈관관통공) 플랩
• 결합 접근법: 임플란트와 자가 조직을 모두 사용

재건에 대한 보험 적용을 의무화하는 연방법에도 불구하고, 대부분의 유방절제술 환자는 의료진의 편견, 환자의 선호도 또는 전문 서비스의 부재로 인해 재건을 받지 않습니다. 환자는 현실적인 기대를 가져야 합니다—수정, 대칭 형성 수술 및 유두 재건 등을 위해 여러 번의 수술이 필요할 수 있습니다.

잠재적 재건 합병증은 다음과 같습니다:

• 감염되거나 파열된 인공 임플란트
• 피막 수축(임플란트 주변에 흉터 조직 형성)
• 플랩 괴사 또는 손실
• 지방 괴사
• 비대칭
• 흉터

다변량 분석 연구에서 유두보존 유방절제술과 절제된 유방의 무게가 피부 피판 괴사의 유의한 위험 인자이며, 절제 무게는 유두-유륜 복합체 괴사와 관련이 있는 것으로 나타났습니다.

대측 유방 관리: 향후 위험 감소

악성 BRCA 돌연변이 보인자로 알려지지 않은 유방암 진단 환자는 대측 유방에서 암이 발생할 연평균 위험도가 약 0.7%입니다. 알려진 BRCA 돌연변이 보인자는 대측 유방암의 훨씬 높은 연평균 위험도인 3%에 직면합니다.

대측 예방적 유방절제술(CPM)에 대한 결정은 개인적인 것이며, 암 병기, 대칭성에 대한 욕구, 기저 질환, 조직학적 위험 인자, 가족력, 추적 관찰의 어려움, 위험 회피 정도 등 여러 요인의 영향을 받습니다. 국소 진행성 유방암 환자는 이러한 옵션을 의료진과 특히 상의해야 합니다.

수술 후 관리: 회복 및 추적 검사

즉각적인 수술 후 관리에는 상처 치유 모니터링, 삼출액 축적(삼종), 감염, 출혈 또는 신경 손상과 같은 합병증 대응, 병리 결과 확인, 그리고 가동 범위 운동과 함께 조기 보행을 장려하는 것이 포함됩니다.

장기 추적 검사 권장 사항은 다음과 같습니다:

• 수술 후 6개월에 양측 유방(또는 남은 유방)의 기준 선형촬영
• 첫 2년 동안 매 4개월마다 임상 평가
• 5년까지 매 6개월마다 임상 평가
• 이후 평생 매년 임상 평가
• 매년 유방 선형촬영 및chest 방사선 촬영(흉부 X-ray)
• 증상이 발생하지 않는 한 추가 검사 없음(골통, 두통, 비정상적인 검사 결과)

잠재적 합병증: 위험 이해하기

모든 수술에는 잠재적 위험이 따릅니다. 전 유방절제술 후 다음과 같은 합병증이 발생할 수 있습니다:

• 국소 재발 위험도(5-10%)
• 상처 감염
• 삼출액 축적(삼종)
• 유방절제술 피부 피판 괴사
• 혈종 (혈액 집적)
• 만성 통증
• 절개 부위 피부 주름 (절개 끝부분의 과잉 피부)
• 림프부종 (팔 부종)
• 섬유증 (조직 두꺼워짐)

겨드랑이 림프절 절제술은 약 25%의 림프부종 발생률, 어깨 기능 장애, 신경 손상 및 만성 통증 등 특히 중요한 위험을 수반합니다.

임상 지침: 증거 기반 권고사항

현재 임상 지침은 종양 특성, 환자 요인 및 진화하는 증거에 기반한 개인 맞춤형 치료 접근법을 강조합니다. 주요 원칙은 다음과 같습니다:

• 적합한 환자에게는 방사선과 함께 시행하는 유방보존술이 유방절제술과 종양학적 동등성을 가집니다
• 전초림프절 생검은 림프절 음성 환자에서 정기적인 겨드랑이 림프절 절제술을 대체해 왔습니다
• 절개면 상태는 국소 재발 위험에 중대한 영향을 미치며, 일반적으로 2mm 이상이 음성으로 간주됩니다
• 다학제적 치료 계획은 결과를 개선하고 재수술률을 줄입니다
• 모든 유방절제술 환자에게 재건 옵션에 대해 논의해야 합니다
• 추후 관리에는 적절한 영상 검사와 함께 평생의 주의 깊은 모니터링이 필요합니다

자주 묻는 질문

유방종괴절제술과 유방절제술의 차이점은 무엇입니까?

유방종괴절제술은 건강한 조직의 여지를 두고 종양만 제거하여 대부분의 유방을 보존합니다. 유방절제술은 전체 유방을 제거합니다. 연구에 따르면 초기 단계 유방암에서 유방종괴절제술 후 방사선 요법은 유방절제술과 동등한 생존율을 제공합니다. 선택은 종양의 크기, 위치 및 환자의 선호도에 따라 결정됩니다.

유방종괴절제술 후 유방암이 재발하는 이유는 무엇입니까?

유방종괴절제술 후 국소 재발은 방사선 요법을 시행하지 않을 경우 더 흔합니다. NSABP-B06 연구에서 유방종괴절제술 단독군은 39.2%의 국소 재발률을 보인 반면, 유방종괴절제술에 방사선 요법을 추가한 군은 14.3%의 재발률을 보였습니다. 재발 위험을 줄이기 위해 음성의 수술 절개면을 확보하는 것이 매우 중요합니다. 방사선 및 전신 치료와 같은 추가 치료는 재발을 예방하는 데 도움이 됩니다.

겨드랑이 림프절 절제술의 위험은 무엇입니까?

겨드랑이 림프절 절제술은 약 25%의 환자에서 림프부종, 어깨 기능 장애, 상처 감염, 삼출액 고임(seroma), 신경 손상, 저림, 만성 통증 등을 포함한 중대한 위험을 수반합니다. 전초림프절 생검은 더 적은 합병증으로 동등한 정확도를 제공하므로 현재 겨드랑이 병기 평가에 선호됩니다.

유방절제술 후 유방 재건술을 받을 수 있나요?

네, 유방 재건술은 즉시 또는 지연하여 수행할 수 있습니다. 옵션에는 조직 확장기 후 임플란트 삽입을 포함하는 임플란트 기반 방법과 TRAM, 광배근(latissimus dorsi), 또는 DIEP 플랩과 같은 자가 조직 플랩이 있습니다. 초기 단계 암으로 유방절제술을 받는 대부분의 환자가 대상에 해당합니다. 교정 및 대칭 맞추기를 위해 여러 차례 수술이 필요할 수 있습니다.

유방종괴절제술과 유방절제술 후 생존율은 어떻게 되나요?

적절한 대상자의 경우, 방사선 치료와 함께 시행하는 유방종괴절제술과 유방절제술은 동등한 생존 결과를 제공합니다. 2,163명의 환자를 20년 동안 추적 조사한 획기적인 연구에서 변형 근치적 유방절제술을 받은 환자, 방사선 치료와 함께 유방종괴절제술을 받은 환자, 그리고 유방종괴절제술만 받은 환자 간에 전체 생존기간, 무병 생존율, 원격 질환 무병 생존율 사이에 유의미한 차이가 없음을 발견했습니다.

유방암 수술 후 회복 기간은 얼마나 걸리나요?

회복은 상처 치유 모니터링과 관절 가동 범위 운동을 통한 조기 활동 장려를 포함한 즉각적인 사후 관리로 시작됩니다. 장기 추적 관찰에는 첫 2년 동안 매 4개월마다, 5년까지 매 6개월마다, 이후 매년 임상 평가가 포함됩니다. 수술 후 6개월에 기본 유방촬영술이 권장됩니다.

유방절제술과 동시에 유방 재건술을 받을 수 있나요?

네, 즉시 재건이 가능하며 일반적으로 피부 보존 또는 유두 보존 기법을 사용하여 자연스러운 유방 피부 껍질과 유방하 주름을 보존할 수 있으므로 우수한 미용 결과를 제공합니다. 옵션에는 임플란트 기반 방법, TRAM, 광배근(latissimus dorsi), 또는 DIEP 플랩과 같은 자가 조직 플랩, 그리고 복합 접근법이 포함됩니다.

유방암을 위한 유방종괴절제술과 유방절제술 중 선택하기 전에 제2의 의견을 구해야 하나요?

제2의 의견은 권장된 수술이 귀하의 특정 상황에 적합한지 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다. 초기 단계 유방암에서는 방사선 치료와 함께 시행하는 유방종괴절제술과 유방절제술이 동등한 생존율을 제공하지만, 선택은 종양의 크기, 위치 및 환자의 선호도에 따라 달라집니다. 제2의 의견은 겨드랑이 림프절 절제술 대신 위험이 더 적은 전초림프절 생검을 받을 수 있는지 여부를 검토할 수도 있습니다. 즉시 재건술이 가능한지 여부도 명확히 할 수 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가의 제2의 의견을 제공합니다.

출처 정보

Original Article Title: Surgical Treatment of Breast Cancer
Authors: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publication Details: Updated April 10, 2020, Drugs & Diseases > Plastic Surgery section
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from authoritative medical sources.