항-NMDA 수용체 뇌염 이해: 한 젊은 여성의 의학적 미스터리

목차

• 증례 제시: 갑작스러운 증상 발현
• 초기 입원 경과 및 검사
• 감별진단: 모든 가능성 고려
• 최종 진단 및 치료 접근법
• 병리 소견: 원인 확인
• 환자에 대한 임상적 함의
• 진단적 한계와 도전 과제
• 환자 권고사항 및 주요 포인트
• 출처 정보

증례 제시: 갑작스러운 증상 발현

이전까지 건강했던 19세 여성이 10일간 지속된 우려되는 증상으로 매사추세츠 종합병원에 입원하였다. 증상은 언어 둔화와 오른팔의 간헐적 떨림 및 저림으로 시작되었다. 입원 7일 전, 지하철 승강장에서 전신 경련을 동반한 실신 사건이 목격되었다.

응급구조대가 도착했을 때 환자는 혼돈 상태였으며 타액을 흘리고 혀를 깨물은 상태였다. 다른 병원 응급실로 이송되는 동안 점차 의식을 회복했으나 지하철 사고에 대한 기억은 없었다. 초기 활력징후와 신체검사는 정상이었으나 혈액검사에서 젖산 수치 13.9 mmol/L(정상 범위: 0.7-2.1 mmol/L)과 크레아틴키나아제 84 U/L(정상 범위: 30-135 U/L)의 상승이 확인되었다.

전해질, 혈당, 간효소, 신기능, 완전혈구계산을 포함한 다른 혈액검사는 모두 정상이었다. 조영제 없이 시행한 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI)을 포함한 뇌 영상검사에서 이상소견은 관찰되지 않았다. 이러한 정상 소견에도 불구하고 추가 관찰을 위해 입원하였다.

초기 입원 경과 및 검사

외부 병원 첫 입원일 동안 환자는 갑작스러운 극심한 공포감과 두려움을 동반한 3회의 발작을 경험하였으며, 각각 60-90초간 지속되는 전신 경련이 뒤따랐다. 세 번째 발작 동안 호흡이 멈추고 실내 공기 호흡 시 산소포화도가 50%까지 떨어졌다. 의료진이 산소를 공급하고 정주 로라제팜 및 레베티라세탐(항경련제) 치료를 시작하였다.

입원 2일째 의사는 치료 계획에 라모트리진(또 다른 항경련제)을 추가하였다. 환자는 더듬는 언어 증상이 지속되었다. 입원 3일째 시행한 뇌파검사(EEG)에서 뇌의 전기적 발작이나 간질 패턴 증거는 발견되지 않았다. 입원 5일째 레베티라세탐과 라모트리진을 계속 복용하며 신경과 추적관찰 예정으로 퇴원하였다.

퇴원 길에 부모는 리듬적인 입 움직임과 오른팔 떨림을 발견하였다. 말을 걸어도 반응 없이 멍하니 응시만 하였다. 응급실로 다시 내원했을 때 말은 못했지만 휴대전화로 문자 입력은 가능하였다. 외부 병원에 재입원하여 간헐적 무언증과 오른쪽 경련이 지속되었다. 다른 뇌파검사도 정상으로 보고되었으며 3일 후 다시 퇴원하였다.

두 번째 퇴원 하루 후 오른팔 저림, 경련, 간헐적 무언증이 지속되어 부모가 추가 평가를 위해 매사추세츠 종합병원 응급실로 데려왔다.

감별진단: 모든 가능성 고려

의료진은 복잡한 증상을 발작 유사 활동, 강직증(운동과 행동에 영향을 미치는 신경정신과적 상태), 정신병적 증상의 세 범주로 구분하여 접근하였다. 초기 실신과 경련, 혼돈, 젖산 수치 상승은 전신 발작을 시사하였다. 오른쪽 증상과 공포감은 뇌의 왼쪽 두정엽에서 기원하는 부분 발작과 일치하였다.

그러나 몇 가지 요소는 전형적인 간질 질환과 맞지 않았다: 항경련제 복용에도 증상이 지속되었고, 뇌파검사에서 반복적으로 간질 활동이 관찰되지 않았다. 기이한 행동 변화, 다양한 언어 패턴, 때때로 나타나는 무언증은 강직증 가능성을 시사하였다. 비체계적 사고와 정신적 분열감은 정신병적 증상을 지시하였다.

의료진은 체계적으로 여러 가능성을 고려하고 배제하였다:

• 물질유도성 정신병: 병원 환경에서 증상이 지속되는 점을 고려할 때 가능성 낮음
• 감염증: 단순헤르페스바이러스(HSV), 라임병, 결핵, 뇌낭미충증을 고려했으나 검사로 배제
• 자가면역 질환: 정상 영상소견과 특징적 증상 부재로 다발성경화증, 루푸스, 혈관염 가능성 낮음
• 대사/내분비 장애: 정상 혈액검사로 대부분의 가능성 배제
• 유전성 질환: 간 증상 없이 윌슨병 가능성 낮음

의료진은 궁극적으로 자가면역 뇌염, 특히 젊은 여성에서 정신병적 증상, 발작, 운동장애로 흔히 나타나는 항-NMDA 수용체 뇌염에 주목하였다. 이 질환은 난소 기형종과 흔히 연관되며(최대 50% 경우) 뇌 MRI 결과가 정상인 경우가 빈번하다.

최종 진단 및 치료 접근법

의료진은 확인 항체 검사 결과를 기다리며 항-NMDA 수용체 뇌염의 추정 진단을 내렸다. 요천자(척수천자)를 시행한 결과 1마이크로리터당 19개의 백혈구(정상: 0-5)가 관찰되었으며 89%가 림프구로 중추신경계 염증을 시사하였다. 뇌척수액(CSF) 포도당과 단백질 수치는 정상이었다.

입원 3일째 정주 메틸프레드니솔론(스테로이드)으로 경험적 치료를 시작하였고, 입원 6일째 정주 면역글로불린(IVIG)을 추가하였다. 이러한 면역억제 치료는 뇌의 NMDA 수용체를 공격하는 항체를 감소시키는 것을 목표로 한다. 영상검사에서 지방, 석회화, 연조직을 포함한 17cm 난소 종괴가 발견되어 미성숙 기형종과 일치하는 소견을 보였다.

입원 7일째 환자는 왼쪽 난소 및 난관 절제술(난소난관적출술)과 오른쪽 난소 낭종 절제술(낭종적출술)을 받았다. 병리 검사에서 미성숙 기형종 조직과 원시 신경상피 성분이 확인되어 진단을 확정하였다.

병리 소견: 원인 확인

수술 표본에서 중요한 소견이 발견되었다. 왼쪽 난소는 16.5cm로 세 배엽(외배엽, 중배엽, 내배엽) 모두에서 성숙 조직을 포함하고 있어 기형종의 특징을 보였다. 결정적으로 종양 부피의 약 70%를 차지하는 미성숙 신경상피 조직이 관찰되었으며, 원시 세포에서 활발한 유사분열 활동이 확인되었다.

추가적으로 종양 부피의 약 30%를 차지하는 난황낭종양 성분이 동반되었다. 면역조직화학 염색에서 미성숙 기형종과 난황낭종양 성분 모두 글리피칸-3 양성이었다. 입원 11일째 혈청 검사에서 NMDA 수용체의 글루타메이트 NR1 소단위를 표적으로 하는 항체가 확인되어 항-NMDA 수용체 뇌염 진단을 최종 확정하였다.

환자에 대한 임상적 함의

본 증례는 유사한 증상을 겪는 환자와 가족에게 몇 가지 중요한 임상적 점을 시사한다. 항-NMDA 수용체 뇌염은 일반적으로 젊은 여성에게 영향을 미치며 정신병적 증상, 발작, 운동장애, 인지 변화로 흔히 나타난다. 이 질환은 원발성 정신병으로 오인될 수 있으나 신경학적 증상이 동반될 경우 자가면역성 원인을 고려해야 한다.

조기 진단과 치료는 예후 개선에 중요하다. 이 질환은 난소 기형종과 빈번히 연관되므로(이 진단을 받은 젊은 여성의 약 50%) 골반 영상검사가 진단 과정에서 필수적이다. 치료에는 면역요법(스테로이드와 IVIG)과 연관된 종양 제거가 포함되며, 이는 종종 증상의 현저한 개선으로 이어진다.

환자와 가족은 회복이 수개월에서 수년까지 길어질 수 있으며 광범위한 재활이 필요할 수 있음을 알아야 한다. 그러나 적절한 치료 시 약 80%의 환자가 좋은 기능적 회복을 이루나, 일부는 잔여 인지 또는 행동 문제가 남을 수 있다.

진단적 한계와 도전 과제

본 증례는 몇 가지 진단적 도전 과제를 부각한다. 초기 정상 뇌파와 MRI 소견은 진단을 지연시켰으며, 이러한 검사는 항-NMDA 수용체 뇌염 초기에는 흔히 정상이다. 정신병적 증상이 초기에 신경학적 측면을 압도하여 이러한 증례들의 복잡성을 보여준다.

NMDA 수용체 항체 검사는 7-10일이 소요되어 임상적 의심만으로 치료 결정을 내려야 하는 진단적 공백을 만든다. 본 증례에서는 검체량 부족으로 뇌척수액 항체 검사를 완료하지 못했으나 혈청 검사로 진단에 충분하였다.

이 증례는 증상이 시간에 따라 진화하는 방식도 보여준다. 발작 유사 활동으로 시작되어 운동장애와 정신병적 증상을 포함하도록 진행된다. 이러한 진행 양상은 특징적이지만 별개의 질환으로 오해될 수 있으며 동일한 질병 과정의 다른 표현으로 해석해야 한다.

환자 권고사항 및 주요 포인트

유사한 증상을 경험하는 환자와 가족에게 본 증례는 몇 가지 중요한 권고사항을 제시한다:

1. 종합적 평가를 받으라 신경학적 및 정신병적 증상이 함께 나타날 때, 특히 젊은 여성에서
2. 답을 찾기 위해 끈기를 가지라 초기 검사가 정상이지만 치료에도 증상이 지속되거나 악화될 때
3. 자가면역 뇌염 가능성을 문의하라 복잡한 신경정신과적 증상에 직면했을 때
4. 완전한 검사를 확보하라 자가면역 뇌염이 의심되는 젊은 여성에서 골반 영상검사 포함
5. 회복에 시간이 걸림을 이해하라 신경과, 정신과, 재활의학과 전문의를 포함한 다학제적 접근이 필요할 수 있음

본 증례는 신경정신과적 증상에 대한 자가면역성 원인 고려의 중요성과 젊은 여성에서 난소 기형종과 항-NMDA 수용체 뇌염 간의 결정적 연관성을 보여준다. 조기 종양 제거와 면역요법 병행이 회복을 위한 최선의 기회를 제공한다.

출처 정보

원문 제목: Case 22-2025: A 19-Year-Old Woman with Seizurelike Activity and Odd Behaviors

저자: Judith A. Restrepo, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Leah W. Morelli, M.D., Nagagopal Venna, M.D., Gulisa Turashvili, M.D., Ph.D.

게재처: The New England Journal of Medicine, July 31, 2025, Volume 393, Pages 488-496

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412531

본 환자 친화적 기사는 매사추세츠 종합병원 증례 기록의 동료 검토를 받은 연구를 바탕으로 작성되었습니다.