활동성 이차 진행형 다발성 경화증 환자, 줄기세포 이식으로 상당한 효과 확인

목차

• 서론: 이차 진행형 다발성 경화증의 이해와 치료 현황
• 연구 방법: 연구 설계 및 진행 과정
• 주요 결과: 상세 결과 및 통계 분석
• 임상적 의의: 환자에게 주는 의미
• 연구의 한계: 고려해야 할 제한점
• 권고사항: 환자를 위한 실질적 조언
• 출처 정보

서론: 이차 진행형 다발성 경화증의 이해와 치료 현황

이차 진행형 다발성 경화증(SPMS)은 재발 유무와 관계없이 신경학적 장애가 서서히 악화되는 질환의 어려운 단계입니다. 이러한 진행성 장애의 누적은 삶의 질과 일상 기능에 심각한 영향을 미칩니다. 정확한 발병 기전은 완전히 밝혀지지 않았으나, 최근 연구에 따르면 중추신경계(뇌와 척수) 내 국소 염증이 가시적인 재발 없이도 신경 손상을 지속적으로 유발할 수 있습니다.

기존 질환 수정 치료제(DMTs)는 SPMS 환자에게 제한된 효과만을 보여주었습니다. 최근 임상 시험에서 가장 효과적인 약물들도 장애 진행을 연간 약 19일 정도만 지연시켰을 뿐입니다. 이러한 중간 정도의 효과는 이 환자 집단을 위한 보다 효과적인 치료법 개발이 시급함을 보여줍니다.

자가 조혈모세포 이식(AHSCT)은 공격적인 다발성 경화증에 대한 유망한 치료 전략으로 부상했습니다. 이 시술은 환자 자신의 혈액 생성 줄기세포를 채취한 후 고용량 화학요법으로 면역체계를 '재설정'하고, 줄기세포를 재주입하여 자가면역 이상이 없는 새로운 면역체계를 재구성하는 과정을 포함합니다.

연구 방법: 연구 설계 및 진행 과정

이 이탈리아 다기관 연구는 1997-2019년 동안 AHSCT를 받은 활동성 SPMS 환자 79명과 이탈리아 다발성 경화증 등록부에서 추출한 다른 DMTs로 치료받은 SPMS 환자 1,975명의 결과를 비교했습니다. 연구진은 무작위 대조 시험은 아니었지만, 공정한 비교를 위해 정교한 통계적 방법을 사용했습니다.

연구 대상은 SPMS 진단 후 치료를 시작했고, 기준 확장 장애 상태 척도(EDSS) 점수가 기록되었으며, 최소 한 번 이상 추적 관찰이 이루어진 환자들로 구성되었습니다. 대조군에는 다양한 DMTs로 치료받은 환자들이 포함되었습니다: 베타 인터페론(24%), 아자티오프린(13%), 글라티라머 아세테이트(13%), 미톡산트론(11%), 핀골리모드(9%), 나타리주맙(7%), 메토트렉세이트(6%), 테리플루노마이드(6%), 사이클로포스파미드(6%), 디메틸 푸마레이트(4%), 알렘투주맙(1%).

이식 시술은 사이클로포스파미드와 필그라스팀을 사용해 혈액에서 줄기세포를 동원하는 과정을 포함했습니다. 대부분의 환자(79명 중 64명)는 BEAM 컨디셔닝 요법(BCNU, 시토신-아라비노사이드, 에토포사이드, 멜팔란)에 항흉선세포 글로불린(ATG)을 추가로 받았으며, 나머지 환자들은 의학적 판단과 환자 특성에 따라 다른 컨디셔닝 프로토콜을 적용받았습니다.

연구진은 선택 편향을 최소화하기 위해 두 가지 통계적 방법을 사용했습니다: 성향 점수 매칭(비슷한 특성을 가진 환자들끼리 짝짓기)과 중첩 가중치(차이를 통계적으로 보정하면서 모든 환자를 포함하는 방법). 이러한 방법들은 연령, 성별, 기준 장애 수준, 이전 치료 이력, 재발률, 질환 지속 기간, 치료 시작 연도 등을 고려했습니다.

주요 결과: 상세 결과 및 통계 분석

연구 결과, 여러 측면에서 치료법 간 현저한 차이가 확인되었습니다. 가장 중요한 결과는 다음과 같습니다:

장애 진행

확인된 장애 진행(CDP)까지의 시간은 AHSCT 치료군에서 유의하게 길었습니다. 위험비는 0.50(95% CI: 0.31-0.81; p=0.005)로, 이식 수혜자가 다른 DMTs를 복용하는 환자들보다 장애 악화 위험이 50% 낮았음을 의미합니다.

치료 3년 후 AHSCT 환자의 71.9%가 장애 진행 없이 유지되었고(95% CI: 58.5-81.5%), 다른 DMTs 군에서는 58.1%만이 장애 진행 없이 유지되었습니다(95% CI: 50.3-64.9%). 5년 후에는 이식 환자의 61.7%가 진행 없이 유지된 반면(95% CI: 47.5-73.1%), 전통적 치료군에서는 46.3%만이 진행 없이 유지되었습니다(95% CI: 37.4-54.5%).

장애 호전

가장 주목할 만한 결과는 AHSCT 환자에서 관찰된 유의한 장애 호전이었습니다. 호전률은 이식 수혜자가 다른 DMTs를 복용하는 환자들보다 4.21배 높았습니다(HR=4.21; 95% CI: 2.42-7.33; p<0.001).

치료 1년 후 AHSCT 환자의 30.2%가 측정 가능한 장애 호전을 경험했으며(95% CI: 20.6-42.8%), 다른 DMTs 군에서는 3.4%만이 호전을 보였습니다(95% CI: 1.6-7.0%). 3년 후에는 이식 환자의 38.8%가 호전을 유지한 반면(95% CI: 28.0-51.9%), 전통적 치료군에서는 7.8%만이 호전을 유지했습니다(95% CI: 4.6-12.7%).

연간 재발률

AHSCT 환자에서 재발률이 현저히 낮았습니다. 추적 관찰 첫 2년 동안 연간 재발률(ARR)은 이식군에서 0.024(95% CI: 0-0.051), 다른 DMT 군에서는 0.32(95% CI: 0.24-0.39)로, 재발 위험이 92.5% 감소했음을 나타냅니다(RR=0.075; 95% CI: 0.023-0.24; p<0.001).

전체 추적 관찰 기간 동안 ARR은 AHSCT 환자에서 0.020(95% CI: 0.006-0.034)로 낮게 유지된 반면, 다른 DMT 군에서는 0.45(95% CI: 0.36-0.55)로, 재발 위험이 95.6% 감소했음을 보여줍니다(RR=0.044; 95% CI: 0.021-0.091; p<0.001).

장애 궤적

EDSS 점수의 종단 분석에서 군간 현저한 차이가 확인되었습니다. AHSCT 환자들은 연간 EDSS 변화가 -0.013점(95% CI: -0.087 to 0.061)으로 기본적으로 안정된 장애 수준을 보였으며, 이는 유의한 진행이 없음을 의미합니다. 반면 다른 DMTs를 복용하는 환자들은 연간 EDSS 변화가 +0.157점(95% CI: 0.117-0.196)으로 뚜렷한 진행을 보였습니다. 이러한 차이는 통계적으로 매우 유의했습니다(p<0.001).

임상적 의의: 환자에게 주는 의미

이 연구 결과는 활동성 이차 진행형 다발성 경화증 치료에 중요한 의미를 가집니다. AHSCT가 장애 진행을 늦출 뿐만 아니라 상당수의 환자에서 신경학적 호전을 이끌어낼 수 있다는 가장 강력한 증거를 제시합니다.

기존 치료에도 불구하고 재발이나 MRI 활동을 계속 경험하는 활동성 SPMS 환자에게 AHSCT는 혁신적인 치료 옵션이 될 수 있습니다. 재발률의 극적인 감소(90% 이상)와 3분의 1 이상의 환자에서 관찰된 장애 호전은 적절한 대상자에게 초기에 AHSCT를 시행하면 비가역적 신경 손상을 예방할 수 있음을 시사합니다.

이식 수혜자의 장애 점수 안정성은 다른 DMTs를 복용하는 환자들의 꾸준한 진행과 대비되어, AHSCT가 기존 약물보다 우수한 장기적 질환 통제를 제공할 수 있음을 보여줍니다. 이는 일반적으로 치료에도 불구하고 점진적 쇠퇴를 경험하는 SPMS 환자에게 특히 중요합니다.

이식군의 7명(8.9%)이 AHSCT 후 추가 DMTs가 필요했으며, 중앙값 2.2년 후에 시작되었다는 점도 주목할 필요가 있습니다. 이는 AHSCT가 대부분의 환자에게 강력하고 지속적인 효과를 제공하지만, 일부는 여전히 추가 치료가 필요할 수 있음을 시사하며, 이식 후 지속적인 모니터링의 중요성을 강조합니다.

연구의 한계: 고려해야 할 제한점

이러한 결과가 인상적이지만, 몇 가지 한계점을 고려해야 합니다. 이 연구는 무작위 대조 시험이 아닌 관찰 연구로, 서로 다른 치료를 받은 환자들을 비교했습니다. 선택 편향을 최소화하기 위한 정교한 통계적 방법을 사용했지만, 측정되지 않은 변수가 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 있습니다.

연구 대상군의 규모가 상대적으로 작았고(79명의 AHSCT 환자), 14개 다른 센터에서 시술이 이루어져 이식 프로토콜에 다소 차이가 있었습니다. 대부분의 환자가 BEAM+ATG 요법을 받았지만, 일부는 다른 컨디셔닝 요법을 적용받아 결과에 영향을 미쳤을 수 있습니다.

대조군 대부분의 환자에게 MRI 데이터가 부재하여, 연구진이 통계적 조정에서 MRI 활동을 완전히 고려하지 못했습니다. MRI 활동이 치료 결정과 결과 모두에 영향을 미칠 수 있으므로 이는 중요한 제한점입니다.

추적 관찰 기간이 환자마다 다양했으며, 10년을 넘는 장기 결과는 아직 확인되지 않았습니다. 또한 연구가 '활동성' SPMS(최근 재발이나 MRI 활동이 있는 환자)에 집중되었으므로, 결과가 비활동성 SPMS 환자에게 적용되지 않을 수 있습니다.

마지막으로, 모든 관찰 연구와 마찬가지로 통계적 방법으로 완전히 설명되지 못한 치료 선택과 결과 모두에 영향을 미칠 수 있는 측정되지 않은 교란 변수가 있을 수 있습니다.

권고사항: 환자를 위한 실질적 조언

이 연구 결과를 바탕으로, 활동성 이차 진행형 다발성 경화증 환자는 다음 사항을 고려해볼 수 있습니다:

1. 신경과 전문의와 AHSCT에 대해 상담하세요 기존 치료에도 불구하고 재발이나 MRI 활동이 지속되는 활동성 SPMS가 있다면, 특히 공격적인 경과를 보이는 젊은 환자에게 해당할 수 있습니다.
2. 다발성 경화증 치료와 줄기세포 이식 모두에 경험이 있는 전문 센터에서 평가를 받으세요 이 시술에 적합한 후보자인지 판단받기 위해.
3. 위험과 이점을 충분히 이해하세요 AHSCT가 인상적인 효과를 보여주지만, 감염, 불임, 기타 치료 관련 합병증 등 중대한 위험이 따르므로 잠재적 이점과 신중히 비교해야 합니다.
4. 시기를 적절히 고려하세요 SPMS의 활동기 동안 조기 개입이 비가역적 장애 누적을 예방하는 가장 좋은 기회를 제공할 수 있습니다.
5. 현실적인 기대를 가지세요 많은 환자가 상당한 효과를 경험하지만, 결과는 개인에 따라 다르며 일부는 이식 후에도 추가 치료가 필요할 수 있습니다.
6. 지속적인 모니터링에 참여하세요 성공적인 이식 후에도 질환 재활성화나 후기 합병증을 발견하기 위해 정기적인 추적 관찰이 필수적입니다.

이 연구는 이차 진행형 다발성 경화증 치료에서 중요한 진전을 나타내며, 기존 치료를 넘어서는 효과적인 질환 조절의 가능성을 제시합니다. 언제나처럼 치료 결정은 개별 상황, 선호도, 위험 감수성을 바탕으로 환자와 의료진이 함께 내려야 합니다.

출처 정보

원문 제목: 활동성 이차 진행형 다발성 경화증 환자에서의 조혈모세포 이식

저자: Giacomo Boffa, MD; Alessio Signori, PhD; Luca Massacesi, MD; Alice Mariottini, MD, PhD; Elvira Sbragia, MD; Salvatore Cottone, MD; Maria Pia Amato, MD; Claudio Gasperini, MD, PhD; Lucia Moiola, MD, PhD; Stefano Meletti, MD, PhD; Anna Maria Repice, MD; Vincenzo Brescia Morra, MD; Giuseppe Salemi, MD; Francesco Patti, MD; Massimo Filippi, MD; Giovanna De Luca, MD; Giacomo Lus, MD; Mauro Zaffaroni, MD; Patrizia Sola, MD, PhD; Antonella Conte, MD, PhD; Riccardo Nistri, MD; Umberto Aguglia, MD; Franco Granella, MD; Simonetta Galgani, MD; Luisa Maria Caniatti, MD; Alessandra Lugaresi, MD, PhD; Silvia Romano, MD, PhD; Pietro Iaffaldano, MD; Eleonora Cocco, MD; Riccardo Saccardi, MD; Emanuele Angelucci, MD; Maria Trojano, MD; Giovanni Luigi Mancardi, MD; Maria Pia Sormani, PhD; and Matilde Inglese, MD, PhD

출처: Neurology 2023;100:e1109-e1122. doi:10.1212/WNL.0000000000206750

참고: 본 환자 친화적 기사는 이탈리아 BMT-MS 연구 그룹과 이탈리아 다발성 경화증 등록부의 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었으며, 자가조혈모세포이식(AHSCT)을 받은 79명의 환자와 다른 질환조절치료를 받은 1,975명의 환자를 대상으로 합니다.