이 포괄적인 가이드는 헬리코박터 파일로리(H. pylori) 감염이 초기 치료 후에도 지속되는 원인을 설명하고, 난치성 사례를 치료하기 위한 근거 기반 전략을 제시합니다. 소화기내과 전문가들의 권고에 기반하여, 항생제 내성 양상, 약물 순응도 문제, 산 억제 요구량, 그리고 난치성 H. pylori 치료에서 효과를 입증한 구체적인 치료법을 다루며, 상세한 용량 정보와 환자 및 의료진을 위한 실용적 고려사항을 포함합니다.

초기 치료 실패 후 지속성 H. pylori 감염 치료

목차

• 서론: 난치성 H. pylori 감염 이해하기
• H. pylori 치료 실패 원인
• 항생제 내성: 주요 과제
• 약물 순응도의 중요성
• 신체가 치료 성공에 미치는 영향
• 난치성 H. pylori에 대한 체계적 접근법
• 환자와 의료진을 위한 12가지 모범 실천 권고
• 치료에 대한 시사점
• 현재 지식의 한계 이해
• 지속성 H. pylori 환자를 위한 실행 가능한 단계
• 출처 정보

서론: 난치성 H. pylori 감염 이해하기

헬리코박터 파일로리(H. pylori)는 전 세계 인구의 약 절반에 영향을 미치는 가장 흔한 만성 세균 감염 중 하나입니다. 이 감염은 세계보건기구(WHO)가 지정한 발암물질로 분류되며, 위암의 가장 흔한 형태인 위선암의 주요 위험 인자로 알려져 있습니다. 또한 H. pylori는 소화성 궤양 질환과도 인과 관계가 있습니다.

감염된 사람 중 1~3%만이 악성 합병증을 겪지만, H. pylori는 전 세계 암 부담의 15%를 차지하며, 모든 위암의 최대 89%가 이 감염과 관련이 있습니다. 따라서 주요 소화기학회들은 H. pylori 양성 반응을 보인 사람에게 H. pylori 근절을 권장합니다.

난치성 H. pylori 감염은 하나 이상의 1차 H. pylori 근절 치료를 완료한 후 최소 4주가 지났음에도, 양성자 펌프 억제제(산 감소 약물)와 같이 검사 민감도에 영향을 미칠 수 있는 약물을 복용하지 않은 상태에서, 비혈청학적 H. pylori 검사(호기 검사, 대변 검사 또는 위내시경 검사)에서 지속적으로 양성 반응이 나타나는 경우로 정의됩니다.

H. pylori 치료 실패 원인

H. pylori 근절 실패는 환자, 세균, 의료 시스템과 관련된 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생합니다. 항생제 내성과 환자의 약물 순응도 부족이 가장 흔히 언급되는 원인입니다. 그러나 항생제 감수성이 확인되고 환자가 약물을 잘 복용한 경우에도 1차 근절이 실패할 수 있어, 다른 요인이 관여할 가능성이 있습니다.

의료진은 단순히 다른 항생제를 처방하기 전에 모든 원인을 파악하려고 노력해야 합니다. 이러한 복합적 상호작용에는 미생물 요인(항생제 내성, 세균 균주 다양성), 숙주 요인(유전적 특성, 연령, 흡연, 기타 건강 상태), 시스템 요인(약물 순응도 문제, 지역 내성 데이터 부족, 진료 패턴 변동) 등이 포함됩니다.

항생제 내성: 주요 과제

근절 치료에 흔히 사용되는 여러 항생제에 대한 내성은 지난 20년간 전 세계적으로 증가했습니다. 이는 개인의 항생제 사용 이력과 인구 수준의 광범위한 항생제 소비와 연관되어 있습니다.

예상대로, H. pylori가 실험실에서 내성을 보인 항생제가 치료에 포함될 때 근절 실패 가능성이 높아집니다. 연구에 따르면 클라리스로마이신과 레보플록사신에 대한 내성은 각각 이들 약물을 포함한 치료에서 실패 가능성을 7.0배와 8.2배 높입니다. 메트로니다졸에 대한 내성은 임상적 영향이 상대적으로 적어 치료 실패 확률을 2.5배 증가시킵니다.

이전 항생제 노출을 바탕으로 치료법을 선택하는 것은 실험실 내 항생제 감수성 검사에 기반한 선택보다 효과가 떨어지지 않으며, 검사 수행의 어려움을 피할 수 있습니다. 의료진은 치료 결정 전에 환자의 의료 및 약국 기록을 철저히 검토하고 이전 약물 노출에 대해 논의해야 합니다.

약물 순응도의 중요성

난치성 H. pylori 사례에서 성공적인 근절을 위해 필요한 치료 순응도는 정확히 알려져 있지 않습니다. 그러나 연구에 따르면 처방된 치료의 60% 이상에서 90% 이상까지 순응하는 것이 성공적인 근절에 충분할 수 있으며, 적어도 1차 H. pylori 감염에서는 그렇습니다. 이 기준은 개인에 따라 다를 수 있으며, 난치성 H. pylori의 경우 더 높을 수 있습니다.

치료를 처방하기 전에 순응 장애를 탐색하고 해결해야 합니다. 일반적인 장애 요인은 다음과 같습니다:

• 근절 치료의 복잡성과 높은 약물 복용 부담
• 약물에 대한 신체적 불내성
• 의료진과의 원활하지 않은 의사소통
• 치료 필요성에 대한 전반적 이해 부족

중국에서 진행된 두 건의 대규모 무작위 대조 시험에 따르면, 치료 중 상호작용형 스마트폰 의료 앱과 문자 알림을 사용하면 1차 치료 순응도가 향상됩니다. 이러한 보조 시스템은 미국에서 난치성 H. pylori 감염에 대한 추가 연구가 필요합니다.

신체가 치료 성공에 미치는 영향

유전적 구성은 H. pylori 치료 성공에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. CYP2C19, IL-1B, MDR1 유전자 등 위산 수준에 영향을 주는 다형성이 H. pylori 근절 성공과 특히 관련이 있습니다. H. pylori는 위산 수준(pH)이 6에서 8 사이일 때 항생제에 가장 취약하며, 이는 H. pylori가 번식하기에 최적의 pH 범위입니다.

클라리스로마이신과 아목시실린을 포함한 일부 항생제는 최대 효과와 지속적 활성을 위해 산 억제가 필요합니다. 예를 들어, 위 pH가 2 미만일 때 아목시실린과 클라리스로마이신의 반감기는 각각 약 15.2시간과 1.0시간입니다. 위 pH가 7 이상일 때 두 항생제의 반감기는 68시간 이상으로 길어집니다.

연령과 흡연 같은 비유전적 숙주 및 생활 방식 요인도 근절 치료 실패와 연관됩니다. 한 메타분석에 따르면 흡연자는 비흡연자보다 근절율이 유의미하게 낮았습니다. 흡연이 근절 성공에 영향을 미치는 정확한 메커니즘은 불분명하지만, 위 점막 혈류 변화, 점액 생성 변화, 또는 변형된 면역 반응과 관련될 수 있습니다.

난치성 H. pylori에 대한 체계적 접근법

난치성 H. pylori 감염 접근법은 체계적이어야 하며 여러 요인을 고려해야 합니다. 첫 번째 치료 실패 후, 의료진은 이전 항생제 노출을 철저히 검토해야 합니다. 마크로라이드나 플루오로퀴놀론 사용 이력이 있다면, 각각 클라리스로마이신 또는 레보플록사신 기반 치료는 내성 가능성이 높아 피해야 합니다.

반면, 아목시실린, 테트라사이클린, 리파부틴에 대한 내성은 드물어, 난치성 H. pylori 감염의 후속 치료로 고려될 수 있습니다. 메트로니다졸을 포함한 치료를 사용할 때는, 동반 비스무트 치료와 함께 적절한 메트로니다졸 용량(1.5-2g/일, 분할 복용)을 고려해야 합니다. 이는 실험실에서 관찰된 메트로니다졸 내성과 관계없이 근절 성공률을 높일 수 있습니다.

불충분한 산 억제는 H. pylori 근절 실패와 연관됩니다. 난치성 H. pylori 감염 사례에서는 고용량 및 강력한 양성자 펌프 억제제(PPI), CYP2C19에 의해 대사되지 않는 PPI, 또는 칼륨 경쟁적 산 차단제(사용 가능한 경우) 사용을 고려해야 합니다.

환자와 의료진을 위한 12가지 모범 실천 권고

의학 문헌 검토와 전문가 합의를 바탕으로, 난치성 H. pylori 감염 치료를 위한 12가지 구체적 권고 사항은 다음과 같습니다:

1. 기여 요인 파악: 난치성 H. pylori 감염의 일반적 원인은 항생제 내성이지만, 의료진은 치료 순응도 부족 및 위산 억제 부족 등 다른 원인도 파악해야 합니다.
2. 항생제 이력 검토: 의료진은 이전 항생제 노출을 철저히 검토해야 합니다. 마크로라이드나 플루오로퀴놀론 사용 이력이 있다면, 높은 내성 가능성으로 클라리스로마이신 또는 레보플록사신 기반 치료는 피해야 합니다.
3. 순응 장애 해결: 근절 치료는 복잡합니다. 치료 처방 전 순응 장애를 탐색하고 해결해야 합니다. 의료진은 치료 근거, 투약 방법, 예상 부작용, 완전한 치료 과정의 중요성을 설명해야 합니다.
4. 비스무트 치료 실패 후 공유의사결정: 1차 치료로 비스무트 4제 요법이 실패한 경우, (a) 고용량 이중 PPI와 아목시실린을 병용한 레보플록사신 또는 리파부틴 기반 3제 요법과 (b) 대체 비스무트 함유 4제 요법 사이 선택을 공유의사결정으로 안내해야 합니다.
5. 적절한 메트로니다졸 용량: 메트로니다졸 함유 치료 사용 시, 관찰된 메트로니다졸 내성과 관계없이 근절 성공률을 높이기 위해 동반 비스무트 치료와 함께 적정 용량(1일 1.5-2g 분할 투여)을 고려해야 합니다.
6. 페니실린 알레르기 검사: 과민반응 병력이 없는 경우, 페니실린 알레르기가 등록된 환자에서 알레르기 검사를 고려해 아목시실린 사용 가능성을 탐색해야 합니다. 아목시실린은 1일 최소 2g을 3-4회 분할 투여해야 합니다.
7. 적절한 위산 억제: 위산 억제 부족은 치료 실패와 관련됩니다. 고용량 및 강력한 PPI, CYP2C19에 의해 대사되지 않는 PPI, 또는 가능하다면 칼륨 경쟁적 위산 차단제를 사용하세요.
8. 장기 치료 기간: 장기 치료 기간은 더 높은 근절 성공률을 제공합니다(14일 대 7일). 가능하면 난치성 감염에 장기 치료 기간을 선택하세요.
9. 지속 치료에 대한 공유의사결정: 특히 노인 등 취약 집단에서 반복된 항생제 노출의 부작용과 불편함에 대한 근절의 잠재적 이점을 저울질하세요.
10. 다중 실패 후 감수성 검사: 환자 순응도 하에 두 차례 치료가 실패한 후, 이후 치료 선택을 안내하기 위해 H. pylori 감수성 검사를 고려하세요.
11. 지역 데이터 수집: 각 치료법별 H. pylori 근절 성공률과 환자 인구통계학적 및 임상적 요인에 대한 지역 데이터 수집이 중요합니다. 집계된 데이터는 공개적으로 이용 가능해야 합니다.
12. 실험적 보조 치료: 프로바이오틱스를 포함한 제안된 보조 치료는 난치성 H. pylori에 대해 입증된 이점이 없어 실험적으로 간주해야 합니다.

치료에 대한 시사점

이 전문가 리뷰는 지속적 H. pylori 감염으로 고통받는 환자에게 중요한 지침을 제공합니다. 권고사항은 단순히 항생제를 변경하는 것 이상으로 여러 요인을 해결해야 성공적 치료가 가능함을 강조합니다. 약물 순응도, 위산 억제제 대사에 영향을 미치는 유전적 요인, 이전 항생제 노출 모두 치료 성공에 중요한 역할을 합니다.

초기 치료에 실패한 환자의 경우, 의료 제공자가 약물 이력을 철저히 검토하고, 처방대로 약물 복용의 잠재적 장애를 논의하며, 치료 중 위산 억제를 최적화하기 위한 전략을 고려해야 함을 의미합니다. 접근법은 획일적인 프로토콜보다 환자의 특정 상황에 기반해 개인화되어야 합니다.

더 긴 치료 기간(7-10일 대신 14일)에 대한 권고는 특히 중요합니다. 연구들이 일관되게 연장된 치료가 더 나은 근절률을 보여주기 때문입니다. 추가로, 특정 항생제, 특히 1일 1.5-2g의 메트로니다졸과 1일 최소 2g을 3-4회 분할 투여하는 아목시실린의 적정 용량에 대한 강조는 환자와 제공자가 모니터링할 구체적 목표를 제공합니다.

현재 지식의 한계 이해

이 전문가 리뷰는 난치성 H. pylori 치료에 대한 현재 이해의 몇 가지 중요한 한계를 인정합니다. 권고사항은 공식적 체계적 문헌고찰보다 실용적 조언을 위한 문헌 검토에 기반합니다. 증거의 강도나 질에 대한 공식적 등급 평가가 수행되지 않아, 권고사항은 이용 가능한 증거와 합의 기반 전문가 의견을 결합합니다.

미국에서 H. pylori 내성 양상을 측정하는 것이 임상 실무에서 흔하지 않아, 특히 미국 내 H. pylori 내성 패턴에 대한 데이터는 매우 제한적입니다. 내성률 추정은 어렵고, 현재 국가 및 국제 지침은 H. pylori 항생제 내성 외의 근절 실패 요인에如何 접근할지 제한된 지침을 제공합니다.

CYP2C19 유전자형 기반 PPI 선택을 평가한 대부분 연구는 아시아-태평양 인구를 대상으로 수행되었으며, 미국 인구를 대상으로 한 유사 연구는 부족합니다. 이는 미국에서 CYP2C19 변이 대립유전자 및 유전자형의 유병률에 인종 및 민족적 차이가 있기 때문에 중요합니다.

지속성 H. pylori 환자를 위한 실행 가능한 단계

초기 치료 시도 후 지속적 H. pylori 감염을 다루고 있다면, 다음과 같은 구체적 조치를 취할 수 있습니다:

• 항생제 이력 수집: 평생 복용한 모든 항생제, 특히 최근 몇 년간 복용한 항생제에 대한 상세 목록을 작성하세요.
• 순응 장애를 솔직히 논의: 처방대로 이전 약물 복용에 어려웠던 점,包括 부작용, 복잡한 투약 일정, 또는 비용 문제에 대해 제공자에게 솔직히 말하세요.
• 위산 억제 최적화 문의: 다른 PPI 또는 투약 전략이 치료 성공률을 향상시킬 수 있는지 문의하세요.
• 페니실린 알레르기 검사 고려: 페니실린 알레르기가 등록되어 있지만 과민반응 병력이 없는 경우, 치료 옵션을 확장할 수 있도록 제공자와 알레르기 검사에 대해 논의하세요.
• 장기 치료 기간 요청: 더 짧은 기간 대신 항생제 과정을 14일로 연장하는 것에 대해 제공자에게 문의하세요.
• 감수성 검사 요청:良好的 순응도 하에 두 차례 치료 시도가 실패한 후, 이후 치료 선택을 안내하기 위해 항생제 감수성 검사에 대해 문의하세요.

난치성 H. pylori의 성공적 근절은 종종 항생제 선택, 위산 억제, 치료 기간, 순응 지원을 addressing하는 다각적 접근이 필요함을 기억하세요. 포괄적 전략을 개발하기 위해 의료 제공자와 밀접히 협력하는 것이 이 지속적 감염을 제거할 최선의 기회를 제공합니다.

출처 정보

원문 제목: AGA Clinical Practice Update on the Management of Refractory Helicobacter pylori Infection: Expert Review

저자: Shailja C. Shah, Prasad G. Iyer, and Steven F. Moss

게재지: Gastroenterology 2021;160:1831–1841

참고: 이 환자 친화적 글은 미국 위장병학회의 동료 검토 연구 및 전문가 임상 지침을 기반으로 합니다.