간이식: 환자를 위한 종합 가이드

목차

• 간이식 소개
• 간이식 접근성의 어려움
• 환자 의뢰, 평가 및 선정
• 생체 간이식
• 위험도 점수와 간이식
• 암 환자의 이식
• 알코올 관련 간질환 환자의 이식
• 사후 기증자 간의 배분 및 수용
• 사후 기증자 간 공급 확대
• 이식 전 기증 간 관리
• 환자에 대한 임상적 의미
• 제한점과 고려사항
• 출처 정보

간이식 소개

간이식은 60년 전 처음 시행된 이후 생명을 위협하는 간질환의 표준 치료법으로 자리 잡았습니다. 이 놀라운 의학적 시술은 말기 간부전 환자에게 두 번째 생명의 기회를 제공하지만, 여전히 환자와 의료진, 사회 전체에 많은 것을 요구하는 치료입니다.

진단부터 이식까지의 과정에는 철저한 평가, 대기자 등록, 이식 후 포괄적인 관리 등 여러 복잡한 단계가 포함됩니다. 본 문서는 간이식의 현황을 살펴보며, 주로 성인 이식의 발전에 초점을 맞추되 아동 이식과 관련된 문제도 함께 다룹니다.

간이식 접근성의 어려움

2020-2021년 동안 전 세계 100개국 이상에서 간이식이 시행되었음에도 불구하고, 생명을 위협하는 간질환을 가진 대부분의 환자들은 여전히 이 생명을 구하는 시술을 받지 못하는 냉엄한 현실에 직면해 있습니다. 특히 미국에서 두드러지는 접근성 격차는 여러 사회경제적 요인과 꾸준히 연관되어 왔습니다.

연구에 따르면 흑인 인종, 빈곤, 농촌 거주, 낮은 건강 문해력, 의료보험 미가입 등이 이식 접근성을 낮추는 요인으로 나타납니다. 2022년 통계에 따르면 미국에서 시행된 간이식은 총 9,528건이었으며, 이 중 18세 미만 환자에게 시행된 것은 526건에 불과했습니다.

대기자 명단의 현실은 가혹합니다: 이식 수혜자 중 54.4%만이 대기자 명단에 등록된 후 1년 이내에 이식을 받았습니다. 이식을 기다리는 동안의 사망률은 대기자 연도당 100명당 12.2명으로, 이식의 시급성을 잘 보여줍니다.

아동들은 특히 어려운 상황에 처해 있으며, 대기자 명단에 등록된 아동의 5%가 사망하거나 이식을 받기에는 상태가 너무 악화됩니다. 1세 미만 아동에서 이식 전 사망률이 가장 높아, 이 취약한 집단에게 시의적절한 개입이 절실합니다.

환자 의뢰, 평가 및 선정

간질환으로 사망 위험이 높은 환자는 평가를 위해 간이식 센터로 의뢰되어야 합니다. 일반적으로 급성 간부전이나 비보상성 만성 간질환이 발생하면 의뢰가 시작됩니다.

급성 간부전은 이전에 건강했던 사람에게 갑자기 발생하는 간부전으로, 현저히 높은 혈청 아미노전이효소 수치, 의식 변화, 응고장애 등으로 나타납니다. 미국에서 이 상태로 시행되는 이식은 전체의 5% 미만입니다.

대부분의 이식(95% 이상)은 만성 섬유화 간질환, 문맥 고혈압, 간암 또는 이들의 복합적인 상태를 치료하기 위해 이루어집니다. 보상성 간경변증에서 임상적 간질환으로의 전환은 새로 발생한 복수, 의식 변화(간성 뇌병증), 또는 문맥 고혈압 관련 위장관 출혈 같은 비보상 사건으로 시작됩니다.

미국에서는 2002년부터 말기 간질환 모델(MELD) 점수나 12세 미만 아동을 위한 소아 말기 간질환(PELD) 점수가 이식 필요성을 평가하는 데 사용됩니다. 진행성 만성 간질환의 객관적 증거가 있고 MELD 점수가 15 이상(6-40점 척도, 높을수록 중증)이거나 PELD 점수가 12 이상인 환자는 이식 평가를 위해 의뢰되어야 합니다.

간이식 평가에는 다음이 포함됩니다:

• 이식 없을 때의 예후 평가
• 성공적 장기 결과의 잠재적 장애물 평가
• 진단 및 간 손상 정도에 따른 맞춤형 검사
• 동반 질환 관리 계획
• 감염병 위험 평가 및 예방접종 시행
• 종합적인 심리사회적 평가

COVID-19 팬데믹은 이식 후보자들이 면역억제제 투여 전, 즉 백신 반응성이 좋을 때 예방접종을 완료하는 것이 얼마나 중요한지 일깨워주었습니다.

생체 간이식

생체 간이식은 사후 기증자 간을 기다리며 사망 위험이 높은 중증 간질환 환자에게 중요한 대안을 제공합니다. 미국에서 전체 간이식의 6%를 차지하지만, 중국을 제외한 아시아 국가에서는 90%에 이릅니다.

생체 간이식 결과는 사후 기증자 이식 결과와 같거나 더 좋으며, MELD 점수가 11처럼 낮은 환자에서도 생존 이점이 확인됩니다. 이는 긴 대기 시간에 직면할 수 있는 환자들에게 생체 기증이 중요한 선택지가 되는 이유입니다.

그러나 생체 기증에는 기증자에게 상당한 고려가 필요합니다:

• 기증자는 수혜자와 관련이 있거나 없을 수 있음
• 기증은 위험을 충분히 이해한 상태에서 완전히 자발적이어야 함
• 혈액형 적합성 필요
• 이상적인 기증자 연령은 21-55세지만, 18-20세 또는 56-60세도 경우에 따라 고려 가능
• 선호 체질량지수(BMI)는 35 미만
• 간 해부학, 신체 건강, 정신 건강에 대한 종합 평가 필수

경험 많은 센터에서는 기증이 안전한 것으로 여겨지지만, 드물게 신체적 또는 정신적 손상乃至 사망이 발생한 사례도 있습니다. 최대 40%의 기증자가 덜 심각한 합병증을 경험하며, 수술 후 회복에는 일반적으로 3개월간 직장 결근이 필요합니다.

위험도 점수와 간이식

암 환자의 이식

광범위한 간세포암종 환자는 이식 전 항암 치료로 종양 크기를 줄인 후 이식 후보자가 될 수 있습니다. 암 환자 평가에는 이식 전문가를 포함한 다학제 팀의 신중한 검토가 필요합니다.

일부 경우 신경내분비 종양이나 전이성 대장암 같은 다른 원발성 간 종양 환자도 적합한 이식 후보로 고려될 수 있습니다. 각 사례는 종양 유형, 범위, 이전 치료 반응에 따라 개별적으로 평가됩니다.

간암 환자의 이식 치료는 크게 발전했으며, 엄격한 기준으로 제한된 기증자 장기를 가장 효율적으로 사용하면서 최상의 결과를 제공합니다.

알코올 관련 간질환 환자의 이식

알코올 관련 간질환(ALD) 환자의 이식 접근법은 상당히 진전되었습니다. 1997년 전문 학회들은 ALD 환자 대기자 등록을 위해 6개월 금주를 전제 조건으로 권고했습니다. 그러나 연구에 따르면, 약물 치료에 반응하지 않는 중증 알코올 관련 간염 환자들은 6개월 금주 기간을 충족하지 않아도 이식으로 이익을 볼 수 있습니다.

현재 지침은 ALD 환자의 이식 선정이 6개월 금주 기간보다는 알코올 사용 장애 치료와 연계된 세부적인 심리사회적 평가에 기반해야 한다고 강조합니다. 이 평가에는 치료 이력, 금주 의지, 사회적 지원 네트워크 평가가 포함됩니다.

선정 과정은 이 집단에게 특히 중요합니다. 연구에 따르면 높은 MELD 점수를 가졌지만 짧은 금주 기간으로 대기자 등록이 거부된 ALD 환자들의 90일 사망률이 50%를 넘었습니다. 이는 이식 결정이 생사를 가르는 경우가 많음을 보여줍니다.

사후 기증자 간의 배분 및 수용

미국에서 사후 기증자 간 배분 시스템은 MELD 또는 PELD 점수와 기증자 병원과의 거리를 기준으로 후보자를 우선순위화하여 지역적 불평등을 줄이는 것을 목표로 합니다. 사후 기증자 간 생존 가능성 평가는 전통적으로 기증자 병력, 생화학적 기능, 육안적 외관, 조직학적 평가에 의존합니다.

확대 기준(60세 이상, C형 간염 바이러스(HCV) 양성, 간기능 이상, 중환자실 장기 체류, 혈압 지지 약물 필요 등 문제 가능성이 있는 기증자의 간)으로 얻은 간은 역사적으로 더 높은 빈도의 기능 장애와 관련되어 이식편 손실乃至 수혜자 사망을 초래했습니다.

우려스럽게도, 미국과 영국에서 잠재적 사후 기증자 간의 최대 70%가 주관적 평가로 폐기됩니다. 한 센터에서 거부된 간이 다른 센터에서 성공적으로 이식될 수 있다는 사실은 기증 간 생존 가능성 평가 방법 개선의 필요성을 시사합니다.

사후 기증자 간 공급 확대

가용한 기증 간 공급을 확대하기 위해 여러 전략이 사용됩니다. 대부분의 사후 기증자 간은 회복 불가능한 뇌 손상으로 생명 유지 장치를 사용 중인 사람들로부터 옵니다. 확대 전략에는 HCV 또는 HIV 감염 기증자의 장기 사용, 순환기 사망 후 기증(순환 및 호흡 정지로 사망 선언 시) 등이 포함됩니다.

특히 소아, 특히 영아 후보자에게 가용한 간을 늘리는 것이 시급합니다. 한 성공적인 전략은 사후 기증자 간을 두 동종 이식편으로 분할해 한 조각은 어린 아이에게, 다른 조각은 성인에게 이식하는 것입니다. 영국 연구에 따르면 국가 차원의 "분할 의도" 정책이 대기 중인 어린이 사망률을 현저히 줄일 수 있습니다.

이식 전 기증 간의 치료

이식 전 기증 간 보존을 위해 여러 진보된 방법이 사용되며, 각각 뚜렷한 장단점이 있습니다:

정적 저온 보관: 이 전통적 방법은 냉각으로 세포 대사를 늦춰 간단하고 비용이 적게 듭니다. 하지만 생존 가능성 평가가 불가능하며, 제한된 보존 시간과 허혈 위험이 있습니다.

상온 국소 관류: 초기 보존期间 산소화된 관류를 제공해 허혈성 담관병증 위험을 줄이지만, 기술적으로 어렵고 비용이 높습니다.

상온 기계 관류: 순환을 회복하고 저온 보관 시간을 최소화하며 간 기능 측정을 통한 생존 가능성 평가를 가능하게 합니다. 하지만 염증 매개체 재순환의 위험이 있고 기술적으로 복잡합니다.

저온 산소화 관류: 산소를 공급하고 ATP 에너지 분자를 재충전하며 담관병증 위험을 줄이지만, 관류 중 치료적 개입 기회가 제한됩니다.

환자에 대한 임상적 함의

간질환 환자에게 이 연구는 몇 가지 중요한 점을 강조합니다. MELD 점수가 15 이상이 되거나 대사 이상 사건이 발생하면 이식 센터로 조기에 의뢰하는 것이 중요합니다. 환자는 이식 후 면역억제로 백신 효과가 줄어들 수 있으므로 이식 전 모든 예방접종을 최신 상태로 유지하기 위해 의료팀과 긴밀히 협력해야 합니다.

알코올 관련 간질환 환자는 알코올 치료 프로그램에 적극 참여하고 튼튼한 사회적 지원 네트워크를 구축해야 합니다. 이러한 요소들이 이식 자격에 큰 영향을 미치기 때문입니다. 간암 환자는 정기적 검진을 유지하고 다학제 팀과 협력해 이식 후보자 상태를 최적화해야 합니다.

모든 환자에게 배분 시스템, 대기자 명단의 현실, 생체 기증 같은 대안을 이해하는 것이 치료 과정에 관한 정보에 기반한 결정을 내리는 데 도움이 됩니다.

한계점과 고려 사항

간이식이 생명을 구하는 치료이지만 몇 가지 한계점이 있습니다. 심각한 장기 부족으로 많은 환자가 제때 이식을 받지 못합니다. 평가 과정은 광범위하며, 모든 환자가 의학적 또는 심리사회적 금기 사항 없이 자격을 갖추지는 못합니다.

이식 과정은 평생 면역억제, 빈번한 검사, 생활 방식 조정 등 상당한 헌신을 요구합니다. 결과는 일반적으로 훌륭하지만, 원래 질환, 수혜자 요소, 기증 장기 품질에 따라 다릅니다.

접근성의 지역적 불균형은 여전히 큰 과제이며, 의뢰 패턴과 이식 후 결과 모두에 영향을 미치는 사회경제적 요소도 마찬가지입니다. 지속적인 연구가 이러한 한계를 해결하고 모든 환자를 위한 이식 시스템을 개선하기 위해 진행 중입니다.

출처 정보

원문 제목: Liver Transplantation
저자: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., and David P. Foley, M.D.
편집자: Julie R. Ingelfinger, M.D.
출판: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

이 환자 친화적인 글은 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 하며, 교육받은 환자와 가족을 위한 간이식의 최신 발전에 관한 포괄적인 정보를 제공합니다.