환자 프로필에 따른 고혈압 치료: 최적의 이뇨제 선택법

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• 만성 신장병과 고혈압
• 일차성 알도스테론증 치료
• 저항성 고혈압 치료
• 혈압 조절에서 칼륨의 역할
• 이중 작용 이뇨제 기전
• 전체 전문

만성 신장병과 고혈압

David Ellison 박사(MD)는 만성 신장병 환자에서 고혈압이 주로 체액 과부하에 의해 발생한다고 설명합니다. 이들 환자는 대개 염분 저류로 인해 세포외액이 과다하게 축적됩니다. 따라서 이뇨제는 이 군집에서 혈압 조절을 위해 적극적으로 권장됩니다.

진행성 만성 신장병에는 전통적으로 루프 이뇨제가 선호되어 왔습니다. 의학 교육에서는 신장 기능이 사구체여과율 50 이하로 떨어지면 티아자이드계 이뇨제의 효과가 감소한다고 가르칩니다. Ellison 박사(MD)는 Rajiv Agarwal 박사의 최신 연구가 이 관점을 바꾸었다고 말합니다. New England Journal of Medicine에 실린 연구는 4기 만성 신장병에서도 클로르탈리돈이 효과적임을 입증했습니다.

일차성 알도스테론증 치료

David Ellison 박사(MD)는 일차성 알도스테론증을 특정 이뇨제의 또 다른 주요 적응증으로 꼽습니다. 이 질환은 알도스테론 생성 종양이나 부신 과형성을 포함합니다. 알도스테론 작용 차단은 이들 환자의 혈압 관리에 핵심적입니다.

스피로놀락톤은 알도스테론 관련 고혈압의 일차 치료제로 사용됩니다. David Ellison 박사(MD)는 에플레레논이 부작용이 적은 대안이라고 덧붙입니다. 다만 에플레레논은 혈압 조절 효과가 스피로놀락톤보다 다소 떨어질 수 있습니다.

저항성 고혈압 치료

David Ellison 박사(MD)는 The Lancet에 게재된 PATHWAY 임상시험이 저항성 고혈압 치료에 혁신을 가져왔다고 말합니다. 이 무작위 대조 시험은 치료가 어려운 고혈압 환자를 대상으로 다양한 약물 계열을 비교했습니다. 그 결과 스피로놀락톤이 가장 효과적인 추가 약물로 나타났습니다.

연구에 따르면 스피로놀락톤 반응을 위해 알도스테론 수치 상승이 필수적이지 않습니다. David Ellison 박사(MD)는 모든 저항성 고혈압 치료에 스피로놀락톤 추가를 권장합니다. 아밀로라이드는 스피로놀락톤을 견디지 못하는 환자에게 또 다른 효과적인 선택지입니다.

혈압 조절에서 칼륨의 역할

David Ellison 박사(MD)는 혈청 칼륨 수치와 혈압 조절 사이의 중요한 연관성을 설명합니다. 칼륨은 티아자이드 감수성 염화나트륨 공동수송체의 주요 조절 인자로 작용합니다. 낮은 칼륨 수치는 이 수송체를 활성화시켜 염분 저류를 증가시킵니다.

이 기전은 저칼륨혈증이 티아자이드 이뇨제 효과를 약화시킬 수 있는 이유를 설명해 줍니다. David Ellison 박사(MD)는 티아자이드 치료 중 칼륨 고갈 방지의 중요성을 강조합니다. 적절한 칼륨 수치 유지는 고혈압 치료에서 티아자이드 이뇨제의 최적 반응을 보장합니다.

이중 작용 이뇨제 기전

Ellison 박사는 스피로놀락톤과 아밀로라이드가 고혈압에 대해 이중 작용 이점을 제공하는 방식을 설명합니다. 이들 약물은 신장 집합관의 나트륨 채널을 차단합니다. 동시에 혈청 칼륨 수치를 높여 티아자이드 감수성 수송체를 억제합니다.

이 이중 기전은 혈압 조절을 특히 효과적으로 만듭니다. David Ellison 박사(MD)는 티아자이드로 인한 저칼륨혈증 발생 시 이들 약물 추가를 권장합니다. 이 접근법은 다중 경로를 통해 칼륨 균형과 혈압 강하를 동시에 달성합니다.

전체 전문

Anton Titov 박사(MD): 고혈압 치료를 위한 이뇨제는 특정 환자 프로필에 가장 적합할 수 있습니다. 그러한 환자 프로필은 무엇인가요?

David Ellison 박사(MD): 특정 약물이 권장되는 고혈압 유형이 있습니다. 일반적인 고혈압의 경우, 방금 논의한 세 가지 약물 계열 중 어느 것이나 괜찮습니다.

만성 신장병, 특히 진행성 만성 신장병 환자에서는 혈압 상승이 주로 과다한 세포외액량, 즉 염분 과부하에 의해 발생합니다. 따라서 만성 신장병 환자에서는 이뇨제 사용을 특히 강조합니다. 이들 환자가 고혈압 치료에 저항성을 보이면 이뇨제 증량을 고려해야 합니다.

전통적으로 만성 신장병에는 티아자이드 이뇨제보다 루프 이뇨제를 사용해 왔습니다. 수년간 의대생들에게는 신장 기능이 저하되면 티아자이드 이뇨제 효과가 떨어진다고 가르쳤습니다. 사구체여과율이 50 이하로 떨어지면 루프 이뇨제로 전환해야 한다고 했죠.

Indiana University의 Rajiv Agarwal 박사가 수행한 훌륭한 연구로 이 관점이 최근 바뀌었습니다. 그의 연구는 New England Journal of Medicine에 게재되었는데, 진행성 만성 신장병(4기) 환자에게 루프 이뇨제 대신 티아자이드 계열의 클로르탈리돈을 추가했습니다.

일반적인 용량보다 약간 높은 용량을 사용했음에도, 진행성 만성 신장병에서 클로르탈리돈이 혈압을 효과적으로 낮출 수 있음을 입증했습니다.

요약하자면, 만성 신장병 환자에서는 혈압이 주로 체액 부하로 인해 발생합니다. 보통 염분 부하 때문이죠.

David Ellison 박사(MD): 따라서 이뇨제 사용을 적극 권장합니다. 루프 이뇨제가 효과적이지만, 이제는 티아자이드 이뇨제, 특히 클로르탈리돈도 좋은 대안이 되며 이들 환자에서 고려해야 합니다.

특정 이뇨제가 적응증이 되는 두 번째 유형은 일차성 알도스테론 문제(알도스테론 종양이나 더 흔한 부신 과형성으로 인한 고알도스테론증)를 가진 환자입니다. 이들 환자에서는 알도스테론 작용 차단이 매우 중요합니다.

주로 스피로놀락톤으로 이를 수행합니다. 스피로놀락톤보다 부작용이 적은 에플레레논도 사용할 수 있지만, 최종적으로는 효과가 다소 낮을 수 있습니다.

이렇게 두 가지 특정 상황이 있습니다. 세 번째로 강조할 점은 저항성 고혈압 환자에서 고알도스테론증 유무와 관계없이 스피로놀락톤에 잘 반응하거나, 대안으로 집합관 작용 나트륨 채널 차단제인 아밀로라이드에 효과적이라는 인식이 확산되고 있다는 것입니다.

David Ellison 박사(MD): 저항성 고혈압 환자—Lancet에 게재된 PATHWAY trial이라는 훌륭한 무작위 대조 시험에서—여러 약물 계열을 비교한 결과, 스피로놀락톤(또는 아밀로라이드)이 저항성 고혈압에 가장 효과적인 추가 약물임을 발견했습니다.

데이터를 보면, 스피로놀락톤 반응을 위해 알도스테론 수치 상승이 반드시 필요하지 않다는 것이 명확합니다.

David Ellison 박사(MD): 일차성 알도스테론증이 있는 경우 스피로놀락톤 치료를 권장하지만, 없더라도 혈압 조절이 어려우면 치료 요법에 스피로놀락톤을 추가하는 것이 효과적입니다.

또 다른 중요한 인식은 나트륨, 칼륨, 알도스테론과 혈압의 상호작용에 관한 것입니다. 혈청 칼륨 수치가 티아자이드 감수성 염화나트륨 공동수송체의 주요 조절 인자라는 점입니다. 티아자이드 이뇨제가 차단하는 이 수송체는 실제로 혈청 칼륨 수치에 의해 조절됩니다.

혈청 칼륨 수치가 떨어지면 이 수송체가 활성화됩니다.

David Ellison 박사(MD): 이는 칼륨 배설을 조절하는 신체의 항상성에 중요할 뿐만 아니라, 칼륨 섭취 부족이 고혈압에 기여할 수 있음을 시사합니다. 수송체 활성화로 염분 저류가 증가하기 때문입니다.

이는 또한 티아자이드 이뇨제 투여 후 혈량 감소와 저칼륨혈증이 발생하면 수송체가 활성화되어 약효가 상쇄되는 이유를 설명합니다. 따라서 저칼륨혈증 예방이 필수적입니다.

아밀로라이드와 스피로놀락톤이 혈압 강하에 효과적인 이유는 원위 신세뇨관에서 알도스테론 작용과 나트륨 채널을 차단하기 때문만이 아닙니다.

혈중 칼륨을 높여 티아자이드 감수성 공동수송체도 억제하기 때문입니다. 즉, 신장에서 두 가지 수송체를 차단하는 셈입니다. 집합관의 나트륨 채널과 원위 곡세뇨관의 티아자이드 감수성 수송체를 동시에 막아주죠.

한 번에 두 마리의 새를 잡는 효과를 얻는 것입니다. 이 이중 작용이 이들 약물이 매우 효과적인 이유 중 하나입니다.

따라서 티아자이드 이뇨제 복용 중 저칼륨혈증이 발생하면 소량의 스피로놀락톤이나 아밀로라이드를 추가해 혈중 칼륨을 높이는 것이 고혈압 치료에 효과적인 접근법입니다.