목차
주요 포인트
- 복막 전이가 있는 진행성 난소암의 경우 수술 중 HIPEC이 생존율을 향상시킬 수 있습니다.
- 대장암의 경우 수술과 화학요법에 HIPEC을 추가해도 생존율은 향상되지 않으며 합병증만 증가합니다.
- 위암에 대한 증거는 너무 불확실하여 임상 시험 외부에서 HIPEC을 권장할 수 없습니다.
- HIPEC은 10-15%의 주요 합병증 발생률을 보이며, 환자당 비용은 $20,000-$80,000입니다.
- 이 검토에는 대장암, 난소암 및 위암에 걸쳐 955명의 참가자가 참여한 8건의 무작위 시험이 포함되었습니다.
배경: 복막 전이 이해하기
복막 전이는 암세포가 복강 내막(복막)으로 퍼지는 현상입니다. 대장암, 난소암, 위암에서 흔히 발생하며, 이들 암을 진단받은 환자의 8-50%에서 관찰됩니다. 안타깝게도 복막 전이는 간이나 폐 같은 다른 장기로의 전이보다 예후가 일반적으로 좋지 않습니다.
역사적으로 복막 전이 환자들은 제한된 치료 옵션과 6~24개월에 그치는 중앙 생존 기간에 직면해 왔습니다. 표준 치료법은 전신 항암화학요법(몸 전체에 작용하는 항암치료)을 단독으로, 또는 종양 감량 수술(cytoreductive surgery, CRS)과 병행하는 것이었습니다. CRS는 육안으로 확인 가능한 모든 암 덩어리를 제거하는 수술입니다.
보다 적극적인 접근법인 CRS + HIPEC(종양 감량 수술 + 고열 복강내 항암화학요법)는 육안으로 보이는 암을 수술로 제거한 후, 가열된 항암제를 복강 내에 직접 투여하는 치료법입니다. 일반적으로 42°C(107.6°F)로 가열된 항암제는 잔류 미세 암세포에 대한 치료 효과를 높일 수 있습니다.
이 치료법은 10-15%의 주요 합병증 발생률과 환자당 2만~8만 달러의 비용을 수반하는 상당한 위험이 따릅니다. 이러한 위험과 비용을 고려할 때 HIPEC가 환자에게 실질적인 이점을 제공하는지 여부를 판단하는 것이 매우 중요합니다.
연구 방법
연구팀은 2022년 4월 14일까지 발표된 모든 무작위 대조 시험(의학 연구의 금표준)을 체계적으로 검토했습니다. MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library 등 여러 의학 데이터베이스를 검색하여 관련 연구를 모두 확인했습니다.
분석에는 7개 연구의 955명 참가자를 포함한 8건의 무작위 시험이 포함되었습니다(한 시험은 데이터 보고 방식으로 인해 수치 분석에서 제외됨). 연구들은 다양한 치료 접근법을 비교했습니다:
- CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법 vs CRS + 전신 항암화학요법
- CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법 vs 전신 항암화학요법 단독
연구팀은 엄격한 과학적 기준(ROB 2.0 도구)으로 연구 질을 평가하고 GRADE 방법론으로 근거의 확실성을 판단했습니다. 생존율, 심각한 이상사건, 삶의 질, 질병 진행 시간 등에 대한 데이터를 분석했습니다.
대부분의 비교에서는 난소암을 제외하고 단일 시험만 포함되었으며, 난소암은 3건의 시험이 있었습니다. 이로 인해 일부 암 종류에 대해 여러 연구 결과를 통합하는 데 제한이 있었습니다.
위암 연구 결과
위암 복막 전이에 대한 근거는 여전히 매우 불확실합니다. 68명의 참가자를 포함한 한 시험에서 분석 가능한 데이터를 제공했으며, 105명의 참가자를 포함한 다른 시험은 수치 분석에 포함되지 못했지만 치료 군 간 생존율 차이가 없음을 보고했습니다.
CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법과 CRS + 전신 항암화학요법을 비교할 때, 근거는 매우 낮은 확실성으로 판단되었습니다. 위험비(hazard ratio) 0.38(95% CI 0.21~0.70)로 HIPEC로 인한 사망률 감소 가능성을 시사했지만, 높은 불확실성으로 인해 신뢰할 만한 결론을 내리기 어렵습니다.
마찬가지로, 심각한 이상사건은 위험비(risk ratio) 1.25(95% CI 0.37~4.26)로 HIPEC로 인한 합병증 증가 가능성을 보였지만, 이 역시 매우 낮은 확실성의 근거였습니다.
CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법과 전신 항암화학요법 단독을 비교한 경우, 17명의 참가자를 포함한 한 작은 시험만 이용 가능했습니다. HIPEC가 사망률을 감소시킬 수 있음을 시사했지만(위험비 0.40, 95% CI 0.30~0.52), 매우 적은 표본 수로 인해 불확실성이 큽니다.
난소암 연구 결과
3기 이상의 상피성 난소암으로 간격 종양 감량 수술(초기 항암화학요법 후 수술)이 필요한 여성의 경우, 근거는 HIPEC 도입을 강력히 지원합니다.
500명의 참가자를 포함한 3건의 시험 데이터를 종합한 결과, CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법이 CRS + 전신 항암화학요법 단독에 비해 전체 사망률을 감소시킬 가능성이 있는 것으로 나타났습니다. 위험비는 0.73(95% CI 0.57~0.93)으로, 32-70개월 추적 기간 동안 HIPEC 군의 사망률이 46.3%, 수술+항암화학요법 단독 군은 57.4%였습니다.
삶의 질에 관해서는 71명의 참가자를 포함한 한 시험에서 군 간 유의미한 차이가 없었습니다(0-100점 척도에서 평균 차이 4.85, 95% CI -7.74~17.44).
심각한 이상사건의 경우:
- 심각한 이상사건을 경험한 환자 비율은 유의미한 차이가 없었습니다(HIPEC 군 26.7% vs 비HIPEC 군 25.2%; 위험비 1.06, 95% CI 0.73~1.54)
- 그러나 참가자당 심각한 이상사건 수는 HIPEC 군에서 더 높았습니다(100명당 41.4건 vs 32.6건; 발생률비 1.27, 95% CI 1.09~1.49)
질병 진행 시간 또한 HIPEC 군에서 유리하게 나타났으며, 위험비 0.73(95% CI 0.60~0.89)로 환자들이 암 악화까지 더 긴 기간을 경험했음을 의미합니다.
대장암 연구 결과
대장암 복막 전이의 경우, 비교 대상에 따라 결과가 다르게 나타났습니다.
CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법과 CRS + 전신 항암화학요법(비HIPEC)을 비교한 265명의 대규모 시험에서:
- 전체 사망률에 차이가 없음(위험비 1.00, 95% CI 0.63~1.58; 64개월 동안 두 군 모두 60.6% 사망률)
- HIPEC로 인한 심각한 이상사건 증가(25.6% vs 15.2%; 위험비 1.69, 95% CI 1.03~2.77)
- 질병 진행 시간에 차이가 없음(위험비 0.91, 95% CI 0.72~1.16)
그러나 CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법과 전신 항암화학요법 단독을 비교한 105명의 시험에서는:
- HIPEC로 인한 사망률 감소 가능성(위험비 0.55, 95% CI 0.32~0.95; 22개월 동안 HIPEC 군 40.8% 사망률 vs 항암화학요법 단독 군 60.8% 사망률)
결과의 의미
연구 결과는 암 종류에 따라 다른 치료 권고를 시사합니다. 간격 종양 감량 수술을 받는 진행성 난소암 환자의 경우, 여러 시험에서 입증된 생존 이점을 바탕으로 CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법이 표준 치료로 고려되어야 합니다.
대장암의 경우, CRS + 전신 항암화학요법에 HIPEC를 추가하는 것은 생존율을 개선하지 않으면서 합병증 위험을 증가시킵니다. 그러나 CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법 조합은 전신 항암화학요법 단독보다 우수한 것으로 보입니다. 이는 수술이 여전히 중요하지만, 대부분의 대장암 환자에게 HIPEC 추가의 효과는 불분명함을 시사합니다.
위암의 경우, 근거가 여전히 불충분하여 강력한 권고를 내리기 어렵습니다. 제한적이고 상충되는 데이터는 HIPEC가 임상 시험과 같은 연구 환경에서만 고려되어야 함을 의미합니다.
연구팀은 주요 대장암 연구인 PRODIGE-7 시험을 둘러싼 논쟁을 다루며, 일부 전문가의 비판에도 불구하고 그 결과가 진료 지침이 되어야 한다고 설명했습니다. 이 시험이 적절한 방법론을 가진 고품질 연구라고 강조했습니다.
연구의 한계
이 검토에는 몇 가지 중요한 한계가 있습니다. 대부분의 비교에서 암 종류별로 단일 시험만 포함되었고(난소암 제외), 이는 결론의 신뢰도를 제한합니다. 위암 근거는 특히 부족하고 불확실했습니다.
또한, 연구마다 HIPEC에 사용된 항암제와 프로토콜이 달랐습니다:
- 마이토마이신 C
- 옥살리플라틴과 5-플루오로우라실
- 시스플라틴
이러한 차이는 특정 약물이나 프로토콜의 효과를 판단하기 어렵게 만듭니다. 연구팀은 데이터 부족으로 계획된 하위군 분석을 수행하지 못했습니다.
삶의 질 데이터는 제한적이었으며 난소암에만 이용 가능했는데, 이는 치료 선택과 잠재적 부작용을 고려하는 환자에게 중요한 정보입니다.
환자 권고사항
이 포괄적 검토를 바탕으로, 환자는 다음 사항을 고려해야 합니다:
- 난소암 복막 전이의 경우: 진료 팀과 CRS + HIPEC + 전신 항암화학요법에 대해 논의하십시오. 진행성 질환으로 간격 종양 감량 수술이 필요한 경우 생존 이점을 제공할 수 있습니다.
- 대장암 복막 전이의 경우: CRS + 전신 항암화학요법이 표준 치료입니다. HIPEC는 특정 환자군이나 치료 프로토콜을 연구하는 임상 시험에서만 고려해야 합니다.
- 위암 복막 전이의 경우: 근거가 불충분하여 임상 시험 외에서는 HIPEC를 권장할 수 없습니다.
- 모든 환자에게: HIPEC의 잠재적 이점과 심각한 이상사건 증가 위험에 대해 논의하십시오. 이러한 복잡한 시술에 경험이 많은 전문 센터에서 치료를 받을 것을 고려하십시오. 전문 센터에서는 합병증 발생률이 현저히 낮습니다.
- 종양내과 팀과 공유의사결정에 참여하여 개별 상황, 가치관, 선호도를 고려한 치료 선택을 하십시오.
자주 묻는 질문
HIPEC가 난소암의 생존율을 향상시키나요?
네, 간격 종양세포감축술이 필요한 3기 이상의 상피성 난소암 여성 환자의 경우, HIPEC 고려를 강력히 지지하는 증거가 있습니다. 참가자 500명을 대상으로 한 3건의 시험 데이터를 종합한 결과, CRS에 HIPEC와 전신 항암화학요법을 결합한 그룹은 수술과 항암화학요법만 받은 그룹에 비해 모든 원인의 사망률이 감소할 가능성이 높았습니다. 위험비(hazard ratio)는 0.73이었고, 이는 추적 관찰 기간(32~70개월) 동안 HIPEC 그룹의 사망률이 46.3%, 수술 및 항암화학요법 단독 그룹의 사망률이 57.4%였음을 의미합니다.
왜 HIPEC는 대장암에는 도움이 되지 않나요?
대장암 복막 전이의 경우, 참가자 265명을 대상으로 한 대규모 시험에서 CRS에 HIPEC와 전신 항암화학요법을 결합한 그룹과 CRS에 전신 항암화학요법만 받은 그룹 간 모든 원인의 사망률 차이가 없었습니다. 위험비는 1.00이었고, 64개월 동안 두 그룹 모두 사망률이 60.6%였습니다. 또한 HIPEC는 중대한 이상반응을 증가시켰습니다(25.6% 대 15.2%). 그러나 CRS에 HIPEC와 전신 항암화학요법을 결합한 치료는 전신 항암화학요법 단독보다 우월해 보였으며, 이는 수술이 중요하지만 HIPEC는 추가적인 이점을 거의 제공하지 않음을 시사합니다.
HIPEC의 위험은 무엇인가요?
HIPEC는 중증 합병증 발생률 10~15% 및 환자당 비용이 20,000달러에서 80,000달러에 달하는 등 상당한 위험을 수반합니다. 난소암의 경우, 중대한 이상반응을 경험한 사람의 비율은 그룹 간 유의미한 차이가 없었습니다(HIPEC 사용 시 26.7% 대 미사용 시 25.2%). 그러나 참가자당 중대한 이상반응의 수는 HIPEC 사용 시 더 높았습니다(참가자 100명당 41.4건 대 32.6건). 대장암의 경우, HIPEC 사용 시 중대한 이상반응이 증가했습니다(25.6% 대 15.2%).
HIPEC란 무엇이며 어떻게 수행되나요?
HIPEC는 복강 내 고온 항암화학요법(Hyperthermic Intraoperative Peritoneal Chemotherapy)의 약자입니다. 수술 중 육안으로 확인된 암이 제거된 후, 가열된 항암제(일반적으로 42°C/107.6°F)가 복강 내부로 직접 순환됩니다. 열은 남은 미세한 암 세포에 대한 항암화학요법의 효과를 높일 수 있습니다.
어떤 종류의 암이 HIPEC 연구 대상이었나요?
검토된 연구는 대장암, 난소암 또는 위암에서 복막 전이가 있는 환자를 대상으로 한 무작위 대조 시험을 포함합니다. 이는 복강 내벽으로 확산된 암입니다. 이 연구들은 수술에 HIPEC를 추가하거나 추가하지 않는 등 다양한 치료 조합과 때로는 전신 항암화학요법을 비교했습니다.
HIPEC의 중증 위험은 무엇인가요?
HIPEC는 상당한 위험을 수반합니다. 중증 합병증 발생률은 10~15%이며, 일부 암에서 HIPEC 사용 시 중대한 이상반응이 더 흔합니다. 예를 들어 대장암의 경우, HIPEC 사용 시 중대한 이상반응은 25.6%, 미사용 시 15.2%에서 발생했습니다. 난소암의 경우, 참가자당 중대한 이상반응의 수는 HIPEC 사용 시 더 높았습니다(참가자 100명당 41.4건 대 32.6건).
HIPEC 비용은 얼마나 되나요?
HIPEC 치료 비용은 환자당 20,000달러에서 80,000달러 범위입니다. 이는 수술 및 기타 치료 비용에 추가되는 금액입니다. 높은 비용은 HIPEC가 환자에게 의미 있는 이점을 제공하는지 여부를 결정하는 것이 중요한 이유 중 하나입니다.
복막 전이가 있는 난소암, 대장암 또는 위암에 대한 HIPEC 결정을 내리기 전에 제2의 의견을 구해야 하나요?
제2의 의견은 암 종류에 따라 달라지는 HIPEC에 대한 증거를 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. 난소암의 경우, HIPEC와 수술 및 항암화학요법이 생존율을 향상시킬 가능성이 높으므로, 제2의 의견이 이 옵션을 확인해 줄 수 있습니다. 대장암의 경우, 수술 및 항암화학요법에 HIPEC를 추가해도 생존율은 향상되지 않지만 합병증이 증가하므로, 제2의 의견이 수술 단독이 더 나은지 여부를 명확히 할 수 있습니다. 위암의 경우, 증거가 너무 불확실하여 임상 시험 외부에서 HIPEC를 권장할 수 없습니다. 제2의 의견은 10~15%의 중증 합병증 발생률과 20,000달러에서 80,000달러의 비용에 대한 질문에도 답해 줄 수 있습니다. Diagnostic Detectives Network는 독립적인 전문가 제2의 의견을 제공합니다.
출처 정보
원문 제목: Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials
저자: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer
게재지: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403
DOI: 10.1002/wjs.12186
본 환자 친화적 글은 National Institute for Health and Care Research (UK)와 United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council의 지원을 받은 동료 검토 연구를 바탕으로 작성되었습니다.
