다발성 경화증 치료 비교: 5년간 가장 효과적인 치료법은?

목차

• 연구의 중요성
• 연구 방법
• 치료법 비교 결과 상세
• 환자에게 주는 시사점
• 연구의 한계점
• 환자를 위한 실행 가능한 조언
• 출처 정보

연구의 중요성

다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)은 면역체계가 신경 섬유의 보호막을 공격하는 만성 신경계 질환입니다. 질환 수정 치료제(Disease-Modifying Therapies, DMTs)는 재발(증상 악화)을 줄이고, 장애 진행을 늦추며, 질환이 더 진행된 단계로 넘어가는 것을 지연시킬 수 있는 약물입니다. 다양한 치료 옵션이 존재하기 때문에 환자와 신경과 전문의는 장기적으로 어떤 치료법이 가장 효과적인지에 대한 명확한 증거가 필요합니다.

무작위 임상 시험은 일반적으로 하나의 치료법을 위약과 비교하지만, 여러 치료법을 직접 비교하는 경우는 드뭅니다. 이로 인해 어떤 치료법이 특정 환자군에 가장 효과적인지에 대한 정보가 부족합니다. 이 국제적 연구는 최대 5년간 추적 관찰된 수천 명의 환자로부터 얻은 실제 임상 자료를 분석하여 이러한 공백을 메우고자 했습니다.

연구팀은 다중 치료 무작위 대조 시험을 모방하기 위해 고급 통계 방법을 사용했습니다. 나타리주맙(natalizumab, Tysabri), 핀골리모드(fingolimod, Gilenya), 디메틸 푸마레이트(dimethyl fumarate, Tecfidera), 테리플루노마이드(teriflunomide, Aubagio), 인터페론 베타(interferon beta, 다양한 브랜드), 글라티라머 아세테이트(glatiramer acetate, Copaxone) 등 6가지 일반적으로 사용되는 치료법과 무치료군을 비교했습니다.

연구 방법

연구자들은 35개국 74개 의료기관의 재발-완화형 다발성 경화증 또는 임상적 고립 증후군(다발성 경화증의 초기 형태)을 가진 23,236명의 환자 데이터를 분석했습니다. 데이터는 다발성 경화증 환자를 장기적으로 추적하는 국제 데이터베이스인 MSBase 레지스트리에서 가져왔습니다. 환자들은 장애 데이터가 기록된 첫 내원 시점부터 평균 2.8년간 추적 관찰되었습니다.

이 연구는 환자 군간 차이를 고려하면서 치료법을 비교하기 위해 한계 구조 모형(marginal structural models)이라는 정교한 통계 기법을 사용했습니다. 이 접근법은 다음과 같은 중요한 요소들에 대해 비교 군을 균형 있게 맞추는 데 도움이 되었습니다:

• 연령, 성별, 임신 상태
• 질환 기간 및 장애 수준
• 이전 치료 이력
• 최근 재발 활동
• MRI 소견(가능한 경우)

환자들은 처음 기록된 치료 시작 시점부터 분석되어 치료법을 변경하거나 중단하거나 연구 기간이 종료될 때까지 추적되었습니다. 연구자들은 재발 빈도, 확정된 장애 악화(최소 12개월 지속), 확정된 장애 호전(역시 최소 12개월 지속)이라는 세 가지 주요 결과를 조사했습니다.

통계 방법은 "동일한 환자 집단이 다른 치료를 받았다면 어떤 결과가 나타났을까?"라는 질문에 답하는 가중치 비교를 생성했습니다. 이를 통해 실제 임상 현장에서 일반적으로 다른 유형의 환자에게 처방되는 치료법들 간의 공정한 비교가 가능해졌습니다.

치료법 비교 결과 상세

이 연구는 두 유형의 비교 결과를 산출했습니다: 모든 환자에게 치료법이 어떻게 작용할지를 보여주는 평균 치료 효과(Average Treatment Effects, ATE)와, 일반적으로 해당 치료를 받는 특정 환자 군에서 치료법들이 어떻게 비교되는지를 보여주는 치료받은 자들의 평균 치료 효과(Average Treatment Effects among the Treated, ATT).

재발 감소

기준 치료로 사용된 글라티라머 아세테이트와 비교했을 때, 여러 치료법들이 재발 감소에서 우월한 효과를 보였습니다:

• 나타리주맙: 재발 위험 56% 감소 (HR=0.44, 95% CI=0.40 to 0.50)
• 핀골리모드: 재발 위험 40% 감소 (HR=0.60, 95% CI=0.54 to 0.66)
• 디메틸 푸마레이트: 재발 위험 22% 감소 (HR=0.78, 95% CI=0.66 to 0.92)
• 테리플루노마이드: 재발 위험 11% 감소 (통계적으로 유의하지 않음, HR=0.89, 95% CI=0.75 to 1.06)
• 인터페론 베타: 재발 위험 5% 감소 (경계적 유의성, HR=0.95, 95% CI=0.89 to 1.00)
• 무치료: 재발 위험 35% 증가 (HR=1.35, 95% CI=1.27 to 1.44)

장애 악화

확정된 장애 악화(최소 12개월 지속) 예방에 대해서:

• 나타리주맙: 장애 악화 위험 57% 감소 (HR=0.43, 95% CI=0.32 to 0.56)
• 핀골리모드: 장애 악화 위험 15% 감소 (통계적으로 유의하지 않음, HR=0.85, 95% CI=0.67 to 1.06)
• 디메틸 푸마레이트: 장애 악화 위험 14% 감소 (통계적으로 유의하지 않음, HR=0.86, 95% CI=0.51 to 1.47)
• 테리플루노마이드: 장애 악화 위험 44% 감소 (HR=0.56, 95% CI=0.31 to 0.99)
• 인터페론 베타: 장애 악화 위험 8% 증가 (통계적으로 유의하지 않음, HR=1.08, 95% CI=0.96 to 1.23)
• 무치료: 장애 악화 위험 4% 증가 (통계적으로 유의하지 않음, HR=1.04, 95% CI=0.89 to 1.21)

장애 호전

확정된 장애 호전(최소 12개월 지속) 촉진에 대해서:

• 나타리주맙: 호전 가능성 32% 증가 (HR=1.32, 95% CI=1.08 to 1.60)
• 핀골리모드: 호전 가능성 18% 증가 (통계적으로 유의하지 않음, HR=1.18, 95% CI=0.96 to 1.46)
• 디메틸 푸마레이트: 호전 가능성 15% 증가 (통계적으로 유의하지 않음, HR=1.15, 95% CI=0.82 to 1.60)
• 테리플루노마이드: 호전 가능성 30% 감소 (통계적으로 유의하지 않음, HR=0.70, 95% CI=0.44 to 1.11)
• 인터페론 베타: 호전 가능성 3% 증가 (통계적으로 유의하지 않음, HR=1.03, 95% CI=0.91 to 1.18)
• 무치료: 호전 가능성 9% 감소 (통계적으로 유의하지 않음, HR=0.91, 95% CI=0.78 to 1.05)

쌍별 비교(ATT 모델)는 나타리주맙과 핀골리모드가 재발 감소와 장애 결과 모두에서 다른 치료법에 비해 지속적으로 우월한 효과를 보인다는 것을 확인했습니다. 이러한 결과는 MRI 소견을 고려하거나 비교를 위해 다른 기준 치료법을 사용할 때도 일관되게 유지되었습니다.

환자에게 주는 시사점

이 연구는 모든 다발성 경화증 치료법이 동등하게 효과적이지 않다는 강력한 증거를 제공합니다. 높은 효능의 치료법, 특히 나타리주맙과 핀골리모드는 중등도 효능의 치료법에 비해 재발을 줄이고 장애 진행을 예방하는 데 있어 현저히 더 나은 결과를 보였습니다.

활동성 재발-완화형 다발성 경화증 환자의 경우, 이러한 발견은 높은 효능의 치료로 시작하거나 전환하는 것이 질환 활동에 대한 더 나은 장기적 보호를 제공할 수 있음을 시사합니다. 나타리주맙으로 인한 재발 위험 56% 감소와 핀골리모드로 인한 40% 감소는 더 적은 입원, 더 짧은 업무 공백 기간, 더 나은 삶의 질로 이어질 수 있는 상당한 임상적 이점을 의미합니다.

장애 결과는 일상 기능에 중대한 영향을 미치는 장기적 진행을 반영하기 때문에 특히 중요합니다. 나타리주맙의 장애 악화 위험 57% 감소와 장애 호전 가능성 32% 증가는 질환 진행을 늦출 뿐만 아니라 기능의 일부 회복을 가능하게 할 수 있음을 보여줍니다.

이러한 결과는 보다 활동적인 질환을 가진 환자에게 중등도 효능 치료로 시작하는 단계적 접근법보다는 '치료 강화(treatment escalation)' 개념, 즉 높은 효능의 치료법으로 시작하는 것을 지지합니다. 이 접근법은 시간이 지남에 따라 비가역적 장애 축적을 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다.

연구의 한계점

이 연구는 가치 있는 실제 임상 증거를 제공하지만, 환자들이 이해해야 할 몇 가지 한계점이 있습니다:

• 무작위 시험이 아님: 고급 통계 방법에도 불구하고, 이는 여전히 관찰 연구로, 치료 결정이 무작위 배정이 아닌 의사와 환자에 의해 이루어졌음을 의미합니다.
• 치료 선택 편향: 높은 효능의 치료법은 종종 더 활동적인 질환을 가진 환자에게 처방되어, 실제 결과보다 덜 유리하게 나타날 수 있습니다.
• 누락된 MRI 데이터: 많은 환자들이 완전한 MRI 정보를 가지고 있지 않았으나, MRI 데이터를 포함한 민감도 분석에서도 유사한 결과가 나타났습니다.
• 부작용과 안전성: 이 연구는 효과성에 초점을 맞추었지만, 다른 치료법들의 부작용, 위험 또는 안전성 프로필은 비교하지 않았습니다.
• 새로운 치료법: 연구 기간(2006-2019) 동안 널리 사용되지 않았기 때문에 일부 새로운 다발성 경화증 치료법은 포함되지 않았습니다.

연구자들은 나타리주맙 환자의 장애 수준과 핀골리모드 환자의 최근 재발 활동과 같은 특정 요소들을 치료 군간에 완전히 균형 잡기가 특히 어려웠다고 언급했습니다. 그들은 이러한 잔여 차이에 대해 통계적으로 조정했지만, 여전히 일부 불확실성이 남아 있습니다.

환자를 위한 실행 가능한 조언

이러한 발견에 기반하여, 다발성 경화증 환자는 신경과 전문의와 치료 옵션을 논의할 때 다음 사항들을 고려해야 합니다:

1. 치료 효능 수준 논의하기: 부작용 프로필뿐만 아니라 다른 치료 옵션들의 상대적 효과성에 대해 의사에게 문의하세요.
2. 본인의 질환 활동성 고려하기: 더 활동적인 질환은 더 효과적인 치료법을 먼저 고려해야 할 수 있습니다.
3. 장기적으로 생각하기: 단기적인 재발 감소만이 아니라 수년에 걸친 장애 결과가 더 중요합니다.
4. 정기적으로 치료 반응 검토하기: 치료 효과가 충분하지 않다면, 더 효과적인 옵션으로의 전환을 의사와 상의하세요.
5. 이점과 위험 균형 잡기: 효능이 중요하지만, 안전성 모니터링 요구사항, 투여 방법, 잠재적 부작용도 고려하세요.
6. 레지스트리 참여하기: MSBase와 같은 레지스트리에 참여하여 미래 연구에 기여하세요.

치료 결정은 귀하의 특정 질환 특성, 생활 방식, 선호도 및 위험 감수성을 기반으로 개인화되어야 한다는 점을 기억하세요. 이 연구는 비교 효과성에 대한 가치 있는 증거를 제공하지만, 개인별 치료 반응은 다를 수 있습니다.

출처 정보

원문 제목: Effectiveness of multiple disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: causal inference to emulate a multiarm randomised trial

저자: Ibrahima Diouf, Charles B Malpas, Sifat Sharmin, Izanne Roos, Dana Horakova, Eva Kubala Havrdova, Francesco Patti, Vahid Shaygannejad, Serkan Ozakbas, Sara Eichau, Marco Onofrj, Alessandra Lugaresi, Raed Alroughani, Alexandre Prat, Pierre Duquette, Murat Terzi, Cavit Boz, Francois Grand'Maison, Patrizia Sola, Diana Ferraro, Pierre Grammond, Bassem Yamout, Ayse Altintas, Oliver Gerlach, Jeannette Lechner-Scott, Roberto Bergamaschi, Rana Karabudak, Gerardo Iuliano, Christopher McGuigan, Elisabetta Cartechini, Stella Hughes, Maria Jose Sa, Claudio Solaro, Ludwig Kappos, Suzanne Hodgkinson, Mark Slee, Franco Granella, Koen de Gans, Pamela A McCombe, Radek Ampapa, Anneke van der Walt, Helmut Butzkueven, José Luis Sánchez-Menoyo, Steve Vucic, Guy Laureys, Youssef Sidhom, Riadh Gouider, Tamara Castillo-Trivino, Orla Gray, Eduardo Aguera-Morales, Abdullah Al-Asmi, Cameron Shaw, Talal M Al-Harbi, Tunde Csepany, Angel P Sempere, Irene Treviño Frenk, Elizabeth A Stuart, Tomas Kalincik

게재지: Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 2023;94:1004-1011

참고: 본 환자 친화적 기사는 35개국 23,236명의 환자 데이터를 최대 5년간 추적 분석한 동료 심사 연구를 바탕으로 작성되었습니다.