원인 불명의 요통, 다리 강직 및 낙상으로 진료받은 젊은 여성 사례

목차

• 배경: 환자 사례
• 증상 경과 및 병력
• 진단 검사 및 영상 소견
• 신체 검사 소견
• 감별 진단: 가능한 질환은?
• 최종 진단 도출 과정
• 진단 확인 과정
• 치료 및 관리 접근법
• 환자에게 주는 시사점
• 제한점 및 고려사항
• 환자 권고사항
• 출처 정보

배경: 환자 사례

30세 여성이 매사추세츠 종합병원 신경과 클리닉을 찾아 3년간 지속된 요통과 다리 강직을 호소하며, 이로 인해 삶의 질이 심각하게 저하된 상태였다. 이 사례는 복잡한 신경학적 질환이 진단 과정에서 어려움을 겪으며, 여러 전문의의 장기간 평가가 필요할 수 있음을 보여준다.

이전까지 건강했던 이 여성은 27세에 증상이 시작되었고, 결국 희귀 자가면역 질환으로 진단받게 되었다. 그녀의 진료 과정은 증상이 전형적인 패턴을 따르지 않거나 일반적인 치료에 반응하지 않을 때 지속적인 의학적 탐구의 중요성을 강조한다.

증상 경과 및 병력

환자의 증상은 3년 전, 앉았다 일어날 때 등과 허벅지에 강직이 갑자기 나타나면서 시작되었다. 동시에 무릎을 굽히거나 계단을 오를 때 악화되는 요통을 경험했다.

몇 달 동안 증상은 뚜렷이 변동되었다. 때로는 정상적으로 걸을 수 있고 달리기도 가능했으나, 다른 때에는 무릎이 "잠긴 듯" 걸을 수 없었다. 증상 시작 2개월 후, 다리 긴장으로 넘어지는 것을 막지 못해 특이한 낙상이 발생했고, 이로 인해 오른팔이 골절되었다.

과거력에는 여러 자가면역 질환이 포함되었다:

• 백반증(피부 색소 소실을 유발하는 질환)
• 습진(염증성 피부 질환)
• 원형 탈모증(자가면역성 탈모)
• 완화된 그레이브스병(자가면역 갑상선 질환)
• 7년 전 진단받은 면역성 혈소판감소증(낮은 혈소판 수치)

내원 2년 반 전, 류마티스과 평가에서 왼쪽 무릎의 수동 굴곡이 제한되었으나, 이외에는 정상이었고 고관절 및 무릎 X선에서 특이 소견이 없었다. 내원 1년 반 전, 스포츠의학 평가 후 슬개대퇴동통증후군(무릎뼈 주위 통증)으로 진단받아 물리치료로 호전되었으나 다리 강직은 지속되었다.

내원 3개월 전, 다리 강직(오른다리에서 더 심함), 불안정성 및 낙상에 대한 우려가 커졌다. 다리를 커피 테이블에 부딪히자 양쪽 다리가 경직되었고, 의식을 잃지 않은 채 얼굴을 바닥에 부딪히며 넘어졌다.

진단 검사 및 영상 소견

환자는 진단 과정에서 여러 영상 검사를 받았다. 조영제 없이 시행한 요추부 MRI에서 다음과 같은 소견이 확인되었다:

• 정상적인 척추주위 연부 조직
• 정상 요추 전만의 과도한 증대
• 보존된 척추체 높이
• T2 강조 영상에서 L4-L5 추간판 공간의 정상 신호 강도 소실, 경미한 퇴행과 일치
• 심한 운동 인공물로 척수 및 신경근 평가가 제한됨
• 뚜렷한 척추관 또는 추간공 협착(좁아짐) 증거 없음

이후 조영제를 사용한 흉추 및 요추부 MRI에서 다음과 같은 소견이 확인되었다:

• 특이한 척수 이상 없음
• 흉요추부의 경미한 퇴행성 변화
• 척추관 또는 신경공의 중등도 이상 협착 없음
• 비정상적 조영증강 없음
• 하부 요추부 후방 척추주위 근육의 가능성 있는 위축
• 정상 요추 전만의 과도한 증대

검사실 검사에서 다음과 같은 소견이 확인되었다:

• 정상 전해질 및 신장 기능
• 크레아틴키나제 수치: 33 U/L(정상 범위: 26-192)
• C-반응성 단백 수치: 1 mg/L(정상 범위: 0-10)
• 적혈구침강속도: 2 mm/시간(정상 범위: 0-20)

신체 검사 소견

신경과 클리닉에서의 검사에서 환자는 불안해 보였으나 급성 통증은 없었다. 활력 징후는 다음과 같았다:

• 체온: 36.6°C
• 혈압: 141/91 mm Hg
• 맥박: 100회/분
• 호흡수: 16회/분
• 실내 공기에서 산소 포화도: 98%
• 체질량지수: 21.7

신경학적 검사에서 다음과 같은 소견이 확인되었다:

• 팔과 다리의 정상적인 근력
• 다리의 경미한 긴장도 증가
• 근육파동(근육 경련) 없음
• 심부건반사: 팔 2+, 다리 3+
• 발목의 비지속적 간대경련(리듬성 근육 수축)
• 과도한 깜짝 반응
• 정상적인 감각
• 보행 시 무릎 굴곡 감소 및 넓은 기저 보행

감별 진단: 가능한 질환은?

의료진은 발작성 근육 강직을 유발할 수 있는 여러 신경학적 질환을 고려했다. 말초 및 중추 신경계 장애 모두를 체계적으로 평가하였다.

말초 신경계 장애:

• 근이완장애: 선천성 근이완장애 및 파라미오토니아 같은 상태는 수축 후 이완 지연으로 근육 강직을 유발한다. 그러나 이러한 질환은 보통 어린 시절에 시작되며, 본 환자에게서는 관찰되지 않은 특정 패턴을 보인다.
• 말초 신경 과흥분 증후군: 경련-파동증후군 같은 상태는 근육 강직을 유발하지만, 뚜렷한 근육 경련(파동 또는 미오키미아)을 동반하며, 본 환자에게는 해당 소견이 없었다.

중추 신경계 장애:

• 경직: 상위 운동 신경원 기능 장애로 인한 근긴장도 증가이지만, 심각도는 일반적으로 검사마다 일관되며, 본 환자의 변동성 증상과는 다르다.
• 강직: 파킨슨병에서 보이는 일관된 근긴장도 증가이지만, 환자에게는 진전이나 서동 같은 다른 파킨슨 증상이 없었다.
• 이상운동증: 비정상 자세를 유발하는 지속적 근육 수축이지만, 증상은 일반적으로 고정되어 있으며 감각적 속임으로 완화되는데, 본 사례와 맞지 않았다.
• 발작성 이상운동: 발작성 불수의 운동이지만, 일반적으로 어린 시절에 시작되며 매우 짧은 에피소드(1분 미만)가 하루에 여러 번 발생한다.
• 과다깜짝증: 과도한 깜짝 반응 후 강직이 따르지만, 유전적 형태는 영아기부터 시작된다.

최종 진단 도출 과정

의료진은 강직인간증후군(stiff-person syndrome)이 환자의 증상을 가장 잘 설명한다고 판단했다. 이 희귀 자가면역 신경학적 장애는 다음과 같은 특징을 가진다:

• 근육 강직 및 통증성 경련
• 낙상을 동반한 보행 기능 장애
• 과도한 깜짝 반응
• 운동 신경원의 GABA 매개 억제 장애

다음과 같은 여러 특징이 특히 본 진단을 지지하였다:

• 증상이 척추주위 및 복부 근육에서 시작되어 근위부 다리로 진행
• 갑작스러운 움직임, 신체 접촉, 정서적 동요 및 깜짝 반응에 의해 유발되는 강직
• 검사에서 관찰된 과도한 깜짝 반응
• 다중 자가면역 질환 병력(강직인간증후군 환자의 50% 이상에서 존재)
• 벤조디아제핀 치료로 인한 극적인 호전(로라제팜으로 일시적으로 보행이 정상화됨)
• 증가된 심부건반사(70%의 사례에서 존재)
• 영상에서 확인된 요추 과전만(비정상적 척추 만곡)

강직인간증후군의 중앙 발병 연령은 35-40세이며, 본 환자의 증상은 27세에 시작되었다. 그녀의 광범위한 자가면역 병력(백반증, 습진, 원형 탈모증, 그레이브스병, 면역성 혈소판감소증)은 자가면역 신경학적 장애에 대한 의심을 크게 높였다.

진단 확인 과정

진단을 확인하기 위해 의료진은 글루탐산 탈카르복실효소 65(GAD65) 자가항체 검사를 시행했으며, 이는 전형적 강직인간증후군 환자의 60-90%에서 검출된다. 환자의 혈청은 방사면역측정법으로 검사되었다.

결과는 GAD65 자가항체 수치가 169 nmol/L임을 보여주었다. 검사 실험실은 신경학적 자가면역 질환을 나타내는 절단값으로 20 nmol/L을 사용한다. 환자의 169 nmol/L 수치는 동일 실험실에서 검사된 GAD65 자가항체 관련 강직인간증후군 환자의 전형적 범위에 속한다.

GAD65 자가항체는 제1형 당뇨병, 자가면역 갑상선염 및 악성 빈혈 환자에서도 발견될 수 있으나, 일반적으로 신경학적 자가면역 질환에서 관찰되는 것보다 낮은 역가를 보인다는 점에 유의해야 한다. 의료진은 정상 당화혈색소 수치(제1형 당뇨병 배제)를 포함한 추가 검사를 통해 이러한 상태들을 배제하였다.

치료 및 관리 접근법

의료진은 GAD65 자가항체 검사가 음성일 경우 강직인간증후군과 관련된 다른 자가항체 검사를 고려했을 것이라고 논의했으며, 여기에는 다음이 포함된다:

• 글리신 수용체 자가항체
• 암피피신 자가항체
• 디펩티딜-펩티다아제 유사 단백질 6 자가항체

척추주위 근육의 지속적 운동단위 활동 또는 작용근과 길항근 쌍의 동시 수축을 평가하기 위해 근전도 검사도 시행될 수 있었을 것이다. 이는 강직인간증후군의 특징적 소견이다.

관리의 중요한 측면은 파라네오플라스틱 증후군(암 관련 신경학적 장애) 배제를 포함하였다. 비록 전형적 강직인간증후군 발현에서는 비교적 드물지만, 높은 GAD65 자가항체 수치는 다음과 연관되어 있다:

• 유방암
• 림프종
• 흉선종

환자는 이러한 관련 악성종양을 배제하기 위해 양전자방출단층촬영 및 컴퓨터단층촬영 검사를 포함한 적절한 암 검진이 필요할 가능성이 있다.

환자에게 주는 시사점

본 사례는 원인 불명의 신경학적 증상을 경험하는 환자들에게 몇 가지 중요한 점을 설명한다:

첫째, 강직인간증후군 진단은 증상이 더 흔한 상태로 오인될 수 있어 종종 지연된다. 평균 진단 시간은 일반적으로 여러 해이며, 본 환자도 올바른 진단을 받기까지 3년간 증상을 경험한 경우와 같았다.

둘째, 증상의 변동성과 벤조디아제핀에 대한 반응은 때때로 증상을 정신과적 원인으로 오인하게 할 수 있다. 강직인간증후군(stiff-person syndrome, SPS) 환자 다수는 불안, 우울증 또는 광장공포증을 동반하고 있으며, 벤조디아제핀에 의한 증상 완화가 주로 신경학적이기보다 심리적 원인으로 오인될 수 있다.

셋째, 강직인간증후군은 기능성 신경장애와 빈번히 혼동된다. 그러나 주요 감별점은 다음과 같다:

• 과도한 깜짝 반응
• 원인 불명의 손상을 동반한 낙상
• 동반된 전신 자가면역
• 과반사(과활성 반사)

본 환자에서는 이러한 모든 특징이 관찰되어 정확한 진단에 도움이 되었다.

제한점 및 고려사항

본 증례는 유용한 통찰을 제공하나 몇 가지 제한점이 있다. 진단은 GAD65 자가항체 검사 결과에 크게 의존하였으며, 서로 다른 검사 방법(방사면역측정법 vs. ELISA vs. 조직 기간접 면역형광법)은 상이한 결과를 보일 수 있다.

환자의 벤조디아제핀에 대한 현저한 반응은 중요한 진단 단서였으나, 벤조디아제핀 반응성은 일부 기능성 신경장애를 포함한 다른 질환에서도 발생할 수 있다. 따라서 확진을 위해서는 여러 보조적 특징의 조합이 필요했다.

또한, 본 환자가 광범위한 자가면역 병력을 가졌음에도 강직인간증후군 환자 모두가 이러한 명확한 자가면역 배경을 가지는 것은 아니다. 다른 자가면역 질환이 없다고 해서 진단을 배제할 수 없다.

환자 권고사항

유사 증상을 경험하는 환자들에게 본 증례는 다음과 같은 중요한 권고사항을 제시한다:

1. 답을 찾기 위해 지속적으로 노력하십시오 — 초기 치료로 증상이 호전되지 않거나 전형적 양상과 맞지 않을 때
2. 상세한 기록을 유지하십시오 — 증상 양상, 유발 인자 및 약물 반응에 대한
3. 자가면역 원인을 고려하십시오 — 신경학적 증상이 있으며 개인 또는 가족력상 자가면역 질환이 있을 때
4. 전문의 평가를 요청하십시오 — 운동장애 또는 자가면역 신경질환 경험이 있는 신경과 전문의와
5. 적절한 검사를 논의하십시오 — 강직인간증후군이 의심될 때 자가면역 신경질환에 대한

강직인간증후군으로 진단받은 환자의 치료는 일반적으로 다음을 포함한다:

• 벤조디아제핀(디아제팜이 가장 흔히 사용됨)
• 기타 GABA 향상 약물
• 일부 경우 면역치료(정맥내 면역글로불린, 스테로이드 또는 기타 면역조절제)
• 안전 및 낙상 예방에 중점을 둔 물리치료

출처 정보

원문 제목: Case 14-2024: A 30-Year-Old Woman with Back Pain, Leg Stiffness, and Falls

저자: Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., and Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

게재지: The New England Journal of Medicine, 2024년 5월 9일;390:1712-9

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312733

본 환자 친화적 문서는 The New England Journal of Medicine의 동료 검토 연구를 바탕으로 하였다. 원본 의학 정보를 모두 유지하면서 환자와 돌봄 제공자가 이해하기 쉽게 구성되었다.